早卵泡期長方案中半劑量和全劑量GnRH-a降調(diào)方案對IVF/ICSI妊娠結(jié)局的影響

王龍達(dá)，陳孟祥，速存梅，嚴(yán)高鳳，楊文娟，姚有林，劉江，魯玲，趙樹華

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明 650032)

控制性卵巢刺激(COS)是體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)治療的重要步驟。使用長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)降調(diào)已被廣泛應(yīng)用于黃體中期，稱為黃體期長方案或標(biāo)準(zhǔn)長方案。多項研究表明，在黃體期長方案中使用1/3劑量或半劑量GnRH-a降調(diào)可獲得與全劑量GnRH-a降調(diào)相似的臨床結(jié)局[1-2]。早卵泡期長方案一般在早卵泡期使用全劑量GnRH-a降調(diào)以提高子宮內(nèi)膜容受性，獲得較好的臨床結(jié)局，早卵泡期長方案中全劑量GnRH-a降調(diào)在IVF治療中的應(yīng)用越來越廣泛[3-4]。然而，目前還不清楚在早卵泡期長方案中使用較低劑量的GnRH-a降調(diào)是否可達(dá)到與全劑量相似的效果。因此，本研究比較早卵泡期長方案中使用半劑量和全劑量GnRH-a降調(diào)患者COS的情況和臨床結(jié)局，以探討早卵泡期長方案使用半劑量GnRH-a降調(diào)的可行性。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2019年1月至2020年6月在我院行IVF/ICSI-ET治療的不孕癥患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤35歲；因輸卵管因素、男性因素或多囊卵巢綜合征(PCOS)行IVF/ICSI-ET助孕，采用早卵泡期長方案治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在子宮內(nèi)膜異位癥、腺肌瘤、子宮肌瘤、宮腔粘連、輸卵管積水、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、反復(fù)種植失敗者。

本研究共納入405例不孕癥患者(共405個周期)。根據(jù)早卵泡期長方案中GnRH-a使用劑量不同分為兩組：在早卵泡期長方案中使用1.87 mg GnRH-a的為半劑量組(136個周期)，使用3.75 mg GnRH-a的為全劑量組(269個周期)。

二、研究方法

1.促排卵方案：于月經(jīng)周期第2天肌肉注射半劑量(1.87 mg)或全劑量(3.75 mg)醋酸曲普瑞林(達(dá)菲林，益普生，法國)，28 d后注射150～225 U重組促卵泡生成素(rFSH，默克，瑞士)促排卵[3]。當(dāng)2個卵泡直徑≥18 mm或3個卵泡直徑≥17 mm時，注射250 mg重組人絨膜促性腺激素(HCG，艾澤，默克雪諾，瑞士)扳機(jī)，36 h后行陰道B超引導(dǎo)下穿刺取卵。

2.IVF及黃體支持：取卵后根據(jù)患者情況進(jìn)行常規(guī)IVF或ICSI。扳機(jī)40 h后人工授精，授精后16～20 h觀察受精情況，之后對胚胎進(jìn)行形態(tài)學(xué)評估。優(yōu)質(zhì)胚胎標(biāo)準(zhǔn)：2PN來源、D3細(xì)胞數(shù)6～10個、碎片率<20%、卵裂球?qū)ΨQ、沒有多核細(xì)胞。囊胚則按照Gardner和Schoolcraft評分系統(tǒng)[5]進(jìn)行評分。每周期最多移植2枚胚胎，剩余的胚胎使用玻璃化冷凍試劑盒(加藤，日本)冷凍保存。對于取消新鮮移植的患者納入第1個FET周期。新鮮移植的患者，取卵后肌肉注射黃體酮針劑(浙江仙琚)40 mg/d，連續(xù)用藥至移植日，胚胎移植術(shù)后改為口服地屈孕酮片(達(dá)芙通，雅培，荷蘭)10 mg，2次/d，共14 d；同時陰道外用黃體酮陰道緩釋膠囊(雪諾同，默克，瑞士)90 mg/d。

