政策反饋理論視域：中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策鐘擺式變遷及其邏輯

翟文康 張圣捷

中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872

1 問(wèn)題提出與文獻(xiàn)綜述

醫(yī)療衛(wèi)生政策可以理解為：為滿(mǎn)足社會(huì)成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求，由政府提供的旨在預(yù)防、控制、治療疾病，以維護(hù)和增強(qiáng)社會(huì)成員健康水平的一種社會(huì)政策。政府是醫(yī)療衛(wèi)生政策制定和實(shí)施的主體。醫(yī)療衛(wèi)生政策有助于確保醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性。[1]醫(yī)療衛(wèi)生政策關(guān)乎全社會(huì)的健康保障，直接關(guān)系到居民健康福祉。

已有研究成果對(duì)新中國(guó)成立以來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生政策變遷進(jìn)行過(guò)多視角研究，成果豐富，主要包含如下幾類(lèi)：

第一，理念共識(shí)視角。醫(yī)療衛(wèi)生政策變遷由價(jià)值共識(shí)與政府現(xiàn)狀偏好驅(qū)動(dòng)[2]，價(jià)值共識(shí)水平的變化可以產(chǎn)生政策變遷的內(nèi)在動(dòng)力，而政府現(xiàn)狀偏好直接制約政策價(jià)值取向和政策工具類(lèi)型的變動(dòng)。[3]變遷的邏輯體現(xiàn)為著力平衡政策的正當(dāng)性與有效性之間的張力。[4]

第二，行動(dòng)者視角。研究者用倡議聯(lián)盟理論分析發(fā)現(xiàn)，行動(dòng)者聯(lián)盟博弈引起醫(yī)療衛(wèi)生政策變遷，形成了兩種價(jià)值信念為導(dǎo)向的政策聯(lián)盟[5]，具備不同信仰的倡議聯(lián)盟是推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生政策變革與回歸的關(guān)鍵[6]。以政策網(wǎng)絡(luò)理論分析醫(yī)療衛(wèi)生政策變遷的研究結(jié)果主要呈現(xiàn)了政策參與者的互動(dòng)影響。中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策的決策過(guò)程體現(xiàn)了集體互動(dòng)機(jī)制。[7-8]

第四，關(guān)鍵或焦點(diǎn)事件視角。以“新中國(guó)成立”“改革開(kāi)放”“社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)”“SARS”“新醫(yī)改”等關(guān)鍵事件為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行政策變遷分析成果豐富。例如“SARS”疫情爆發(fā)，讓人民更加關(guān)注公共衛(wèi)生體系建立，公共衛(wèi)生議題被置于醫(yī)療衛(wèi)生政策議程的中心位置。[11]

總之，影響我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策制定與變遷的因素主要有政治、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、利益相關(guān)者的博弈、公眾參與等。[12]在已有的研究成果中很少有學(xué)者從醫(yī)療衛(wèi)生政策本體角度出發(fā)探討政策變遷問(wèn)題，忽視了政策變遷的反饋效應(yīng)，因此，本文根據(jù)政策反饋理論，從醫(yī)療衛(wèi)生政策本體切入，探究醫(yī)療衛(wèi)生政策反饋效應(yīng)以透視醫(yī)療衛(wèi)生政策變遷內(nèi)在邏輯。

2 政策反饋的理論框架

政策反饋是指以前制定的政策對(duì)未來(lái)政治行為和政策選擇的影響[13-14]，“社會(huì)政策一旦制定，就會(huì)改變國(guó)家的組織結(jié)構(gòu)，并影響利益相關(guān)者的目標(biāo)和聯(lián)盟”[15]，也就是說(shuō)，政策出臺(tái)后會(huì)改變相關(guān)的政治格局從而在一定程度上影響未來(lái)政策制定者的決策過(guò)程。正如皮爾森解釋的那樣，“結(jié)果變成了原因”[14]，傳統(tǒng)視角的研究是將政策作為一個(gè)行動(dòng)者與制度互動(dòng)的結(jié)果，但是一項(xiàng)政策也能作為未來(lái)政策制定的背景或原因，這為我們研究醫(yī)療衛(wèi)生政策變遷提供了新視角。從這個(gè)角度來(lái)看，政策不僅僅是政治的產(chǎn)物，它亦是一種政治力量，可以重新配置權(quán)力，重新定位行動(dòng)者的政治關(guān)系，并且重塑行動(dòng)者的身份、認(rèn)識(shí)、利益和偏好。[16]

