重慶市血液透析患者門診醫(yī)療費用分析*

廖元江,石 艷,高小玲

(重慶市第九人民醫(yī)院 400700)

2017年國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出要健全重大疾病保障機制，統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革。2018年《國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告》證實，截至2017年12月31日我國登記在案的血液透析(血透)患者52萬余例[1]。如何保障血透患者的治療質(zhì)量、優(yōu)化其醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)成為研究熱點。目前，重慶市三級、二級醫(yī)院及民營開設(shè)血透中心共計200余家，收治透析患者2.5萬余人。不同于南京、杭州、河北等省市的單病種結(jié)算，重慶市血透診療仍采用項目結(jié)算。本研究對重慶市某兩家三甲醫(yī)院2018年全年度血透患者的基本資料和門診費用進(jìn)行了分析，探討了重慶市血透患者門診醫(yī)療費用的分布和影響因素，旨在為醫(yī)療費用報銷方式、費用結(jié)構(gòu)的調(diào)整和優(yōu)化提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集重慶市某兩家三甲醫(yī)院血透中心共計451例血透患者2018年全年度門診費用資料。排除全年累積住院不超過2周、于2018年后開始透析治療(即透析治療不滿1年)患者87例，最終納入364例患者的門診費用統(tǒng)計資料。

1.2 方法

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)和血透患者管理系統(tǒng)，收集2018年血透患者門診資料，內(nèi)容涵蓋患者基本信息及費用信息，人口學(xué)信息，包括醫(yī)療保險類型、年齡、透析齡、并發(fā)癥、原發(fā)病等人口學(xué)變量情況。并使用年齡校正Charlson合并癥指數(shù)基于患者所患疾病數(shù)目及嚴(yán)重程度，對合并癥進(jìn)行量化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)變量

364例患者中男204例(56.00%)，女160例(44.00%)；年齡21～85歲，平均(58.44±14.76)歲，55歲以上者占52.75%(192/364)；透析齡19～156個月，平均(64.15±33.38)個月；原發(fā)?。郝阅I炎190例(52.20%)，糖尿病損害70例(19.23%)，高血壓腎損害42例(11.54%)，多囊腎損害24例(6.59%)，其他免疫系統(tǒng)疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡)所致腎損害14例(3.85%)，其他原因所致腎損害24例(6.59%)；并發(fā)癥：高血壓331例(90.93%)，糖尿病70例(19.23%),心血管疾病177例(48.63%)；醫(yī)療保險類型：364例患者已全部實現(xiàn)醫(yī)療保險覆蓋，享有職工醫(yī)療保險346例(95.06%)，享有居民醫(yī)療保險18例(4.95%)；Charlson指數(shù)2～10分，平均(5.62±1.73)分。

2.2 門診醫(yī)療費用分布

血透患者2018年平均門診醫(yī)療費用為15 8678元，其中藥品費用所占比例最高(38.06%)，治療費和材料費次之，分別占37.05%、22.69%，檢查檢驗費用只占了總費用的0.76%。90.74%的費用由國家醫(yī)療保險報銷，自費比例低于10.00%，見表1。

表1 門診醫(yī)療費用分布(n=364)

2.3 影響門診費用的單因素分析

高齡(≥55歲)、職工醫(yī)保、中長透析齡(≥60個月)、有高血壓、有心血管疾病患者所花費的門診費用較高，原發(fā)病為其他的患者門診費用較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其他原發(fā)病種患者門診費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；性別、是否有糖尿病對醫(yī)療費用無模型影響；Charlson指數(shù)越高，患者門診費用越高(r=0.256，P>0.05)，見表2。

表2 影響門診費用的單因素分析(n=364)

續(xù)表2 影響門診費用的單因素分析(n=364)

2.4 影響門診總費用、藥品、治療費用的多因素分析

按門診總費用是否大于中位數(shù)賦值作為因變量，從患者一般情況、合并癥、原發(fā)病、Charlson指數(shù)等因素使用單因素分析方法，篩選出有意義的變量來擬合logistic回歸模型。年齡大于55歲、透析齡大于60個月、合并高血壓、Charlson指數(shù)水平高的血透患者門診總費用較高，見表3。按門診藥品費用、治療費用是否大于中位數(shù)賦值作為因變量，從患者一般情況、合并癥、原發(fā)病、Charlson指數(shù)等因素使用單因素分析方法，篩選出有意義的變量來擬合logistic回歸模型。年齡大于55歲、并發(fā)心血管疾病的血透患者門診藥品費用更高，合并癥Charlson指數(shù)越高，門診治療費用越高，見表4。

表3 影響透析患者門診透析總費用的多因素分析

表4 影響血透患者門診藥品總費用、門診治療費用的多因素分析

3 討 論

3.1 探索重慶市血透患者的醫(yī)療付費方式

本研究364例血透患者年均門診費用為15.86萬元，遠(yuǎn)高于國家衛(wèi)生健康委員會某項目對東、中、西部地區(qū)9家三級醫(yī)院血透患者年均9.47萬元的醫(yī)療費用測算[2]，也高于河南省10家醫(yī)院抽樣統(tǒng)計的7.07萬元[3]和上海9家三級醫(yī)院測算的10.06萬元[4]。其次，在費用結(jié)構(gòu)方面，重慶市血透患者藥品費占比高達(dá)38.06%，治療費占37.05%。而大其他省市治療費用是血透患者門診費用的主要構(gòu)成部分，如宗楠[5]對6省血透患者費用的調(diào)查結(jié)果顯示，治療費占醫(yī)療總費用的79.21%。許永建[6]對浙江省某市血透患者的研究結(jié)果顯示，治療費占比高達(dá)79.79%。第三，本研究結(jié)果顯示，患者門診醫(yī)療費用報銷比例為90.74%，自費比例不到10.00%，與國內(nèi)相關(guān)研究比較[2,7]，重慶市血透患者門診報銷比例更高。

