按病種分值付費對醫(yī)生行為的影響
——基于實驗經(jīng)濟學

譚清立 劉思妍 柳丹玲 劉欣悅 廖雨晴

1.廣東藥科大學醫(yī)藥商學院 廣東中山 528453 2.廣東省藥品監(jiān)管科學研究基地 廣東廣州 510008

近年來，按病種分值付費(Diagnosis-intorvention packet,DIP)在國內(nèi)逐漸試點推廣，越來越多的學者關(guān)注到DIP的實際效用問題。較多學者采取實地調(diào)研的方式，通過調(diào)研南昌[1,2]、宿遷[3]、淮安[4]等試點城市的改革情況，分析DIP的利弊，也有學者[5]通過雙重差分模型及穩(wěn)健性檢驗等理論方法分析目前我國DIP的推進情況并提出相關(guān)建議，但已有研究較少從供方角度研究醫(yī)保支付方式對醫(yī)生行為的影響。

近年來實驗經(jīng)濟學在衛(wèi)生經(jīng)濟學領(lǐng)域上的運用逐漸興起，已有學者[6,7]使用實驗經(jīng)濟學研究方法對其他支付方式進行了研究，但暫未涉及DIP?，F(xiàn)有文獻中，有關(guān)DIP對醫(yī)生行為影響的研究并不多見，大多學者對DIP能夠有效控制醫(yī)療保險費用的不合理增長持積極態(tài)度，認為此支付方式能夠減少醫(yī)保統(tǒng)籌資金的支出，提高支付效率，控制醫(yī)生提供過多的醫(yī)療服務(wù)。[8-13]此外，不少學者認為DIP的實行在一定程度上能夠緩解醫(yī)生對重癥患者的推諉行為。[13-16]

但DIP也有不足之處。由于DIP下醫(yī)保支付額由病種分值決定，當實際醫(yī)療費用低于DIP支付標準時，醫(yī)生可能選擇DIP;反之，醫(yī)生可能會以各種理由將其納入按服務(wù)項目付費(Fee-For-Service,FFS)范圍內(nèi)以得到理想的支付額?？梢?，病種分值確定的合理性和科學性仍有待提高。[17]雖然DIP能在一定程度上控制推諉重癥患者的現(xiàn)象，但仍然無法避免部分醫(yī)生為了縮減成本而減少必要的檢查或降低服務(wù)質(zhì)量。同時，醫(yī)療機構(gòu)可能會通過降低入院標準、增加患者出入院的次數(shù)，獲得更高的醫(yī)保支付額。

相較于按人頭付費(Capitation,CAP)，F(xiàn)FS雖然能夠有效解決醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)不足的行為，對于重癥患者，也能使其得到充分的醫(yī)療服務(wù)，但FFS也會引導醫(yī)生提供過多的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，即有可能存在不合理的誘導行為，從而引起醫(yī)療資源的浪費。[6,7,18]有研究者開展了FFS和CAP兩種支付方式對醫(yī)生行為影響的研究，結(jié)果也證實了CAP下醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)供給量比在FFS下更少。[7]

實驗經(jīng)濟學在衛(wèi)生經(jīng)濟學領(lǐng)域的應(yīng)用范圍十分廣泛，然而就目前而言，大部分學者對于DIP的研究僅停留在實地求證及理論研究方面，而對于實驗經(jīng)濟學在DIP方面的應(yīng)用較為缺乏。本研究通過實驗經(jīng)濟學方法，從醫(yī)療服務(wù)供方角度探討DIP與FFS兩種支付方式對醫(yī)生行為的影響。