3.內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：FET通過激素替代方案準(zhǔn)備內(nèi)膜，從月經(jīng)第3天用戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳，德國) 2～4 mg/d，定期陰道超聲監(jiān)測，根據(jù)子宮內(nèi)膜情況增加用藥劑量，當(dāng)子宮內(nèi)膜≥8 mm時，肌肉注射黃體酮針劑(浙江仙琚)60 mg/d轉(zhuǎn)化內(nèi)膜3～5 d；轉(zhuǎn)化內(nèi)膜起始日第4天移植D3胚胎，第6天移植囊胚。FET后繼續(xù)使用補佳樂，維持劑量不變至妊娠8周后逐漸減量。同時陰道外用黃體酮緩釋凝膠(雪諾同，默克，瑞士)90 mg/d。

4.基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)、抗苗勒管激素(AMH)及性激素水平測定：AFC為在未刺激月經(jīng)周期的第2～4天經(jīng)陰道超聲探測到的雙側(cè)卵巢竇卵泡(直徑2～9 mm)的總和。血清AMH濃度使用ELISA試劑盒(廣州康潤)檢測；FSH、LH、E2和孕酮濃度使用化學(xué)發(fā)光免疫分析方法(羅氏，德國)檢測。

5.妊娠結(jié)局判斷：胚胎移植14 d后化驗血或尿HCG，如果血或尿HCG≥10 U/L則為HCG陽性；移植后30 d經(jīng)B超監(jiān)測觀察到孕囊及胎心搏動者為臨床妊娠，觀察到的孕囊數(shù)即著床胚胎數(shù)；流產(chǎn)定義為28周前的終止妊娠。

6.觀察指標(biāo)：主要觀察指標(biāo)為臨床妊娠率，次要觀察指標(biāo)為Gn天數(shù)、Gn總量及獲卵數(shù)、COS啟動日和HCG扳機(jī)日FSH、LH、E2和孕酮水平、移植日內(nèi)膜厚度。正常受精率=2PN受精卵數(shù)/獲卵數(shù)×100%、優(yōu)胚率=D3優(yōu)胚數(shù)/D3胚胎總數(shù)×100%、囊胚形成率=D5和D6囊胚總數(shù)/囊胚培養(yǎng)胚胎數(shù)×100%、胚胎著床率=著床胚胎總數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%、流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者的一般資料比較

兩組間平均年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、AMH、AFC、不孕年限、不孕類型、PCOS占比以及助孕方案比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較[(-±s)，n(%)]

二、兩組患者促排卵情況比較

半劑量組COS啟動日和HCG扳機(jī)日血清LH水平均顯著高于全劑量組(P<0.05)，兩組間其他激素水平、子宮內(nèi)膜厚度、Gn天數(shù)和Gn總量比較均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者促排卵情況比較(-±s)

三、兩組患者實驗室指標(biāo)和移植情況比較

兩組間獲卵數(shù)、正常受精率、優(yōu)胚率、囊胚形成率以及新鮮移植周期、FET周期和未移植周期占比均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者實驗指標(biāo)和胚胎移植情況比較[(-±s)，%]

四、兩組患者新鮮移植周期移植情況和臨床結(jié)局比較

半劑量組136個周期中有74個周期進(jìn)行了新鮮胚胎移植，全劑量組269個周期中有170個周期進(jìn)行了新鮮胚胎移植。兩組間D3卵裂期胚胎和D5囊胚移植比例、PCOS患者占比、平均移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率、胚胎著床率和流產(chǎn)率比較均無顯著性差異(P>0.05)；半劑量組子宮內(nèi)膜厚度顯著低于全劑量組(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者新鮮移植周期移植情況和臨床結(jié)局比較[(-±s)，%]

