多發(fā)傷術(shù)后患者實(shí)施每日喚醒護(hù)理策略療效觀察

周玉華

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 新鄉(xiāng) 453003)

多發(fā)傷患者由于機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)常出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌水平的改變，對(duì)機(jī)體造成不良影響。為了有效減少不良應(yīng)激反應(yīng)給機(jī)體帶來(lái)的影響，降低病死率，多發(fā)傷患者術(shù)后大多需要給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療[1]。傳統(tǒng)的護(hù)理策略只是根據(jù)患者的治療情況遵醫(yī)囑用藥，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量較大，甚至需要長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜藥物和機(jī)械通氣相關(guān)不良反應(yīng)增加[2]。每日喚醒護(hù)理策略是近年來(lái)提出的新的鎮(zhèn)靜策略，需要護(hù)理人員每天對(duì)患者實(shí)施喚醒，其有助于醫(yī)生判斷患者病情，促進(jìn)患者恢復(fù)。本研究旨在探討多發(fā)傷術(shù)后患者實(shí)施每日喚醒護(hù)理策略的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料將2014年1月至2016年6月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的56例多發(fā)傷患者分為對(duì)照組和觀察組，每組28例。對(duì)照組：男16例，女12例；年齡24～56(34.2±4.6)歲；體質(zhì)量43～82(62.4±7.2)kg；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score，APACHE Ⅱ)為(12.4±4.2)分；致傷原因：車禍傷16例，墜落傷8例，刀刺傷4例。觀察組：男15例，女13例；年齡25～58(33.8±4.2)歲；體質(zhì)量42～83(62.2±7.6)kg；APACHEⅡ?yàn)?12.6±4.4)分；致傷原因：車禍傷15例，墜落傷7例，刀刺傷6例。所有患者有不同程度的外傷史，且接受手術(shù)治療，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)，并給予機(jī)械通氣和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、APACHEⅡ和致傷原因比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲；(2)均有外傷史，確診為多發(fā)傷；(3)均在本院接受手術(shù)治療且術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU接受機(jī)械通氣和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)格拉斯哥昏迷評(píng)分<8分者；(2)合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙者；(3)發(fā)病前已存在意識(shí)障礙者；(4)妊娠或哺乳期婦女。

1.3護(hù)理方法所有患者給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物持續(xù)泵入，具體方法為：芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003688)30～60 μg·h-1持續(xù)鎮(zhèn)痛，繼之以咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067041)0.03～0.10 mg·kg-1靜脈注射后再以0.03～0.20 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵入，使鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分維持在3～4分。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，即持續(xù)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療直到患者轉(zhuǎn)出ICU。觀察組患者于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療2～3 d后，生命體征、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，實(shí)施每日喚醒護(hù)理策略，方法為：每日查房時(shí)(上午8：00～9：00)由主治醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，在每日上午9：00停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，在停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物60～120 min后由護(hù)士輕輕喚醒患者，具體目標(biāo)為能喚醒患者，且患者可以回答簡(jiǎn)單的問(wèn)題并完成指令性動(dòng)作；對(duì)于無(wú)法完全喚醒的患者以血壓升高和心率加快以及無(wú)意識(shí)的肢體運(yùn)動(dòng)為目標(biāo)，使Ramsay評(píng)分維持在2～3分。當(dāng)患者達(dá)到上述目標(biāo)后繼續(xù)停止輸入鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物并觀察3～4 h，在此期間患者無(wú)呼吸急促和躁動(dòng)癥狀視為喚醒成功，若患者出現(xiàn)強(qiáng)烈的躁動(dòng)和明顯的人機(jī)對(duì)抗則調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量，使Ramsay評(píng)分維持在3～4分，觀察期間隨著患者的臨床癥狀變化隨時(shí)調(diào)整患者的鎮(zhèn)靜深度，并對(duì)患者的鎮(zhèn)靜方案作出個(gè)體化總體評(píng)價(jià)[3]。

1.4觀察指標(biāo)觀察2組患者意識(shí)好轉(zhuǎn)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量、并發(fā)癥、住院費(fèi)用及ICU住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.12組患者意識(shí)好轉(zhuǎn)時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較結(jié)果見(jiàn)表1。觀察組患者意識(shí)好轉(zhuǎn)時(shí)間及蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表12組患者意識(shí)好轉(zhuǎn)時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較

