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    股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折療效觀察

    2018-04-24 02:48:31吳智濤雷正亮江祖新
    關(guān)鍵詞:髓內(nèi)股骨頸股骨

    吳智濤,雷正亮,江祖新

    (宜賓市第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,四川 宜賓 644000)

    股骨粗隆間骨折是中老年人常見的骨折類型之一,由于股骨粗隆部位血運豐富,及時有效治療后骨折能夠快速愈合[1]。股骨粗隆間骨折的治療方案主要包括手術(shù)和非手術(shù)治療2種方式。非手術(shù)治療以骨牽引為主,由于股骨粗隆部位血運豐富,非手術(shù)治療后發(fā)生骨折不愈合的概率較低,但患者需要長期臥床,部分患者在長期恢復(fù)過程中可發(fā)生較多并發(fā)癥,如泌尿系感染、壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等[2]。手術(shù)治療可使患者盡早下床活動,避免長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥。目前,股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式主要包括外固定支架系統(tǒng)、髓外固定系統(tǒng)、髓內(nèi)固定系統(tǒng)及人工髖關(guān)節(jié)置換等。股骨近端解剖型鎖定鋼板(anatomic locking plate,ALP)和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)內(nèi)固定是臨床較為常用的手術(shù)方式[3]。PFNA是在股骨近端髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上發(fā)展而來的髓內(nèi)釘系統(tǒng),保留了股骨近端髓內(nèi)釘?shù)闹麽敚?枚螺旋刀片取代了股骨近端髓內(nèi)釘?shù)?枚螺釘固定,有生物力學(xué)和技術(shù)方面的優(yōu)勢。本研究旨在探討PFNA治療股骨粗隆間骨折的臨床效果,以期為臨床醫(yī)師選擇股骨粗隆間骨折的治療方法提供參考。

    1 資料與方法

    1.1一般資料選擇2011年5月至2014年5月宜賓市第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的股骨粗隆間骨折患者,病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為單側(cè)閉合性股骨粗隆間骨折;(2)未并發(fā)其他部位骨折;(3)年齡50~90歲;(4)患者及其家屬能主動積極地配合治療,自愿簽署知情同意書;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者基本條件較差,難以耐受手術(shù)治療;(2)開放性骨折或病理性骨折;(3)有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者;(4)凝血功能障礙者;(5)骨折前不能正常生活或自理者。共納入股骨粗隆間骨折患者80例,根據(jù)治療方式分為觀察組和對照組,每組40例。對照組:男21例,女19例,年齡52~85(70.2±10.5)歲;骨折部位:左側(cè)22例,右側(cè)18例;致傷原因:車禍傷18例,跌落或跌倒傷22例;并發(fā)癥:高血壓11例,糖尿病7例,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5例;骨折分型:A2型28例,A3型12例;受傷至手術(shù)時間2~7(5.2±1.7)d。觀察組:男22例,女18例,年齡54~87(70.6±10.8)歲;骨折部位:左側(cè)21例,右側(cè)19例;致傷原因:車禍傷17例,跌落或跌倒傷23例;并發(fā)癥:高血壓12例,糖尿病5例,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6例;骨折分型:A2型27例,A3型13例;受傷至手術(shù)時間3~9(5.7±1.5)d。2組患者的性別、年齡、骨折部位、致傷原因、并發(fā)癥、骨折分型及受傷至手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核、批準(zhǔn)。

    1.2治療方法

    1.2.1對照組給予股骨近端ALP固定治療。患者全身麻醉,取仰臥位,常規(guī)置尿管,消毒、鋪巾;沿患肢髖關(guān)節(jié)外側(cè)切開入路,明確骨折的具體情況、移位程度等,必要時可在C型臂機透視下復(fù)位。選擇合適型號的ALP貼附于股骨大粗隆處股骨干外側(cè),在頂端位置處用克氏針暫時性固定;沿股骨頸方向由上至下依次置入3枚導(dǎo)針至股骨頭、股骨頸內(nèi);固定位置滿意后沿導(dǎo)針方向鉆入合適長度的鎖定螺釘,與鋼板形成良好的鎖定效果,股骨遠(yuǎn)端可根據(jù)需要選擇皮質(zhì)鎖定固定。固定后再次在C型臂機透視下確定骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定位置滿意后留置負(fù)壓引流管1根,逐層縫合切口。

    1.2.2觀察組給予股骨PFNA內(nèi)固定治療。患者全身麻醉,取仰臥位,常規(guī)置尿管,消毒、鋪巾。首先在C型臂機輔助下行患肢牽引復(fù)位,沿股骨大粗隆頂點上方5 cm處切開入路至大粗隆處,C型臂機輔助下插入髓腔導(dǎo)針,擴髓處理后置入合適型號的主釘,安裝瞄準(zhǔn)器,套筒引導(dǎo)下沿股骨頸鉆入導(dǎo)針至關(guān)節(jié)面下1 cm處,將長度合適的螺旋刀片打入股骨頸的中下部固定,鎖定遠(yuǎn)端螺釘。再次在C型臂機透視下確定骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定位置滿意后留置負(fù)壓引流管1根,逐層縫合切口。

    1.3術(shù)后處理2組患者術(shù)后12 h給予預(yù)防深靜脈血栓形成的藥物治療,術(shù)后24 h視引流情況拔除引流管。

    1.4觀察指標(biāo)(1)手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下床活動時間、住院時間、骨折愈合時間;(2)術(shù)后并發(fā)癥:包括內(nèi)固定松動或斷裂、髖內(nèi)翻、股骨頸切割、感染、下肢深靜脈血栓等。(3)臨床療效:術(shù)后12個月,按照髖關(guān)節(jié)功能Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[4]進行療效評估,評分總分為100分,≥90分為優(yōu);80~89分為良;70~79分為可;<70分為差。