政策反饋的效應(yīng)理論主要為我們提供了四個(gè)方面的觀察角度：第一，資源效應(yīng)，即公共政策通過(guò)向特定對(duì)象分配資源而產(chǎn)生的反饋影響，一方面會(huì)影響公眾參政能力的提升或保護(hù)性行為的激發(fā)；另一方面，公共政策可以通過(guò)資源的權(quán)威性分配影響政策制定者與執(zhí)行者的認(rèn)知與行為，如資源供給不足或不公誘發(fā)問(wèn)題可能打開(kāi)政策之窗導(dǎo)致政策變遷、資源供給充足也可能促使執(zhí)行者捍衛(wèi)該政策。[16-17]第二，解釋效應(yīng)，是指公共政策塑造行動(dòng)者規(guī)范、價(jià)值觀和態(tài)度的能力。公共政策主要通過(guò)其語(yǔ)言符號(hào)、內(nèi)容設(shè)計(jì)和執(zhí)行過(guò)程三個(gè)方面?zhèn)鬟_(dá)信息，這些信息會(huì)塑造行動(dòng)者的認(rèn)知，從而影響行動(dòng)者后續(xù)的政治態(tài)度和行為。[18]例如政策設(shè)計(jì)賦予目標(biāo)群體的政治地位[19]、公民身份或成員資格[20]，進(jìn)而影響它們的態(tài)度與價(jià)值傾向；過(guò)去的政策理念和內(nèi)容塑造未來(lái)政策制定者的價(jià)值傾向、方案選擇[21]，還會(huì)塑造具有共識(shí)的政策聯(lián)盟[22]，本文主要關(guān)注過(guò)去政策對(duì)政策制定者的價(jià)值傾向與方案選擇的影響。第三，演化效應(yīng)。按政策演化的向度劃分，一項(xiàng)政策產(chǎn)生的反饋可分正反饋和負(fù)反饋，前者不斷強(qiáng)化該政策的路徑依賴(lài)，而后者不斷削弱該政策的支持基礎(chǔ)。由此，政策反饋存在鎖定效應(yīng)(也稱(chēng)自我強(qiáng)化效應(yīng))和自我削弱效應(yīng)兩種機(jī)制。[23]第四，學(xué)習(xí)效應(yīng)是指決策者汲取已頒布政策的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)并將其應(yīng)用于本轄區(qū)政策制定的方式。學(xué)習(xí)效應(yīng)作為一種主觀認(rèn)知的方式，主要聚焦處于政策制定過(guò)程中的政治精英，并特別強(qiáng)調(diào)利用決策和組織理論來(lái)應(yīng)對(duì)有限理性和不確定性問(wèn)題。[14]

3 中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策的鐘擺式變遷

已有相關(guān)研究成果大致將新中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策變遷劃分為三或四個(gè)階段，[3,4,6,10]本文從新中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策的反饋效應(yīng)角度研究政策變遷過(guò)程，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生政策變遷的前一階段會(huì)對(duì)后一階段產(chǎn)生影響，使得后一階段不會(huì)發(fā)生劇烈式變化，而是存在回歸效應(yīng)。例如最初是公平導(dǎo)向、政府負(fù)責(zé)、發(fā)展福利事業(yè)，其次為向市場(chǎng)化轉(zhuǎn)型、借助市場(chǎng)力量、效率導(dǎo)向，再次走向政府責(zé)任的強(qiáng)化、公平優(yōu)先兼顧效率的整合路徑。政策反饋理論所提供的視角使我們觀察到新中國(guó)成立以來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生政策變遷呈現(xiàn)鐘擺式動(dòng)態(tài)特征，即在公益性導(dǎo)向和效率導(dǎo)向兩端來(lái)回?cái)[動(dòng)，通過(guò)對(duì)這一特征的認(rèn)識(shí)有助于人們深化醫(yī)療衛(wèi)生政策變遷歷程并完善新政策制定。