組別n意識(shí)好轉(zhuǎn)時(shí)間/d蘇醒時(shí)間/d對(duì)照組285．3±2．16．4±2．3觀察組282．0±0．93．5±1．4t3．5633．426P<0．05<0．05

2.22組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較對(duì)照組患者譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及反流誤吸發(fā)生率分別為28.6%(8/28)、42.9%(12/28)、32.1%(9/28)；觀察組患者譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及反流誤吸發(fā)生率分別為3.6%(1/28)、10.7%(3/28)、7.2%(2/28)；觀察組患者譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及反流誤吸發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.265、3.146、3.308，P<0.05)。

2.32組患者機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量、住院費(fèi)用和ICU住院時(shí)間比較結(jié)果見(jiàn)表2。與對(duì)照組比較，觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間短，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物量及住院費(fèi)用少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表22組患者機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量、住院費(fèi)用和ICU住院時(shí)間比較

組別n機(jī)械通氣時(shí)間/d鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物量/mg芬太尼總劑量咪達(dá)唑侖總劑量住院費(fèi)用/萬(wàn)元ICU住院時(shí)間/d對(duì)照組287．8±3．552．6±11．3127．8±26．25．8±0．69．8±3．2觀察組285．6±2．712．8±33．875．2±22．83．9±0．56．6±2．6t2．6355．3874．7827．4372．864P<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05

3 討論

多發(fā)傷患者由于早期劇烈疼痛、失血等原因?qū)е麦w內(nèi)發(fā)生一系列炎癥反應(yīng)，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利影響，術(shù)后適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以有效減輕炎癥反應(yīng)，減少機(jī)體損傷，有利于患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和病情恢復(fù)。但是，過(guò)度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜往往會(huì)增加患者入住ICU的時(shí)間和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的用量，使得藥物不良反應(yīng)大大增加，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。近年來(lái)，臨床醫(yī)生越來(lái)越多地注意到過(guò)度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛帶來(lái)的負(fù)面影響，因此提出了每日喚醒護(hù)理策略，為ICU患者的鎮(zhèn)靜治療提供了新方案[5]。這一新的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略符合淺鎮(zhèn)靜策略，即在患者度過(guò)早期的危重癥時(shí)期，待生命體征逐漸穩(wěn)定后，即適當(dāng)減輕鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜力度，這一策略不但可以隨時(shí)判斷患者的意識(shí)狀況，而且可以有效減少深度鎮(zhèn)靜帶來(lái)的各種并發(fā)癥，如反流誤吸和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。部分護(hù)理人員由于擔(dān)心減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)自行拔管的狀況，引起患者耗氧量增加和不良事件的發(fā)生[6]，故每日喚醒護(hù)理策略需要醫(yī)生和護(hù)理人員相互協(xié)作完成。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間短，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量小，住院費(fèi)用少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再次證實(shí)了每日喚醒策略所具有的優(yōu)勢(shì)。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者意識(shí)好轉(zhuǎn)時(shí)間和蘇醒時(shí)間較對(duì)照組顯著提前，而且治療期間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜相關(guān)并發(fā)癥如譫妄、反流誤吸和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率顯著降低，這與患者蘇醒時(shí)間提前及早期拔管有關(guān)，越早蘇醒和拔除氣管插管對(duì)于患者來(lái)說(shuō)不僅舒適度明顯增加，而且相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也顯著降低，對(duì)于患者的恢復(fù)非常有利[7]。此外，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量減少也可以減輕患者肝腎功能損傷，尤其合并肝腎功能損傷的患者獲益較大。

作者認(rèn)為，在實(shí)施每日喚醒策略時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：(1)每日喚醒策略要求每日喚醒并將Ramsay評(píng)分維持在2～3分，因此，要嚴(yán)格評(píng)估Ramsay評(píng)分并精細(xì)調(diào)整藥物用量；(2)調(diào)整藥物期間可能會(huì)造成患者的躁動(dòng)和人機(jī)對(duì)抗等情況，一旦出現(xiàn)這些狀況將會(huì)給患者的治療帶來(lái)很大的難度，因此，要進(jìn)行程序化管理和多次評(píng)估；(3)在每日喚醒策略實(shí)施過(guò)程中要嚴(yán)密注意觀察患者的循環(huán)、呼吸狀況，確保每日喚醒策略的安全實(shí)施[8]。

綜上所述，多發(fā)傷患者術(shù)后實(shí)施每日喚醒的護(hù)理策略可以明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量及住院時(shí)間。

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