限制性液體復(fù)蘇聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代療法治療重癥急性胰腺炎的效果研究

謝亞玲

（綿陽(yáng)市中心醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000）

重 癥 急 性 胰 腺 炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種起病迅速、進(jìn)展快、致死率高的急性炎癥性疾病。Garg 等[1]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全球急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的發(fā)病率約為33.74/10 萬(wàn)，其中約有20% 的患者病情可進(jìn)展為SAP。引起SAP 的因素有胰管阻塞、酒精中毒及胰蛋白酶基因突變等。此外，Pang等[2]對(duì)中國(guó)50 萬(wàn)例AP 患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期吸煙、肥胖、患糖尿病、血脂異常及活動(dòng)缺乏亦是引起AP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。SAP 患者的早期特征是自身炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活、腸道菌群紊亂及免疫功能衰減，晚期則會(huì)出現(xiàn)局部和全身并發(fā)癥。目前，臨床上多采用綜合方案治療SAP。對(duì)此病患者進(jìn)行早期液體復(fù)蘇治療是挽救其生命的關(guān)鍵，而采用連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）對(duì)其進(jìn)行治療有助于改善其預(yù)后。本文主要是探討用限制性液體復(fù)蘇療法聯(lián)合CRRT 治療SAP 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，選取2015 年9 月至2020 年9 月我院收治的68 例SAP 患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合世界急診外科學(xué)會(huì)（World Society of Emergency Surgery，WSES） 頒 布 的《 重 癥急性胰腺炎管理指南》中關(guān)于SAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡為25 ～75 歲；發(fā)病至入院的時(shí)間≤72 h；入院時(shí)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（acute physiology chronichealth evaluation scoring system，APACHE Ⅱ ）的評(píng)分≥7 分；其家屬簽署了自愿參與本研究的知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在凝血功能異常；其家屬自愿放棄治療；穿刺部位存在皮膚損傷；處于妊娠期；有腹腔手術(shù)史；合并有惡性腫瘤、肝硬化或充血性心力衰竭。按照液體復(fù)蘇方案的不同將這些患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組各有34 例患者。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行禁食、胃腸減壓、解痙、抗感染、抑制胰酶分泌、糾正電解質(zhì)紊亂等治療。在此基礎(chǔ)上，采用限制性液體復(fù)蘇療法聯(lián)合CRRT 對(duì)觀(guān)察組患者進(jìn)行治療。對(duì)其進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇治療的方法是：根據(jù)其自身狀況以早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（early goal-directed therapy，EGDT）相關(guān)指標(biāo)為導(dǎo)向?qū)ζ鋵?shí)施液體復(fù)蘇治療，使其心率（heart rate，HR）≤120 次/min、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）達(dá)到5 ～8 mmHg、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）≥65 mmHg、血 氧 飽 和 度（blood oxygen saturation，SPO2）≥70%、紅細(xì)胞壓積（hematocrit，HCT）≥35%、尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1。進(jìn)行液體復(fù)蘇所用的液體為晶體液和膠體液，晶膠比為2:1 左右。采用CRRT 對(duì)患者進(jìn)行治療的方法是：對(duì)其實(shí)施頸靜脈穿刺置管，建立血管通路。采用Prismaflex SW8.0 型連續(xù)性血液凈化儀（由美國(guó)百特公司生產(chǎn)）對(duì)患者進(jìn)行血液凈化治療，治療模式為連續(xù)靜- 靜脈血液濾過(guò)（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）模式，血流速度為50 ～75 mL/h，置換液的流速為30 ～45 mL·kg-1·h-1?？鼓齽┻x用低分子肝素或枸櫞酸。采用積極性液體復(fù)蘇聯(lián)合CRRT對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行治療。對(duì)其進(jìn)行積極性液體復(fù)蘇治療的方法是：根據(jù)其自身狀況以EGDT 相關(guān)指標(biāo)為導(dǎo)向?qū)ζ鋵?shí)施液體復(fù)蘇治療，使其HR ≤100 次/min、CVP達(dá) 到8 ～12 mmHg、MAP ≥65 mmHg、SPO2≥70%、HCT ≥30%、尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1。進(jìn)行液體復(fù)蘇所用的液體為晶體液和膠體液，晶膠比為2:1 左右。采用CRRT 對(duì)該組患者進(jìn)行治療的方法與觀(guān)察組相同。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