新中國(guó)成立以來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生政策的演變大體經(jīng)歷三個(gè)階段：(1)1949年10月—1978年：醫(yī)療衛(wèi)生政策福利化導(dǎo)向。新中國(guó)成立后，政府是社會(huì)各個(gè)領(lǐng)域建設(shè)的主導(dǎo)者和服務(wù)提供者，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一項(xiàng)政府為主要供給者的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，中央政府推動(dòng)下構(gòu)建了集勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療與合作醫(yī)療為主體的福利型醫(yī)療衛(wèi)生政策體系，具有全覆蓋、普惠性、服務(wù)型的特點(diǎn)。(2)1979—2006年：醫(yī)療衛(wèi)生政策在經(jīng)濟(jì)體制改革進(jìn)程中呈市場(chǎng)化導(dǎo)向。1979年全國(guó)醫(yī)院虧損額達(dá)5.8億元，1984年虧損達(dá)到了9.5億，衛(wèi)生部門(mén)提供的服務(wù)越多，虧損越嚴(yán)重。[24]為提升醫(yī)療系統(tǒng)的效率和效益，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)從實(shí)際出發(fā)，開(kāi)展經(jīng)濟(jì)管理和經(jīng)濟(jì)核算，調(diào)整所有制結(jié)構(gòu)，實(shí)行各種形式的經(jīng)濟(jì)責(zé)任制等。[25]一系列鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化的政策和措施促使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)呈市場(chǎng)化導(dǎo)向。(3)2007—2019年：醫(yī)療衛(wèi)生政策民生化導(dǎo)向。2006年9月，國(guó)務(wù)院醫(yī)療改革部際協(xié)調(diào)小組(簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)改協(xié)調(diào)小組)由11個(gè)相關(guān)部委組成，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生改革。這一改革逆轉(zhuǎn)了醫(yī)療衛(wèi)生政策市場(chǎng)化改革導(dǎo)向，轉(zhuǎn)型為民生化導(dǎo)向，以提高人民健康水平為目標(biāo)，更加注重醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性?xún)r(jià)值，同時(shí)也兼顧效率?？梢哉f(shuō)，這一時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生政策開(kāi)拓了公益性和效率導(dǎo)向的整合路徑，以人民為中心，提高具有公益性的醫(yī)療服務(wù)，以效率為指導(dǎo)，提升醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)行和管理水平，公眾醫(yī)療衛(wèi)生保障水平得以提高。

綜上而言，新中國(guó)成立70多年以來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生政策三個(gè)階段的演變呈現(xiàn)出鐘擺式變遷的特征(圖1)，政策變遷過(guò)程在公益與效率導(dǎo)向兩端發(fā)生了三次擺動(dòng)。新中國(guó)成立后，政府逐步建立了覆蓋全國(guó)的普惠性醫(yī)療體系。福利性衛(wèi)生政策體系的目標(biāo)主要是保障國(guó)民健康，減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，使用政府主導(dǎo)的行政型政策工具，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為純公共產(chǎn)品來(lái)提供，政府負(fù)責(zé)生產(chǎn)和分配。改革開(kāi)放后，醫(yī)療衛(wèi)生政策從福利性政策體系轉(zhuǎn)向了市場(chǎng)化導(dǎo)向的政策體系，政府借助市場(chǎng)力量來(lái)為民眾提供醫(yī)療服務(wù)，提高效率和管理水平，體現(xiàn)了效率優(yōu)先理念，醫(yī)療衛(wèi)生政策從公益導(dǎo)向擺向效率導(dǎo)向。21世紀(jì)之后，特別是新醫(yī)改以來(lái)，市場(chǎng)化導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生政策體系開(kāi)始轉(zhuǎn)向公益導(dǎo)向，同時(shí)又兼顧效率原則，是以公平為主、效率為輔的政策體系設(shè)計(jì)。醫(yī)療衛(wèi)生政策以民生化和健康化為主導(dǎo)價(jià)值理念，集中解決民眾看病難、看病貴的問(wèn)題，通過(guò)建立全覆蓋的醫(yī)療體系，提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，多種政策工具聯(lián)合使用，形成了政府主導(dǎo)的多元共治的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式?？傊?，新中國(guó)成立70年來(lái)，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策理念、制度設(shè)計(jì)與工具的系統(tǒng)性變遷受社會(huì)變遷的深刻影響呈現(xiàn)出鐘擺運(yùn)動(dòng)的特征。