五、兩組患者FET周期移植情況和臨床結(jié)局比較

半劑量組136個周期中有59個周期進(jìn)行了FET，全劑量組269個周期中有93個周期進(jìn)行了FET。兩組患者FET日與COS降調(diào)日時間間隔的中位數(shù)(四分位間距)為15.0(13.8，20.9)周，兩組間FET日與COS降調(diào)日間隔分布、PCOS占比、卵裂期胚胎和囊胚移植比例比較均無顯著性差異(P>0.05)；半劑量組移植胚胎數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度和臨床妊娠率均顯著低于全劑量組(P<0.05)；胚胎著床率略低于全劑量組，流產(chǎn)率略高于全劑量組，但差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表5 兩組患者FET周期移植情況和臨床結(jié)局比較[(-±s)，%]

六、PCOS和非PCOS亞組患者臨床妊娠率比較

根據(jù)納入患者不同不孕因素分為2個亞組，即PCOS組和非PCOS組(未移植周期未納入統(tǒng)計)。

對于PCOS患者，半劑量組新鮮移植臨床妊娠率與全劑量組比較無顯著性差異(P>0.05)，半劑量組FET周期臨床妊娠率略低于全劑量組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對于非PCOS患者，半劑量組新鮮移植周期臨床妊娠率與全劑量組比較無顯著性差異(P>0.05)，半劑量組FET周期臨床妊娠率顯著低于全劑量組(P<0.05)(表6)。

表6 PCOS和非PCOS患者亞組間的臨床妊娠率比較(%)

七、不同F(xiàn)ET日與COS降調(diào)日間隔時間亞組間臨床妊娠率比較

根據(jù)不同F(xiàn)ET日與COS降調(diào)日間隔將FET患者分為2個亞組：≤15周組和>15周組。

間隔時間≤15周組中，半劑量組臨床妊娠率略低于全劑量組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；間隔時間>15周組中，半劑量組臨床妊娠率顯著低于全劑量組(P<0.05)(表7)。

表7 不同F(xiàn)ET日與COS降調(diào)日間隔時間亞組間的臨床妊娠率比較(%)

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，早卵泡期半劑量(1.87 mg)和全劑量(3.75 mg)GnRH-a降調(diào)長方案促排卵患者獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)胚率、囊胚形成率比較均無顯著性差異(P>0.05)。兩組患者新鮮移植周期臨床妊娠率、胚胎著床率和流產(chǎn)率比較均無顯著性差異(P>0.05)，而FET周期中半劑量組的臨床妊娠率顯著低于同組全劑量組(P<0.05)。黃體期長效長方案采用低劑量GnRH-a(≤1.25 mg)降調(diào)與全劑量相比，在不影響臨床結(jié)局的同時能夠減少促排卵用藥，減少患者費用，在臨床上被廣泛使用[1-2，6-8]。而早卵泡期長方案多采用全劑量GnRH-a降調(diào)，旨在充分抑制垂體，防止早發(fā)LH峰，延長降調(diào)時間，改善內(nèi)膜容受性，但過低的LH也可能會影響卵泡發(fā)育進(jìn)而影響臨床結(jié)局。王蕓等[9]比較了早卵泡期長方案中使用全劑量、半劑量和1/3劑量降調(diào)的臨床結(jié)局發(fā)現(xiàn)，各組新鮮胚胎移植的臨床妊娠率和胚胎著床率比較均無顯著性差異，而1/3劑量組可以縮短Gn天數(shù)和Gn用量，從而減少患者費用。本研究的結(jié)果與該報道相似，即在早卵泡期新鮮胚胎移植中采用半劑量與全劑量降調(diào)的臨床結(jié)局比較無顯著性差異(P>0.05)。