治療1 d 后、3 d 后及5 d 后，比較兩組患者的液體平衡量。治療前及治療5 d 后，比較兩組患者的HCT。比較治療后兩組患者達(dá)到液體負(fù)平衡的時(shí)間及住院的時(shí)間。治療前、治療3 d 后及5 d 后，比較兩組患者血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）的水平、氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）及腹內(nèi)壓。治療后，比較兩組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分及并發(fā)癥（如感染、腹腔出血、消化道瘺等）的發(fā)生率。APACHE Ⅱ的理論最高分為71 分，患者的評(píng)分越高表示其預(yù)后越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t 或F 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者的液體平衡量、HCT 及達(dá)到液體負(fù)平衡的時(shí)間

治療1 d 后、3 d 后及5 d 后，觀(guān)察組患者的液體平衡量均低于對(duì)照組患者，P＜0.05。治療前，兩組患者的HCT 相比，P＞0.05。治療5 d 后，兩組患者的HCT均低于治療前，P＜0.05；觀(guān)察組患者的HCT 高于對(duì)照組患者，P＜0.05。治療后，觀(guān)察組患者達(dá)到液體負(fù)平衡的時(shí)間短于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組患者的液體平衡量、HCT 及達(dá)到液體負(fù)平衡的時(shí)間（± s ）

表2 對(duì)比兩組患者的液體平衡量、HCT 及達(dá)到液體負(fù)平衡的時(shí)間（± s ）

分組 液體平衡量（mL） HCT 達(dá)到液體負(fù)平衡的時(shí)間（d）治療1 d 后 治療3 d 后 治療5 d 后 治療前 治療5 d 后對(duì)照組（n=34） 2531.25±124.36 4216.35±186.34 1346.28±64.37 0.45±0.07 0.32±0.04 6.64±1.57觀(guān)察組（n=34） 2269.25±114.17 3829.64±162.78 -736.45±73.12 0.44±0.07 0.38±0.05 4.53±1.42 F 值/t 值 F時(shí)點(diǎn)=4032.152、F組別=89.364、F交互=2835.262 0.589 5.464 5.812 P 值 ＜0.001 0.558 ＜0.001 ＜0.001

2.2 對(duì)比治療前后兩組患者血清CRP 的水平、OI 及腹內(nèi)壓

治療前，兩組患者血清CRP 的水平、OI 及腹內(nèi)壓相比，P＞0.05。治療3 d 后及5 d 后，觀(guān)察組患者血清CRP 的水平和腹內(nèi)壓均低于對(duì)照組患者，其OI 高于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比治療前后兩組患者血清CRP 的水平、OI 及腹內(nèi)壓（± s）

表3 對(duì)比治療前后兩組患者血清CRP 的水平、OI 及腹內(nèi)壓（± s）

P（mg/L） OI（mmHg） 腹內(nèi)壓（cmH2O）分組 血清CR治療前 治療3 d 后 治療5 d 后 治療前 治療3 d 后 治療5 d 后 治療前 治療3 d 后 治療5 d 后對(duì)照組（n=34） 163.25±31.02 105.32±20.35 56.31±13.07 183.25±24.31 116.24±20.14 156.21±23.49 23.45±2.36 28.35±3.22 26.35±3.01觀(guān)察組（n=34） 165.17±32.05 90.34±16.48 45.12±10.26 185.01±24.69 146.32±23.23 195.12±26.01 23.72±2.42 26.31±2.98 17.36±1.69 F 值時(shí)點(diǎn)，P 值 184.232，＜0.001 65.342，＜0.001 26.315，＜0.001 F 值組別，P 值 9.536，＜0.001 6.732，＜0.001 4.316，＜0.001 F 值交互，P 值 123.014，＜0.001 46.236，＜0.001 17.324，＜0.001

2.3 對(duì)比治療后兩組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分、住院的時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率