    2 結(jié)果

    2.12組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下床活動時間及住院時間比較結(jié)果見表1。觀察組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間、骨折愈合時間顯著短于對照組,術(shù)中出血量和術(shù)后引流量顯著少于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    表12組患者切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下床活動時間及住院時間比較

    組別n手術(shù)切口長度/cm手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/mL術(shù)后引流量/mL術(shù)后下床活動時間/d住院時間/d骨折愈合時間/周對照組4014.4±4.582.6±10.9248.5±36.798.6±37.715.2±3.114.9±3.314.1±1.1觀察組407.1±4.245.6±11.7142.6±33.855.4±36.98.6±3.47.7±3.510.8±1.2t7.50014.63417.3875.1799.0729.46612.821P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

    2.22組患者臨床療效比較觀察組患者治療效果優(yōu)26例(65.0%),良12例(30.0%),可2例(5.0%),優(yōu)良率為95.0%(38/40);對照組患者治療效果優(yōu)23例(57.5%),良13例(32.5%),可4例(10.0%),優(yōu)良率為90.0%(36/40);2組患者臨床療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.720,P>0.05)。

    2.32組患者術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組患者術(shù)后發(fā)生股骨頸切割1例,感染1例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%(2/40);對照組患者術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定松動(斷裂)2例,髖內(nèi)翻2例,股骨頸切割1例,感染3例,下肢深靜脈血栓1例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.5%(9/40);觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.165,P<0.05)。

    3 討論

    股骨粗隆間骨折是臨床上較為常見的骨折類型,好發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年患者[5]。車禍、摔傷等是股骨粗隆間骨折的主要原因,盡早手術(shù)治療能夠促進骨折愈合,若治療不當(dāng),患者可發(fā)生不同程度的并發(fā)癥,主要以髖內(nèi)翻畸形為主。股骨粗隆間骨折的治療主要包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。由于股骨粗隆處有多塊肌肉附著,血供豐富,多數(shù)患者保守治療即可愈合,但該保守治療存在周期長、并發(fā)癥多、難以達到解剖復(fù)位等不足[6]。目前,對于無明顯手術(shù)禁忌證的患者,盡早手術(shù)治療能夠幫助患者快速康復(fù),早期進行功能鍛煉,減少長期臥床帶來的并發(fā)癥。

    臨床用于治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式主要包括:內(nèi)固定系統(tǒng)、外固定支架及人工髖關(guān)節(jié)置換。外固定支架不利于患者早期功能鍛煉,且對患者正常生活存在一定的影響,多用于開放性傷口或感染嚴(yán)重的骨折[7]。人工髖關(guān)節(jié)置換創(chuàng)傷較大,并發(fā)癥較多。對于閉合性股骨粗隆間骨折患者,內(nèi)固定系統(tǒng)是最常見的治療方案,既能維持骨折復(fù)位,還可以幫助患者更早地進行功能鍛煉。目前,常用的內(nèi)固定系統(tǒng)包括髓外固定系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng),髓外固定系統(tǒng)以ALP為主,髓內(nèi)固定系統(tǒng)以PFNA為主[8]。盡管ALP在臨床上使用較為廣泛,但也存在不足:(1)對于骨折端的滑動加壓作用不足;(2)覆蓋于股骨外側(cè)皮質(zhì),存在一定的應(yīng)力遮擋;(3)作為髓外固定系統(tǒng),內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺少強有力的支撐,可導(dǎo)致鋼板疲勞斷裂[6]。相對于ALP,PFNA有以下優(yōu)勢:(1)創(chuàng)傷小,出血少,骨折端軟組織損傷少;(2)通過髓內(nèi)中心固定,其內(nèi)固定臂力更短,有助于患者術(shù)后更早地進行功能鍛煉,減少臥床時間,降低并發(fā)癥發(fā)生率;(3)PNFA屬于髓內(nèi)中心固定,幾乎無應(yīng)力遮擋,可增加骨折端加壓,有助于骨折端愈合;(4)術(shù)后發(fā)生肢體短縮、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的概率更低[9]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間、骨折愈合時間顯著短于對照組,術(shù)中出血量和術(shù)后引流量顯著少于對照組;2組患者臨床療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。但是,PFNA也存在不足,其應(yīng)力相對過于集中,易繼發(fā)股骨干骨折;近端拉力螺釘易發(fā)生股骨頭切割或穿出,主要常見于骨質(zhì)疏松患者[10]。為了避免應(yīng)力過于集中而發(fā)生斷釘或骨折現(xiàn)象,術(shù)中操作應(yīng)注意以下幾點:(1)術(shù)前可在牽引床輔助下行閉合復(fù)位,對于復(fù)雜性骨折難以達到解剖復(fù)位的,應(yīng)達到功能復(fù)位,盡可能減少切開復(fù)位操作對于局部軟組織的剝離和破壞;(2)主釘進針應(yīng)位于股骨粗隆的頂點,外偏不利于主釘?shù)牟迦?,甚至?xí)l(fā)生醫(yī)源性骨折;(3)螺旋刀片的位置可選在股骨頸軸線偏下1/3處,置入深度以尖端距股骨頭關(guān)節(jié)面下 1 cm 為宜,既能使得螺旋刀片獲得最大的抗切割力,還能分散局部應(yīng)力,減少骨折或斷釘?shù)陌l(fā)生率[11]。

    綜上所述,PNFA與ALP治療股骨粗隆間骨折均能取得較好的治療效果,但PNFA具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、住院時間短、固定牢靠、骨折愈合快及并發(fā)癥少等優(yōu)點。

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