淺析接受TLIF術(shù)后退行性腰椎滑脫癥患者脊柱的平衡狀態(tài)

鄭立誠(chéng)，李 娟

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽(yáng)醫(yī)院·綿陽(yáng)市中心醫(yī)院康復(fù)科，四川 綿陽(yáng) 621000）

退行性腰椎滑脫癥（degenerative spondylolisthesis，DS）是指患者的椎弓完整但腰椎發(fā)生退行性病變，導(dǎo)致與其病變腰椎相鄰的椎體發(fā)生的滑移。該病患者的臨床癥狀主要是腰痛、神經(jīng)根疼痛及間歇性跛行等[1]。臨床上主要對(duì)DS 患者進(jìn)行保守治療。但約有1/10 的DC 患者進(jìn)行保守治療的效果不佳，需進(jìn)行外科手術(shù)治療[2]。過(guò)去臨床上主要使用前路椎間融合（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）術(shù)治療DS。之后臨床上開(kāi)始使用后路椎間融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）術(shù)治療DS[3]。近幾年，隨著椎間融合技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)椎間孔椎 間 融 合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）術(shù)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。使用TLIF 術(shù)治療DS 可避免患者術(shù)中暴露硬膜囊，并最大限度地保留其棘上韌帶及椎板等組織，從而促進(jìn)其椎間減壓和融合。與健康人相比，進(jìn)行TLIF 術(shù)的DS 患者術(shù)后病變腰椎的應(yīng)力較大，其腰椎的生理曲度存在異常，其脊柱的整體平衡性較差[4-5]。骨盆及脊柱的平衡參數(shù)是判定人體脊柱平衡狀態(tài)的重要指標(biāo)。以往的研究多著重分析DS 患者TLIF 術(shù)后站立位骨盆及脊柱矢狀面平衡參數(shù)的變化情況，忽略了其坐位等常用功能體位骨盆及脊柱矢狀面平衡參數(shù)的變化情況。本文主要是探討DS 患者進(jìn)行TLIF 術(shù)后其脊柱的平衡狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2020 年10 月期間在綿陽(yáng)市中心醫(yī)院進(jìn)行TLIF 術(shù)的63 例DS 患者和同期在該醫(yī)院進(jìn)行體檢的63 例健康人作為研究對(duì)象。將其中的63 例DS患者作為觀察組，將其中的63 例健康人作為對(duì)照組。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）觀察組患者的病情符合北美脊柱學(xué)會(huì)（North American spine society，NASS）制定的《退行性腰椎滑脫癥診斷和治療循證臨床指南》中關(guān)于DS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）可順利完成本次研究。3）觀察組患者均已使用TLIF 術(shù)進(jìn)行治療。4）觀察組患者無(wú)其他脊柱手術(shù)史，對(duì)照組研究對(duì)象無(wú)脊柱手術(shù)史。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）患有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。2）合并退行性脊柱側(cè)凸或后凸。3）患有椎體壓縮性骨折。4）患有神經(jīng)疾病或肌肉疾病。觀察組患者中有男12 例，女51 例；其年齡為48 ～80 歲，平均年齡為（61.23±7.36）歲；其 身 體 質(zhì) 量 指 數(shù)（body mass index，BMI） 為17.92 ～28.23，平均BMI 為（23.15±2.72）。對(duì)照組研究對(duì)象中有男14 例，女49 例；其年齡為49 ～79 歲，平均年齡為（60.79±7.25）歲；其BMI 為18.03 ～28.31，平均BMI 為（23.19±2.68）。兩組研究對(duì)象的一般資料相比，P＞0.05。本次研究經(jīng)該醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。這些研究對(duì)象及其家屬均對(duì)本次研究知情。

1.2 方法

拍攝兩組研究對(duì)象站立位及坐位脊柱矢狀面的X 線片，并使用院內(nèi)影像歸檔及通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）測(cè)定兩組研究對(duì)象骨盆及脊柱矢狀面的平衡參數(shù)。具體的方法是：讓研究對(duì)象取站立位，保持軀干直立，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)充分伸展，肘關(guān)節(jié)屈曲，并將雙手放在對(duì)側(cè)的鎖骨部位。拍攝患者脊柱矢狀面的X 線片。讓研究對(duì)象坐在高度可調(diào)節(jié)但無(wú)靠背的椅子上，使其髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)均屈曲90°，雙腳著地，上身挺直，肘關(guān)節(jié)屈曲，并將雙手放在對(duì)側(cè)的鎖骨部位。拍攝患者脊柱矢狀面的X 線片。

1.3 觀察指標(biāo)