圖1 中國(guó)衛(wèi)生政策的鐘擺式變遷

4 中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策鐘擺式變遷的內(nèi)在邏輯

4.1 醫(yī)療衛(wèi)生政策的資源效應(yīng)

資源供給方式轉(zhuǎn)型會(huì)觸發(fā)政策變遷。福利性衛(wèi)生政策的資源需求大，與新中國(guó)成立之初經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱相矛盾，使得醫(yī)療資源供給不足與醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)效率低，政府包辦的資源供給方式難以滿(mǎn)足普惠性的醫(yī)療服務(wù)。隨著人們醫(yī)療衛(wèi)生需求的增長(zhǎng)難以為繼，逐步轉(zhuǎn)型為市場(chǎng)化導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生政策，用市場(chǎng)供給資源的方式來(lái)彌補(bǔ)全能政府無(wú)法滿(mǎn)足的需求。

扎實(shí)的英語(yǔ)語(yǔ)言功底是聽(tīng)力理解有效性，準(zhǔn)確性的保障。學(xué)生對(duì)語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)現(xiàn)象，詞匯辯義，語(yǔ)法知識(shí)，聽(tīng)力信號(hào)詞關(guān)鍵句的反應(yīng)速度，直接影響英語(yǔ)聽(tīng)力的理解程度。

第一，醫(yī)療資源由政府包辦的供給方式滋生效率低下等問(wèn)題引起決策者關(guān)注，觸發(fā)政策變遷之窗。新中國(guó)成立后，我國(guó)逐步建立了具有全覆蓋、普惠性、服務(wù)型的政策體系，醫(yī)療費(fèi)用主要由國(guó)家擔(dān)負(fù)，相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)的自主性較差，資源主要依賴(lài)政府，會(huì)進(jìn)一步造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和配置不均，而且醫(yī)療資源的公共供給會(huì)導(dǎo)致機(jī)會(huì)主義行為，激勵(lì)效應(yīng)無(wú)法發(fā)揮，醫(yī)療體系運(yùn)作效率低下、缺乏創(chuàng)新動(dòng)力。在我國(guó)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較為薄弱、財(cái)力有限的基本國(guó)情背景下，福利性醫(yī)療衛(wèi)生政策缺少應(yīng)有的財(cái)力支撐，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)呈現(xiàn)出醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用緊缺、硬件設(shè)施落后、醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的管理和專(zhuān)業(yè)力量不足、醫(yī)院機(jī)構(gòu)工作服務(wù)能力和工作效率低下等問(wèn)題。為解決此類(lèi)問(wèn)題，市場(chǎng)化導(dǎo)向的改革方案逐步進(jìn)入決策議程。1985年國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》提出：“當(dāng)前衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展緩慢，與我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)和人民群眾的醫(yī)療需要不相適應(yīng)。是因?yàn)樾l(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)和投資嚴(yán)重不足，吃大鍋飯的問(wèn)題也比較嚴(yán)重，沒(méi)有把各方面辦醫(yī)的積極性調(diào)動(dòng)起來(lái)，”并提出擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自主權(quán)、支持個(gè)體開(kāi)業(yè)行醫(yī)、改革收費(fèi)制度。[26]市場(chǎng)化導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生政策，改變了醫(yī)療資源供給方式，解決醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的資源供給不足和配置低效的問(wèn)題?？梢哉f(shuō)，原有福利性衛(wèi)生政策的資源供給方式隨著歷史發(fā)展帶來(lái)一定的效率等問(wèn)題，并促使決策者選擇市場(chǎng)化導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生政策來(lái)解決問(wèn)題。

第二，醫(yī)療資源配置不公帶來(lái)看病難、看病貴等問(wèn)題，激發(fā)了民眾的保護(hù)性行為，民眾希望自身能夠公平享有醫(yī)療資源?？床‰y、看病貴是社會(huì)普遍關(guān)注的問(wèn)題[27]，市場(chǎng)化導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生政策使得醫(yī)療資源在患者與醫(yī)院、農(nóng)村與城市、西部與東部呈現(xiàn)配置不均的情況，市場(chǎng)配置資源的方式受到利益驅(qū)動(dòng)，公益性削弱，難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的惠民性，因此，為彌補(bǔ)市場(chǎng)配置資源方式的不足，醫(yī)療衛(wèi)生政策民生化轉(zhuǎn)型更強(qiáng)調(diào)以人民為中心的特點(diǎn)。