治療后，觀(guān)察組患者住院的時(shí)間短于對(duì)照組患者，P＜0.05 ；兩組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分及并發(fā)癥的發(fā)生率相比，P＞0.05。詳見(jiàn)表4。

表4 對(duì)比治療后兩組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分、住院的時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率

3 討論

SAP 患者在不同時(shí)期其病理生理特征存在明顯差異。早期SAP 患者體內(nèi)的炎癥介質(zhì)大量分泌，導(dǎo)致其血管的通透性增加，使體液向第三間隙（包括腹腔、胸腔、腸間隙、滑膜、眼球前房等）散布，且局部滲出液增多，液體攝入量減少，機(jī)體的代謝消耗加快，從而可導(dǎo)致患者處于低容量狀態(tài)。此時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇治療可提高機(jī)體的滲透壓，維持機(jī)體組織的氧合狀態(tài)，保護(hù)器官的功能，并能盡快恢復(fù)血容量，進(jìn)而可降低患者微循環(huán)缺血或器官缺血- 再灌注損傷的發(fā)生率[3]。既往的研究認(rèn)為，對(duì)SAP 患者進(jìn)行積極性液體復(fù)蘇治療可使其明顯獲益，降低其全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的發(fā)生率，縮短其住院的時(shí)間。例如，美國(guó)胰腺協(xié)會(huì)（American pancreatic association，APA）就提倡為SAP 患者積極補(bǔ)水。但Li[4]、符宜龍等[5]持不同觀(guān)點(diǎn)，認(rèn)為SAP 患者的胰腺壞死不可逆，若積極為其補(bǔ)充液體，使其體內(nèi)的液體持續(xù)處于正平衡狀態(tài)，可增加其腹內(nèi)壓，加重其肺間質(zhì)水腫，使肺泡氣體交換受到抑制，從而易導(dǎo)致其出現(xiàn)呼吸功能障礙、敗血癥等并發(fā)癥。本研究的結(jié)果顯示，治療1 d 后、3 d 后及5 d 后，觀(guān)察組患者的液體平衡量低于對(duì)照組患者，P＜0.05。治療5 d 后，觀(guān)察組患者的HCT 高于對(duì)照組患者，P＜0.05。究其原因主要是，對(duì)SAP 患者進(jìn)行積極性液體復(fù)蘇治療需為其補(bǔ)充大量的晶體液和膠體液，雖然可保證其循環(huán)血量及組織器官的灌注量，但對(duì)于胰腺缺血缺氧則難以完全改善，且液體在體內(nèi)大量潴留可導(dǎo)致HCT 迅速降低，易引起全身水腫等并發(fā)癥，即便此時(shí)應(yīng)用CRRT 清除患者體內(nèi)的炎性介質(zhì)，將過(guò)負(fù)荷液體排出體外，但仍會(huì)延長(zhǎng)其達(dá)到液體負(fù)平衡的時(shí)間[5]。Hall 等[6]認(rèn)為，在采用CRRT 對(duì)SAP患者進(jìn)行治療期間維持其體內(nèi)液體負(fù)平衡有助于控制其病情。Liu 等[7]研究表明，CRRT 可通過(guò)對(duì)流過(guò)濾、分散吸附等方式清除SAP 患者體內(nèi)的炎性因子，從而阻斷其病理過(guò)程。本文基于Silva-Vaz 等[8]觀(guān)點(diǎn)選取能反映SAP 患者病情嚴(yán)重程度的APACHE Ⅱ評(píng)分用以評(píng)估SAP患者的預(yù)后，結(jié)果顯示，兩組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分相近。究其原因可能是，臨床上對(duì)SAP 患者需采取綜合性治療策略，在治療過(guò)程中可能因醫(yī)師操作不當(dāng)、患者異質(zhì)性因素等影響患者的預(yù)后。

綜上所述，用限制性液體復(fù)蘇療法聯(lián)合CRRT 治療SAP 的效果顯著，能減少患者的液體平衡量，縮短其達(dá)到液體負(fù)平衡的時(shí)間和住院的時(shí)間，改善其血清CRP 的水平、腹內(nèi)壓及OI。但本研究為回顧性研究，結(jié)論有一定局限性，尚有待通過(guò)進(jìn)行進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。