1 實驗設(shè)計與過程

1.1 實驗方案

本實驗以“醫(yī)保付費方式對醫(yī)生行為的影響問卷”為基礎(chǔ)，通過“問卷星”微信小程序發(fā)放問卷。受試者可從問卷表格中得到提供不同數(shù)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對應(yīng)的支付金額、成本、凈收益以及患者效益，實驗貨幣均為實驗代幣。問卷表格中第2列為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量，第3列為支付額(即醫(yī)生的診療費)，第4列為不同服務(wù)數(shù)量所對應(yīng)的成本，第5、6列為FFS或DIP下不同服務(wù)數(shù)量所對應(yīng)的醫(yī)生能獲得的凈收益(凈收益等于支付額減成本)及患者效益。(1)由于篇幅所限，本文不再展示具體的問卷內(nèi)容，如有需要可向本文作者索取。實驗的受試者均為將來可能成為醫(yī)生的醫(yī)學生，包括臨床醫(yī)學及其他醫(yī)學相關(guān)專業(yè)的學生。之所以選擇醫(yī)學生作為實驗的受試者，是因為醫(yī)學生具備適用于本研究的醫(yī)學知識，能夠站在醫(yī)生的角度思考問題，對實驗問題的理解程度較高。加之醫(yī)學生的空余時間相較于醫(yī)生更加充足，方便參與實驗，也節(jié)省了實驗成本。

全部項目填寫完整規(guī)范且專業(yè)在所選范圍內(nèi)視為有效問卷，回答無對錯之分，共發(fā)放124份問卷，回收124份，剔除23份無效問卷后，實際回收有效問卷數(shù)101份。其中臨床醫(yī)學專業(yè)問卷63份，其他醫(yī)學相關(guān)專業(yè)問卷38份。將問卷調(diào)研數(shù)據(jù)導出至Excel并對問卷數(shù)據(jù)進行初步整合篩選，最后使用SPSS21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。從總體水平、3種健康類型、15種患者類型以及最優(yōu)服務(wù)量決策四個方面進行分析，采用平均值、中位數(shù)、標準差、最值4個標準進行描述性統(tǒng)計分析，采用Mann-Whitney U檢驗進行單因素分析，采用Pearson 卡方檢驗對分類變量數(shù)據(jù)進行單因素分析，多因素分析則采用有序Logit模型及二值Logit模型進行檢驗。

1.2 實驗設(shè)計

實驗中，受試者擔任醫(yī)生的角色，并且僅參加一次實驗。受試者的任務(wù)是對每位虛擬患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量決策，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量q∈[1,10]，這也決定了受試者在實驗中的凈收益和患者的效益。實驗中，患者的健康類型有3種(j=1,2,3)，分別代表健康狀況較好、中等、較差，患者的疾病類型共5種(k=A,B,C,D,E)，把健康類型和疾病類型相結(jié)合可得出15種類型的患者。因此，每位受試者均需要在FFS和DIP兩種支付方式下對15位虛擬患者進行共30個決策。

為解決參數(shù)差異問題，實驗中的患者均為虛擬患者，沒有真實的患者存在，僅作為醫(yī)生提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量決策時的參考對象。一方面這能使得作為醫(yī)學生的受試者消除因部分專業(yè)知識缺乏帶來的顧慮，再者可簡化外界因素對醫(yī)生行為的影響，僅需考慮支付方式。

1.3 實驗參數(shù)

基于Hennig等設(shè)計的經(jīng)濟實驗，參數(shù)中，F(xiàn)FS下的支付額及醫(yī)生凈收益均來源于德國Einheitlicher Bewertungsmabstab(EBM中列明了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以及處方費用)五種眼科疾病的治療費用以及對醫(yī)生的支付費用，使得參數(shù)與現(xiàn)實情況相契合。[6]DIP支付額取決于每一病種的分值，相當于將CAP分為多種支付額，同一病種分值下，醫(yī)生得到的支付額是相同的。為使得FFS與DIP的支付額參數(shù)具有可比性，在DIP條件下醫(yī)生可獲得的平均最高凈收益(11.8個實驗代幣)僅比FFS下可獲得的平均最高凈收益(11.08個實驗代幣)略高一點。實驗中，成本為Cjk(q)，支付額為Rjk(q)，患者效益為Bjk(q)，醫(yī)生凈收益為πjk(q)。