由于市場(chǎng)力量的驅(qū)動(dòng)，公立醫(yī)院的公益性不斷弱化，醫(yī)院開(kāi)始以追求經(jīng)濟(jì)利益為主要目標(biāo)，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)服務(wù)提供市場(chǎng)化趨向，大眾看病難、看病貴的問(wèn)題更加突出。2009年4月，國(guó)務(wù)院公布《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，新一輪醫(yī)改方案正式出臺(tái)。新醫(yī)改政策資源公益性和公平性導(dǎo)向明確，醫(yī)療救助覆蓋困難家庭、學(xué)生、農(nóng)民三年內(nèi)享醫(yī)保、部分醫(yī)療服務(wù)政府買(mǎi)單、讓老百姓用上低價(jià)藥、疾控工作向婦幼和慢性病患者傾斜、全科醫(yī)生就職基層醫(yī)院、醫(yī)院分級(jí)收費(fèi)、以技養(yǎng)醫(yī)、取消藥品加成等舉措成為醫(yī)改亮點(diǎn)。更加注重人民健康導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生政策體系將資源供給傾向于弱勢(shì)群體、基層、落后地區(qū)，同時(shí)在部分領(lǐng)域加大政府的資源供給，以解決發(fā)展不均衡、看病貴的問(wèn)題。2017年黨的十九大報(bào)告提出全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。新農(nóng)合醫(yī)保制度退出歷史舞臺(tái)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合后，城市、農(nóng)村參保人員共享同一醫(yī)保制度。

4.2 醫(yī)療衛(wèi)生政策的解釋效應(yīng)

政策反饋的解釋效應(yīng)是指過(guò)去的政策對(duì)新政策制定者、公眾和利益集團(tuán)的認(rèn)知塑造，以及對(duì)將來(lái)政策制定的影響。醫(yī)療衛(wèi)生政策的決策者認(rèn)知受到已有上位政策的影響，其價(jià)值理念的形成會(huì)影響醫(yī)療衛(wèi)生政策的內(nèi)容。1950—1952年，第一、二屆全國(guó)衛(wèi)生會(huì)議確定了醫(yī)療衛(wèi)生工作“面向工農(nóng)兵”“預(yù)防為主”“團(tuán)結(jié)中西醫(yī)”“衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合”四大方針。這促使醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政策體現(xiàn)為全民服務(wù)，在這種觀念促使下，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的政策設(shè)計(jì)者秉持公益理念，選擇公費(fèi)、勞保與合作醫(yī)療保險(xiǎn)政策方案作為實(shí)現(xiàn)公平、公益醫(yī)療服務(wù)的政策選擇，醫(yī)療衛(wèi)生政策體現(xiàn)出福利性。改革開(kāi)放后，黨的十二屆三中全會(huì)《關(guān)于經(jīng)濟(jì)體制改革的決定》精神引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域決策者的思想變革，1993年11月，黨的十四屆三中全會(huì)提出建立多層次的社會(huì)保障體系，城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)金由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合，在此種改革理念塑造下，決策者更加關(guān)心醫(yī)療系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)效益與資源優(yōu)化，效率優(yōu)先導(dǎo)向成為政策制定者設(shè)計(jì)政策的理念，促使他們選擇市場(chǎng)化和社會(huì)化的政策方案，如醫(yī)院的企業(yè)化管理、個(gè)體行醫(yī)自負(fù)盈虧、服務(wù)外包、社會(huì)醫(yī)保等。進(jìn)入21世紀(jì)，2007年黨的十七大，確立堅(jiān)持以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，直接影響了醫(yī)療衛(wèi)生政策制定者政策制定理念與價(jià)值導(dǎo)向，建立中國(guó)特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制方向得以確立，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成為醫(yī)療衛(wèi)生政策具體目標(biāo)，醫(yī)療衛(wèi)生政策變革逐步走向堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)導(dǎo)向，不斷強(qiáng)化政府責(zé)任和投入。例如，2009年作為新醫(yī)改標(biāo)志的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確提出：“堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一，強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性?！盵28]公益性屬性是沿襲的本質(zhì)，這既是路徑，也是價(jià)值和政治態(tài)度，這體現(xiàn)了社會(huì)主義價(jià)值體系下的執(zhí)政理念，在這種理念塑造下，政策設(shè)計(jì)者的價(jià)值傾向和方案選擇都會(huì)將公益與公平考慮進(jìn)政策目標(biāo)、內(nèi)容與工具中，公益性理念又回到了決策者的議程中，同時(shí)這也解釋了我國(guó)衛(wèi)生政策鐘擺式變遷來(lái)回?cái)[動(dòng)的特點(diǎn)。