臨床IVF治療過程中，常因預(yù)防卵巢過度刺激綜合征(OHSS)、孕酮升高、子宮內(nèi)膜薄等原因取消新鮮胚胎移植，全胚冷凍后行FET。不同促排方案GnRH-a劑量對FET患者妊娠結(jié)局的影響少見報道，本研究比較了不同劑量GnRH-a降調(diào)全胚冷凍后行FET的臨床結(jié)局。與新鮮周期不同，F(xiàn)ET周期中半劑量組臨床妊娠率顯著低于全劑量組(P<0.05)。GnRH-a可通過多種機(jī)制提高內(nèi)膜容受性：(1)GnRH-a直接與子宮內(nèi)膜上受體結(jié)合，抑制轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)的分泌，降低纖維粘連[10]；(2)調(diào)節(jié)相關(guān)酶和細(xì)胞因子的表達(dá)，增加子宮內(nèi)膜容受性，維持同源異型盒基因A10(HOXA10)、髓系親嗜性白血病病毒整合位點1(MEIS1)和白血病抑制因子(LIF)等子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志物的表達(dá)[11-12]；(3)增加子宮內(nèi)膜整合素αvβ3的表達(dá)，促進(jìn)囊胚粘附[13]；(4)改善子宮內(nèi)膜血流和厚度[14]等。全劑量長效GnRH-a對子宮內(nèi)膜容受性的影響可維持多長時間尚未見報告。有研究表明，單次注射全劑量GnRH-a后，LH水平于給藥后8周開始恢復(fù)，對于月經(jīng)周期的影響可持續(xù)11～13周[15]，由此可見，GnRH-a的藥效可維持?jǐn)?shù)月。Aghahoseini等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與未接受GnRH-a預(yù)處理的患者相比，F(xiàn)ET患者在子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備開始前8周和前4周分別給予1支劑量GnRH-a可顯著提高繼續(xù)妊娠率，進(jìn)一步說明高劑量GnRH-a可長時間提高子宮內(nèi)膜容受性。本研究發(fā)現(xiàn)，全劑量GnRH-a降調(diào)患者行FET時子宮內(nèi)膜厚度顯著高于半劑量降調(diào)患者(P<0.05)，提示全劑量GnRH-a降調(diào)與半劑量降調(diào)相比能改善后續(xù)FET周期的子宮內(nèi)膜容受性。本研究還發(fā)現(xiàn)，即使FET日和COS降調(diào)日時間間隔>15周，全劑量組FET周期臨床妊娠率依然顯著高于半劑量組(P<0.05)。據(jù)此推測，COS前的全劑量GnRH-a降調(diào)可改善內(nèi)膜容受性，而半劑量GnRH-a降調(diào)對子宮內(nèi)膜作用持續(xù)時間較全劑量降調(diào)短，因此半劑量降調(diào)新鮮胚胎移植的臨床妊娠率與全劑量組相似，而FET降調(diào)時間間隔長，其臨床妊娠率低于全劑量降調(diào)組。

然而，本研究還存在一些局限性。首先，盡管我們執(zhí)行了嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，并消除了可能的干擾因素，但考慮到本研究為回顧性分析，研究結(jié)果仍需要前瞻性研究進(jìn)一步證實。其次，不同患者FET時間和COS降調(diào)日之間的時間間隔存在差異，這可能會導(dǎo)致不同患者間GnRH-a對FET周期子宮內(nèi)膜的影響程度不同，可能影響臨床結(jié)局。針對這一問題我們比較了間隔時間≤15周和>15周患者的臨床結(jié)局，發(fā)現(xiàn)間隔時間>15周組中，半劑量組FET臨床妊娠率顯著低于全劑量組(P<0.05)；間隔時間≤15周組，半劑量組臨床妊娠率(41.9%)略低于全劑量組(60.0%)，但由于納入的例數(shù)較少，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。鑒于間隔時間≤15周和>15周半劑量組FET周期臨床妊娠率均低于全劑量組，且趨勢相近，說明不同間隔時間的差異并不影響本文半劑量組FET周期臨床妊娠率顯著低于全劑量組的結(jié)論。

綜上所述，對于行新鮮胚胎移植的患者在早卵泡期長方案中采用半劑量與全劑量GnRH-a降調(diào)后的妊娠結(jié)局相似，但對于FET患者采用全劑量GnRH-a可以提高臨床妊娠率。鑒于本研究為回顧性研究，該研究結(jié)果需進(jìn)一步前瞻性設(shè)計試驗加以證實。