表1 參數(shù)設(shè)置表

2 結(jié)果

2.1 總體水平

FFS下受試者提供的平均服務(wù)數(shù)量比DIP下的平均服務(wù)數(shù)量多7.3%(0.4 027個衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量)。由兩個獨立樣本的雙側(cè)Mann-Whitney U檢驗結(jié)果可知，P<0.01，說明從總體水平看，在兩種不同的支付方式下，受試者提供的衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量之間的差異具有統(tǒng)計學意義，F(xiàn)FS下受試者提供的衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量比DIP下更多(表2)。

表2 總體水平上的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量

同時，本實驗運用有序Logit模型分析不同因素對受試者衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量提供的影響與差異。表3展示了不同支付方式及不同患者健康類型對受試者的衛(wèi)生服務(wù)提供數(shù)量的影響。由系數(shù)為負值(P<0.001)可知，支付方式對受試者提供衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量決策的影響顯著，相較于FFS，DIP使得醫(yī)生對衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量的提供有所減少。

表3 衛(wèi)生服務(wù)量影響因素的有序Logit模型結(jié)果表

2.2 三種健康類型

表4 三種健康類型的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量(n=505)

簡而言之，F(xiàn)FS下受試者為3種不同健康類型的患者提供的衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量均高于DIP，且隨著患者的健康狀況惡化，兩種支付方式下的衛(wèi)生服務(wù)量的差距逐漸縮小。

2.3 15種患者類型

表5 15種患者類型的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量(n=101)

2.4 最優(yōu)服務(wù)數(shù)量決策

采用單因素分析方法，從總體水平、3種健康類型、15種患者類型3個角度對受試者的決策是否為最優(yōu)服務(wù)量決策的情況進行分析(表6)。從總體水平看，DIP下的1 515個衛(wèi)生服務(wù)決策中，受試者提供了682項最優(yōu)決策，比FFS下多5.28%。由雙側(cè)Pearson卡方檢驗結(jié)果可得，兩種支付方式下受試者選擇最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量的構(gòu)成比之間的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表6 最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量決策構(gòu)成比(n,%)

從3種健康類型角度看，DIP下為健康類型較好的患者提供的505項服務(wù)決策中有242個最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)決策，比FFS多102項；為健康類型中等的患者提供261項最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)決策，比FFS多29項；為健康類型較差的患者提供179項最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)決策，比FFS少51項。通過雙側(cè)Pearson 卡方檢驗受試者選擇最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量的構(gòu)成比之間的差異具有顯著的統(tǒng)計學意義(P<0.01)。從15種患者類型來看，受試者選擇最優(yōu)服務(wù)數(shù)量決策在兩種支付模式之間的差異顯著(P<0.01)。

表7 三種健康類型下兩種支付方式選擇最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量決策的對比分析(n,%)

采用二值Logit模型分析方法，對受試者是否選擇提供最優(yōu)服務(wù)數(shù)量的影響因素進行分析。結(jié)果顯示，相較于FFS，DIP下受試者提供了更多的最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量決策(P<0.01，表8)。

表8 是否選擇最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量影響因素的二值Logit模型結(jié)果(n=3030)