4.3 醫(yī)療衛(wèi)生政策的演化效應(yīng)

中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策鐘擺式變遷的演化效應(yīng)分為兩個(gè)方面，一是政策演進(jìn)中的自我削弱效應(yīng)，二是政策發(fā)展中的自我強(qiáng)化效應(yīng)。前者是福利性政策在演進(jìn)過(guò)程中不斷產(chǎn)生問(wèn)題，阻礙醫(yī)療衛(wèi)生政策繼續(xù)自我強(qiáng)化的福利走向；后者是醫(yī)療衛(wèi)生政策的路徑依賴(lài)貫穿始終，一直驅(qū)動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生政策以公益性為核心，使其能夠逆轉(zhuǎn)市場(chǎng)化改革趨向，轉(zhuǎn)而走向民生健康保障導(dǎo)向的政策。

任何政策在其演化中都具有自我削弱作用，主要體現(xiàn)為過(guò)去的政策經(jīng)過(guò)歷史發(fā)展會(huì)帶來(lái)一些政策自身難以破解的難題。福利性醫(yī)療衛(wèi)生政策全覆蓋、普惠性的特點(diǎn)與政府財(cái)政供給能力存在張力，加之管理機(jī)制中缺少相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)考量和服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)，政策落實(shí)過(guò)程中出現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量不高、效率低下的問(wèn)題，而福利性政策自身難以解決這些問(wèn)題，導(dǎo)致政策演化中政策自身阻礙其路徑依賴(lài)，需要通過(guò)其他路徑的選擇來(lái)破解過(guò)去政策帶來(lái)的問(wèn)題。因此，改革開(kāi)放后，為破解上述難題，福利性政策在逐漸削弱自身的福利特性，吸納市場(chǎng)資源，通過(guò)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)手段來(lái)解決財(cái)力支持、服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)作效率問(wèn)題，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不再具有純福利屬性，政策開(kāi)始走向市場(chǎng)化導(dǎo)向。

同時(shí)，政策演化還具有路徑依賴(lài)的自我強(qiáng)化效應(yīng)，主要體現(xiàn)為政策一旦設(shè)立，就會(huì)沿著最初的路徑慢慢發(fā)展和積累，不會(huì)輕易改變。在醫(yī)療衛(wèi)生政策領(lǐng)域，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性本質(zhì)屬性一直沒(méi)有改變，即使在改革開(kāi)放后的市場(chǎng)化改革中，公益性依舊沒(méi)有被完全拋棄，因此，公益性屬性是衛(wèi)生政策從新中國(guó)成立以來(lái)至今一直保持的本質(zhì)特點(diǎn)，是其福利性實(shí)現(xiàn)路徑依賴(lài)的體現(xiàn)。醫(yī)療衛(wèi)生政策市場(chǎng)化導(dǎo)向改革并未使醫(yī)療衛(wèi)生政策市場(chǎng)化得到持續(xù)強(qiáng)化并走向全面市場(chǎng)化，而是在21世紀(jì)之后政策改革中得到逆轉(zhuǎn)，回歸到體現(xiàn)民生與人民健康的公益性政策路徑。

4.4 醫(yī)療衛(wèi)生政策的學(xué)習(xí)效應(yīng)

學(xué)習(xí)效應(yīng)是汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，是以時(shí)間為維度的縱向不同政策階段之間的學(xué)習(xí)與類(lèi)比，而向外部及國(guó)內(nèi)不同地區(qū)之間的學(xué)習(xí)是以地理為維度的橫向不同發(fā)展階段之間的借鑒與擴(kuò)散。