1）觀察兩組研究對(duì)象骨盆矢狀面的平衡參數(shù)。骨盆矢狀面的平衡參數(shù)包括：骨盆入射角（pelvic incidence，PI）、骨盆傾斜角（pelvic tilt，PT）及骶骨傾斜角（sacral slope，SS）。在S1上終板的中點(diǎn)做一條垂直于上終板的垂線，經(jīng)S1上終板的中點(diǎn)與雙側(cè)股骨頭連線的中點(diǎn)做一條直線，這兩條直線構(gòu)成的夾角即為PI。經(jīng)S1上終板的中點(diǎn)與雙側(cè)股骨頭連線的中點(diǎn)做一條直線，該直線與鉛垂線構(gòu)成的夾角即為PT。S1上終板的切線與水平線構(gòu)成的夾角即為SS。2）觀察兩組研究對(duì)象脊柱矢狀面的平衡參數(shù)。脊柱矢狀面的平衡參數(shù)包括：腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、胸 椎 后 凸 角（thoracic kyphosis，TK）、脊柱矢狀面軸向垂直距離（sagittal vertical axis，SVA）及T1骨盆角（T1pelvic angle，TPA）。L1上終板切線與S1上終板切線所構(gòu)成的夾角即為L(zhǎng)L。T4上終板切線與T12 上終板切線所構(gòu)成的夾角即為T(mén)K。C7中心鉛垂線與S1后上緣鉛垂線之間的距離即為SVA。經(jīng)T1上終板中點(diǎn)與雙側(cè)股骨頭連線的中點(diǎn)做一條直線，經(jīng)S1上終板中點(diǎn)與雙側(cè)股骨頭連線的中點(diǎn)做一條直線，這兩條直線所構(gòu)成的夾角即為T(mén)PA。所有數(shù)據(jù)均由兩位高年資脊柱外科醫(yī)師核對(duì)和記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用Spearson 分析法分析矢狀面平衡序列的相關(guān)性。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象站立位及坐位的骨盆及脊柱矢狀面平衡參數(shù)

觀察組患者站立位及坐位的PI 及TK 相比，P＞0.05。觀察組患者站立位的PT 及TPA 均小于其坐位的PT 及TPA，其站立位的SVA 短于其坐位的SVA，其站立位的SS 及LL 均大于其坐位的SS 及LL，P＜0.05。對(duì)照組研究對(duì)象站立位及坐位的PI 相比，P＞0.05。對(duì)照組研究對(duì)象站立位的PT 及TPA 均小于其坐位的PT 及TPA，其站立位的SVA 短于其坐位的SVA，其站立位的SS、LL 及TK 均大于其坐位的SS、LL 及TK，P＜0.05。詳見(jiàn)表1 及表2。

表1 觀察組患者站立位及坐位骨盆及脊柱矢狀面平衡參數(shù)（± s）

表1 觀察組患者站立位及坐位骨盆及脊柱矢狀面平衡參數(shù)（± s）

指標(biāo) 站立位 坐位 t 值 P 值PI（°） 53.45±10.12 54.67±11.36 0.636 0.526 PT（°） 15.36±6.35 20.15±8.68 3.535 0.001 SS（°） 32.89±8.62 28.36±9.35 2.827 0.005 LL（°） 45.35±9.97 37.15±10.04 4.600 0.000 TK（°） 31.53±11.15 29.14±11.29 1.196 0.234 SVA（mm） 43.36±20.15 57.85±27.15 3.402 0.001 TPA（°） 11.25±6.92 18.24±6.57 5.814 0.000

表2 對(duì)照組研究對(duì)象站立位及坐位的骨盆及脊柱矢狀面平衡參數(shù)（± s）

表2 對(duì)照組研究對(duì)象站立位及坐位的骨盆及脊柱矢狀面平衡參數(shù)（± s）

指標(biāo) 站立位 坐位 t 值 P 值PI（°） 53.21±10.18 54.37±11.23 0.607 0.545 PT（°） 11.92±6.34 18.36±9.78 4.386 0.000 SS（°） 35.12±6.87 27.65±8.54 5.410 0.000 LL（°） 50.29±9.67 36.24±10.25 7.914 0.000 TK（°） 26.23±9.82 19.86±8.53 3.887 0.000 SVA（mm） 32.45±35.36 60.31±32.14 4.628 0.000 TPA（°） 5.62±5.83 16.86±9.05 8.287 0.000

2.2 兩組研究對(duì)象從站立位改為坐位時(shí)骨盆及脊柱矢狀面平衡參數(shù)改變的幅度

兩組研究對(duì)象從站立位改為坐位時(shí)PI、PT 及SS 改變的幅度相比，P＞0.05。觀察組患者從站立位改為坐位時(shí)，其LL、TK、SVA 及TPA 改變的幅度均小于對(duì)照組研究對(duì)象，P＜0.05。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組研究對(duì)象從站立位改為坐位時(shí)骨盆及脊柱矢狀面平衡參數(shù)改變的幅度（± s）

表3 兩組研究對(duì)象從站立位改為坐位時(shí)骨盆及脊柱矢狀面平衡參數(shù)改變的幅度（± s）

指標(biāo) 觀察組 對(duì)照組 t 值 P 值PI（°）改變的幅度 1.25±1.12 1.21±1.18 0.023 0.982 PT（°）改變的幅度 5.29±7.03 7.42±8.36 1.548 0.124 SS（°）改變的幅度 -4.88±7.53 -7.69±8.75 1.932 0.056 LL（°）改變的幅度 -8.24±9.26 -14.55±9.86 3.703 0.000 TK（°）改變的幅度 -4.34±7.26 -7.24±8.71 2.030 0.044 SVA（mm）改變的幅度 15.73±22.56 29.34±31.69 2.777 0.006 TPA（°）改變的幅度 7.04±6.43 11.26±7.69 3.341 0.000