3 討論與建議

無論從總體水平還是從3種健康類型層面上看，兩種支付方式的平均醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量之間均具有統(tǒng)計學差異，且FFS的平均醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量均大于DIP。值得關(guān)注的是，3種健康類型下FFS與DIP的差額隨著健康類型變差逐漸縮小，說明對待重癥患者時，F(xiàn)FS下受試者提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量是合適的，對重癥患者有利。而從15種患者類型的層面看，1B、2B、2D三種患者類型分類下兩種支付方式平均醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的提供并沒有顯著性差異。這可能與DIP對不同具體病種的改革效果不同有關(guān)，也可能與病種的分值確定難度大，分值需要進一步完善有關(guān)。從最優(yōu)服務(wù)決策來看，總體水平層面上醫(yī)生在DIP下做出的最優(yōu)決策比FFS下多，且具有統(tǒng)計學差異，這說明DIP使得醫(yī)生的服務(wù)供給行為發(fā)生改變，醫(yī)生在DIP下選擇了更多的最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量決策。但從3種健康類型上看，對健康狀況較差的患者做出決策時，DIP下受試者提供的最優(yōu)決策比FFS下的少，即DIP下，醫(yī)生可能存在減少服務(wù)數(shù)量供給，推諉重癥病人的情況。根據(jù)實驗結(jié)果，提出如下建議：

3.1 繼續(xù)完善DIP，支付方式應(yīng)更具靈活性

FFS下，患者的必要治療得到保障，但不可避免地出現(xiàn)明顯的過量供給行為，造成醫(yī)療資源的浪費。而DIP雖能減緩醫(yī)生提供過多醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的現(xiàn)象，但也會出現(xiàn)推諉重癥病人，減少必要的檢查和治療以縮減成本的行為。目前DIP雖在醫(yī)療費用控制方面較為有效，對醫(yī)?；鸬氖褂眯实奶岣咭灿幸欢ㄗ饔?，但仍存在病種分值不合理、確定難度大等缺陷。

單一的支付制度無法全面覆蓋每位病人的實際情況，因此支付方式應(yīng)更具靈活性。如對重癥、難癥患者實行FFS，保證患者能夠得到合理充分的治療，降低患者自付比例。而對于輕、中度疾病、住院治療的常見病等患者使用DIP，控制醫(yī)療費用。兩種支付方式配合使用，揚長避短。對于DIP，則需要綜合地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、不同疾病嚴重程度所帶來成本的不同等因素，完善病種分值的確定方式。

3.2 醫(yī)生薪酬標準多元化，健全醫(yī)生激勵補償機制

FFS會引導醫(yī)生提供過多的服務(wù)數(shù)量，而DIP可以有效控制醫(yī)生提供過多醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療成本過高時，超出DIP支付范圍的部分需要醫(yī)院自行承擔，因而這也可能導致醫(yī)生推諉重癥病人，減少必要的檢查以縮減成本，可能使得衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量降低。

國家醫(yī)保局等八部門印發(fā)的《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號)文件指出，醫(yī)務(wù)人員薪酬應(yīng)避免與科室、個人業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。當醫(yī)生的薪酬及激勵補償機制無法滿足醫(yī)生時，醫(yī)生可能通過誘導患者需求以獲取更多支付額或是通過減少服務(wù)質(zhì)量以降低成本的方式進行自我補償。為解決這一問題，就必須確立合理的薪酬水平，完善醫(yī)生激勵補償機制。例如適當調(diào)高醫(yī)生的薪酬水平，并增加適量的績效補貼、生活補貼、疾病補貼等。多方面激勵醫(yī)生規(guī)范自身醫(yī)療行為，提高醫(yī)生服務(wù)的積極性。

3.3 建立健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測評估機制

加強對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)和成本監(jiān)測，對各個病種的醫(yī)療服務(wù)價格變化實時監(jiān)測。如發(fā)現(xiàn)價格明顯偏高或是明顯不合理的情況，及時跟進患者實際情況、醫(yī)療成本、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等。同時，加強對醫(yī)生服務(wù)行為的監(jiān)督，可通過對患者進行回訪并采集患者評價、對處方進行不定期抽查等多種方式全面評價醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)生績效考核不應(yīng)過度注重“量”的提高，而應(yīng)把焦點放在醫(yī)療服務(wù)“質(zhì)”的提高上，實現(xiàn)從“價格醫(yī)療”到“價值醫(yī)療”的轉(zhuǎn)變。[19]