在縱向?qū)W習(xí)視角下，中國(guó)衛(wèi)生政策鐘擺式變遷中的第一階段呈現(xiàn)福利化、公益性導(dǎo)向。新中國(guó)成立后，黨和政府提出了“預(yù)防為主”的衛(wèi)生工作方針，大力開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。2020年國(guó)務(wù)院發(fā)文重提愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，肯定愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)是黨把群眾路線應(yīng)用于衛(wèi)生防病工作的成功實(shí)踐，需進(jìn)一步繼承和發(fā)揚(yáng)。歷史證明，愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)充分發(fā)揮了制度優(yōu)勢(shì)、組織優(yōu)勢(shì)、文化優(yōu)勢(shì)和群眾優(yōu)勢(shì)。不僅如此，第一階段群眾對(duì)醫(yī)療滿(mǎn)意度高，原因之一是看病買(mǎi)藥花費(fèi)較低。當(dāng)前面臨醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)時(shí)，政府通過(guò)建立多元化、多層次全民醫(yī)保體系以及取消藥品加成，醫(yī)保支付方式改革等力圖控制個(gè)人衛(wèi)生支出占比：2000—2005年，個(gè)人衛(wèi)生支出占比高于50%，2006年這一數(shù)據(jù)開(kāi)始明顯下降，2020年已下降至27.7%。第二階段的市場(chǎng)化運(yùn)作為醫(yī)院積累了豐富的管理和經(jīng)濟(jì)核算經(jīng)驗(yàn)，為第三階段促進(jìn)效率提升提供了有章可循的路徑。由此可見(jiàn)，第一階段和第二階段共同為第三階段醫(yī)療回歸公益性、形成“醫(yī)防融合”的整合型衛(wèi)生體系提供了學(xué)習(xí)模板。

在橫向?qū)W習(xí)視角下，我國(guó)不斷從發(fā)達(dá)國(guó)家吸取經(jīng)驗(yàn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短。例如借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，推行醫(yī)保支付方式改革，從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變。目前我國(guó)正在逐步推行階段，有必要借鑒其他典型國(guó)家在實(shí)施過(guò)程中得到的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和研究成果，如在頂層設(shè)計(jì)與管理、疾病分組器、臨床診療標(biāo)準(zhǔn)等方面，更好實(shí)現(xiàn)其作為標(biāo)準(zhǔn)化管理工具的功能。國(guó)內(nèi)不同地區(qū)在落實(shí)政策中同樣存在著顯著的學(xué)習(xí)效應(yīng)。例如建設(shè)緊密型醫(yī)共體政策在全國(guó)推廣過(guò)程中，經(jīng)歷了由醞釀到小范圍探索，再到多個(gè)地區(qū)同步試點(diǎn)，建立起《緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系》，通過(guò)指標(biāo)體系引導(dǎo)建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、分工協(xié)作的新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。由此可見(jiàn)，在衛(wèi)生政策擴(kuò)散中，普遍存在學(xué)習(xí)效應(yīng)，學(xué)習(xí)效應(yīng)助推了政策由點(diǎn)到面的過(guò)程。

5 結(jié)論與啟示

5.1 醫(yī)療衛(wèi)生政策趨向于公共價(jià)值引領(lǐng)的鐘擺式變遷

新中國(guó)成立70多年來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生政策演變呈鐘擺式變遷的特征，在公益導(dǎo)向與效率導(dǎo)向兩端發(fā)生了三次擺動(dòng)。最初從公益導(dǎo)向的福利性醫(yī)療衛(wèi)生政策擺向效率導(dǎo)向的市場(chǎng)化衛(wèi)生政策，后來(lái)擺向公益為主兼顧效率導(dǎo)向的民生化醫(yī)療衛(wèi)生政策。近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策鐘擺式變遷在逐步減小擺幅，趨于穩(wěn)定，并以民生化、福利化為中心。我國(guó)死亡疾病譜已實(shí)現(xiàn)巨大轉(zhuǎn)變，由傳染性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑莻魅拘约膊?，?lái)自社會(huì)經(jīng)濟(jì)、個(gè)人生活方式、心理因素的影響變得越來(lái)越重要。但預(yù)防保健體系與醫(yī)療、醫(yī)保體系之間不平衡、不協(xié)調(diào)、不匹配的問(wèn)題尤為突出。這些問(wèn)題的解決需要深化推進(jìn)醫(yī)改，促進(jìn)公衛(wèi)、醫(yī)療、醫(yī)保體系間的融合協(xié)同，使醫(yī)療衛(wèi)生體系從以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。以健康為中心的醫(yī)療體系更體現(xiàn)公共價(jià)值，公共價(jià)值融合了純公益性理念和效率觀念，能夠引領(lǐng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展，需要一以貫之。