2.3 觀察組患者站立位及坐位的骨盆及脊柱矢狀面平衡參數(shù)之間的相關(guān)性

觀察組患者站立位及坐位的PI、PT、SS、TK 均與LL存在相關(guān)性，P＜0.05。觀察組患者站立位的SS、LL 均與SVA 存在相關(guān)性，其坐位的LL 與SVA 存在相關(guān)性，P＜0.05。詳見(jiàn)表4。

表4 觀察組患者站立位及坐位的骨盆及脊柱矢狀面平衡參數(shù)之間的相關(guān)性

3 討論

相關(guān)的研究結(jié)果顯示，DS 的發(fā)病率約為5%，其主要發(fā)病人群為50 歲以上的女性，男性與女性DS 發(fā)病率的比例約為1:4 ～6[6]。DS 患者的主要發(fā)病部位是L4及L5。該病患者脊柱的力線分布不均，其腰椎會(huì)發(fā)生慢性勞損，進(jìn)而使其腰椎的穩(wěn)定性降低，發(fā)生腰椎滑脫。DS 患者存在間歇性跛行的癥狀，其在行走和站立時(shí)臨床癥狀會(huì)加重。DS 患者取坐位時(shí)臨床癥狀會(huì)得到緩解。但久坐會(huì)導(dǎo)致DS 患者腰椎退行性病變的速度加快。使用腰椎融合手術(shù)治療DS 可調(diào)整患者脊柱的平衡狀態(tài)，尤其是使用TLIF 治療DS，可獲得良好的療效[7-8]。

骨盆及脊柱的平衡參數(shù)是判定人體脊柱平衡狀態(tài)的重要指標(biāo)。本次研究的結(jié)果顯示，觀察組患者（進(jìn)行TLIF 術(shù)后的DS 患者）站立位的PT 及TPA 均小于其坐位的PT 及TPA，其站立位的SVA 短于其坐位的SVA，P＜0.05。這說(shuō)明，進(jìn)行TLIF 術(shù)的DS 患者術(shù)后從站立位改為坐位時(shí)，其脊柱矢狀位的平衡軸會(huì)前移。本次研究的結(jié)果顯示，觀察組患者站立位的SS 及LL 均大于其坐位的SS 及LL，P＜0.05。這說(shuō)明，進(jìn)行TLIF 術(shù)的DS 患者術(shù)后從站立位轉(zhuǎn)為坐位時(shí)，其骨盆會(huì)前傾，骶骨會(huì)側(cè)偏。腰骶部是脊柱的基座。進(jìn)行TLIF 術(shù)的DS 患者術(shù)后從站立位改為坐位時(shí)，其LL 會(huì)減小，腰椎的生理曲度會(huì)變小。本次研究的結(jié)果顯示，觀察組患者站立位及坐位的TK 相比，P＞0.05。這說(shuō)明，進(jìn)行TLIF 術(shù)的DS患者術(shù)后從站立位改為坐位時(shí)，其胸椎曲度不會(huì)發(fā)生變化。這與羅江洪等[9]研究的結(jié)果相一致。本次研究的結(jié)果顯示，觀察組患者從站立位改為坐位時(shí)，其LL、TK、SVA 及TPA 改變的幅度均小于對(duì)照組研究對(duì)象（健康人），P＜0.05。這說(shuō)明，使用TLIF 術(shù)治療DS 雖然可以在一定程度上改善患者的腰椎功能，但未能徹底恢復(fù)其脊柱的平衡狀態(tài)。導(dǎo)致此類(lèi)患者骨盆及脊柱的平衡參數(shù)異常的原因主要包括：1）術(shù)前患者脊柱的重力線前移，其術(shù)后重力線后移的幅度不足，導(dǎo)致其軀干前傾[10]。2）進(jìn)行手術(shù)未能徹底矯正患者腰骶部側(cè)偏的情況。3）患者伴有退行性椎管狹窄或畸形，術(shù)后其相鄰的腰椎發(fā)生病變。LL 的度數(shù)可反映出患者腰椎的曲度。本次研究的結(jié)果顯示，觀察組患者站立位及坐位的PI、PT、SS、TK 均與LL 存在相關(guān)性，其站立位的SS、LL 均與SVA 存在相關(guān)性，其坐位的LL 與SVA 存在相關(guān)性，P＜0.05。這說(shuō)明，進(jìn)行TLIF術(shù)的DS 患者術(shù)后脊柱的平衡狀態(tài)主要與其腰椎曲度有關(guān)，其在站立時(shí)由骨盆和腰椎維持脊柱平衡。

綜上所述，DS 患者進(jìn)行TLIF 術(shù)后其骨盆及脊柱矢狀面的平衡參數(shù)與健康人有差異，其由站立位改為坐位時(shí)脊柱矢狀位的平衡軸會(huì)前移，其脊柱的平衡狀態(tài)主要與其腰椎曲度有關(guān)。