重慶市醫(yī)保為減輕參保人重大疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)進(jìn)行了合理得當(dāng)?shù)恼甙才?，血透治療門診特定項目保障力度維持在較高水平，基本滿足了該類人群的就醫(yī)需求，有效防止了因病致窮、因病返窮，具有積極、正面的社會效益。但血透患者高水平的門診費用，也給重慶市醫(yī)保基金造成了較大壓力。這與重慶市對血透患者血透治療使用項目結(jié)算有一定關(guān)系，相比按定額支付和單病種結(jié)算，項目支付方式無法激勵醫(yī)師與患者自發(fā)形成節(jié)約醫(yī)療成本的內(nèi)在動力，更有可能出現(xiàn)過度醫(yī)療[8]。同時，重慶市血透患者藥品費用占比居首位，可能與重慶市醫(yī)保未對血透患者藥費報銷比例設(shè)特別限制，未對接受腎臟替代治療與否的2類血透患者藥品報銷種類做區(qū)分有關(guān)。在進(jìn)入腎臟替代治療后使用部分治療慢性腎衰竭的藥品其實已無太大意義，但醫(yī)保對血透患者醫(yī)療報銷整體較好，可能會誘發(fā)部分患者的過度醫(yī)療行為，進(jìn)一步增加了市醫(yī)保的壓力。

目前，許多國家均已對血透實行了打包定價支付，如日本、歐洲多國[9-10]，我國多省市也已經(jīng)試點并推廣血透、腹膜透析(腹透)患者單病種結(jié)算支付方式，均起到明顯控制醫(yī)療費用的作用。雖然在試點的過程中單病種結(jié)算仍存在缺乏動態(tài)調(diào)整、難以滿足患者差異化需求等問題[11]，但這種結(jié)算方式提高了醫(yī)療資源利用率，減輕了患者負(fù)擔(dān)和醫(yī)?；疬\行壓力，有利于保證醫(yī)療事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。

3.2 探索血透患者的多學(xué)科、一體化診療管理

本研究發(fā)現(xiàn)，血透患者年齡、透析齡、是否并發(fā)高血壓、是否并發(fā)心血管疾病、Charlson指數(shù)得分是影響患者門診費用、藥品費用和治療費用的主要因素。提示對血透患者的治療觀念應(yīng)當(dāng)從單一疾病的診療過渡到對患者多學(xué)科、一體化的診療管理。這樣的管理模式可避免患者到不同門診就診時治療、藥品和檢查的重復(fù)，一定程度上避免過度診療。其次，多學(xué)科一體化的管理模式更有利于對患者并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，可有效降低患者住院時間和住院率，節(jié)約醫(yī)療成本，從治療和經(jīng)濟(jì)的雙角度貫徹一體化診療觀念[12]。國內(nèi)已經(jīng)有團(tuán)隊對血透患者高磷血癥、繼發(fā)性甲旁亢等應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作一體化管理，均起到了積極的干預(yù)效果[13-14]，但尚未見針對血透患者心血管疾病篩查防治方面的文獻(xiàn)報道。

3.3 建議

3.3.1從預(yù)防源頭上降低血透的發(fā)生

可采用以醫(yī)院為龍頭的健康教育策略和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的方式宣傳，加大健康教育宣傳力度，向民眾提供更多、更優(yōu)質(zhì)的腎病預(yù)防知識和健康生活方式，以增加民眾對腎病的知曉率，從健康行為改變視角減少腎病的發(fā)生；同時，還應(yīng)當(dāng)努力將現(xiàn)有1～3期的腎病患者努力控制在血透前期，從源頭上縮減透析人群隊伍。

3.3.2從醫(yī)保支付方式深化改革

目前，重慶市血透門診治療使用項目結(jié)算，可能在費用構(gòu)成上有過診過治之嫌，建議加快疾病診斷相關(guān)分組付費的進(jìn)程，對此類患者的醫(yī)療費用進(jìn)行精細(xì)化、合理化的管控，從而達(dá)到規(guī)范診療，避免醫(yī)?；饟p失，減少患者費用支出的目的。

3.3.3從補償比例設(shè)計上進(jìn)行優(yōu)化

建議可采用累進(jìn)制方式，即對透析費用負(fù)擔(dān)較重的患者給予更高的報銷比例，從而體現(xiàn)醫(yī)療保障制度的縱向公平，也可將并發(fā)癥的醫(yī)療費用納入醫(yī)保，進(jìn)一步杜絕血透患者家庭的 “因病致貧” 情況。

3.3.4透析政策向腹透傾斜

目前，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)大力推廣腹透方式。經(jīng)測算，腹透費用同比血透費用要低2～4萬/人/年[11,15]。同時大量研究指出，就生存率和死亡風(fēng)險來說，腹透和血透相當(dāng)，并發(fā)癥、生理狀態(tài)和生活質(zhì)量，腹透更優(yōu)[16-17]。因此，透析支付政策應(yīng)當(dāng)傾向于腹透，需對患者進(jìn)行合理誘導(dǎo)。