5.2 政策反饋理論為認(rèn)識(shí)醫(yī)療衛(wèi)生政策變遷提供新視角

醫(yī)療衛(wèi)生政策制定及其變遷既受內(nèi)外因素互動(dòng)影響、也受政策本身和時(shí)間因素的塑造。既有的政策過(guò)程理論，如多源流框架、倡導(dǎo)聯(lián)盟框架、間斷均衡理論將理論關(guān)注點(diǎn)聚焦在影響政策變遷的內(nèi)外因素互動(dòng)上，如制度結(jié)構(gòu)、行動(dòng)者、觀念與焦點(diǎn)事件等的互動(dòng)導(dǎo)致不同的政策制定結(jié)果或變遷。但既有理論沒(méi)有關(guān)注到政策本身在歷史進(jìn)程中的反饋效應(yīng)，政策本身和時(shí)間因素亦然重要。政策反饋理論視域下新中國(guó)成立以來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生政策變遷研究發(fā)現(xiàn)，其政策反饋效應(yīng)顯著，原有的衛(wèi)生政策對(duì)后續(xù)政策制定有不同層面的影響，通過(guò)資源效應(yīng)、解釋效應(yīng)、演化效應(yīng)和學(xué)習(xí)效應(yīng)對(duì)政策內(nèi)容、工具、目標(biāo)及其實(shí)現(xiàn)程度產(chǎn)生影響，使得政策的演變呈現(xiàn)鐘擺式變遷特征。政策反饋理論提出政策不僅是政治系統(tǒng)的結(jié)果，在時(shí)間因素作用下，政策本身更是塑造政治系統(tǒng)、影響未來(lái)政策制定的重要因素，為我們分析醫(yī)療衛(wèi)生政策制定及其變遷提供了新視角。

5.3 從多重政策反饋效應(yīng)視角出發(fā)優(yōu)化衛(wèi)生政策的制定

第一，改革與政策方案的設(shè)計(jì)是對(duì)資源供給和資源分配進(jìn)行重新設(shè)置，政策具有資源的反饋?zhàn)饔?，資源供給不足、分配不均在政策執(zhí)行過(guò)程中會(huì)造成意外后果，導(dǎo)致政策失效或變遷。因此，改革者在新醫(yī)改的方案設(shè)計(jì)中應(yīng)充分評(píng)估政策方案所帶來(lái)的資源供給與分配可能存在的問(wèn)題，做好資源平衡。第二，政策的解釋效應(yīng)主要體現(xiàn)為上級(jí)政策對(duì)下級(jí)決策者價(jià)值傾向和方案選擇的影響，政策內(nèi)容對(duì)民眾態(tài)度的影響，因此，醫(yī)改設(shè)計(jì)者應(yīng)當(dāng)認(rèn)真把握、堅(jiān)決落實(shí)中央的改革理念，在中央改革新理念指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)改方案設(shè)計(jì)，同時(shí)還要關(guān)注輿論，設(shè)計(jì)出能夠滿(mǎn)足人民訴求的改革方案。第三，新醫(yī)改政策的設(shè)計(jì)需要把握歷史，演化效應(yīng)視角啟示我們要在過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)上進(jìn)行漸進(jìn)改革，避免劇烈式變革；第四，從學(xué)習(xí)效應(yīng)角度看，歷史上的幾個(gè)階段改革各有優(yōu)劣，新時(shí)代下的醫(yī)改政策方案設(shè)計(jì)要充分學(xué)習(xí)歷史經(jīng)驗(yàn)，即在多重價(jià)值理念融合與兼顧導(dǎo)向下制定衛(wèi)生政策。新中國(guó)成立以來(lái)的醫(yī)療衛(wèi)生政策變遷證明，以某一特定價(jià)值取向制定醫(yī)療衛(wèi)生政策難以應(yīng)對(duì)和解決多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求和醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域所面臨的復(fù)雜性問(wèn)題。因而，要全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定需要顧及多層次性，宏觀層面需要堅(jiān)持系統(tǒng)性，中觀層面需要堅(jiān)持公益性，微觀層面則堅(jiān)持效率性，公平性兼顧和可及性。