膝骨性關(guān)節(jié)炎單髁與全膝置換的薈萃分析△

劉愛峰，馬信龍，崔中賞，余偉杰，郭天賜

（1.天津醫(yī)院，天津 300211；2.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300050；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300391）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）是一種臨床常見骨科疾病，以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，多見于老年人。KOA會引起疼痛、關(guān)節(jié)僵硬，帶來較高的治療費用及增加致殘風(fēng)險［1］。有研究報道，年齡超過55歲的人群中，至少有10%的人患有疼痛性KOA，其中四分之一存在殘疾［2］。既往研究表明，正常情況下膝關(guān)節(jié)負(fù)荷主要通過內(nèi)側(cè)傳導(dǎo)，容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室應(yīng)力集中，加劇關(guān)節(jié)軟骨退變，從而引起關(guān)節(jié)間隙變窄，致使下肢力線向內(nèi)側(cè)偏移，造成內(nèi)翻畸形。內(nèi)翻的膝關(guān)節(jié)加重了內(nèi)側(cè)間室應(yīng)力，從而造成惡性循環(huán)［3，4］。

早期KOA可通過控制體重、功能鍛煉和中藥貼敷等方式進行保守治療，從而緩解疼痛癥狀和改善膝關(guān)節(jié)功能，然而對于中、重度內(nèi)側(cè)間室伴軟骨下骨磨損嚴(yán)重的KOA，指南推薦使用單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）進行部分關(guān)節(jié)置換；針對保守治療效果不佳的終末期KOA，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）成為最終選擇，兩者具有各自的優(yōu)勢及特點［2，5］。UKA通過膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室局部置換達到治療效果,而TKA手術(shù)范圍為整個膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)［7］。目前，由于兩種手術(shù)的適應(yīng)證有重合的部分，臨床上選取何種手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎仍存在爭議［6，7］。本研究通過對兩種手術(shù)方式進行薈萃分析，從而為KOA治療提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象：膝骨關(guān)節(jié)炎患者，性別及年齡不限；（2）干預(yù)方式：UKA與TKA，內(nèi)固定或假體類型不限；（3）結(jié)局指標(biāo)：術(shù)中出血量、引流量、輸血率、手術(shù)時間、膝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)活動度、優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率及翻修率；（4）研究類型：隨機對照試驗及回顧性病例對照研究，語言、國家無限制。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表、動物試驗、缺乏對照、綜述或系統(tǒng)評價以及評論或會議論文等數(shù)據(jù)不全的研究文獻。

1.2 檢索方法

在 Cochrane Library、PubMed、Web of science、EMBASE、CNKI、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)（CBM）數(shù)據(jù)庫，以“unicompartmental knee arthroplasty”,“total knee arthroplasty”,“knee osteoarthritis”和“unicom?partmental osteoarthritis”為英文檢索詞，中文檢索詞包括“單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝骨關(guān)節(jié)炎、內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎”等。檢索國內(nèi)外UKA對比TKA治療KOA的隨機對照試驗或回顧性病例研究的文獻，發(fā)表時間自建庫起至2021年1月。

1.3 文獻質(zhì)量評估

納入文獻的質(zhì)量評價由兩名作者單獨進行，其中隨機對照試驗采用Jadad量表（改良版）評估，回顧性病例研究采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）評價［6］。若遇到分歧通過第三位作者介入，經(jīng)過討論達成一致。

1.4 數(shù)據(jù)提取

兩位作者分別獨立提取資料，然后相互核對，若出現(xiàn)提取數(shù)據(jù)不一致的情況，由第三位作者介入并討論后決定。提取的信息包括文章作者、發(fā)表年限、國家或地區(qū)、研究設(shè)計類型、樣本量、年齡、性別、隨訪時間、結(jié)局指標(biāo)等。如有必要，聯(lián)系文獻作者獲取更詳細(xì)的信息。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

Meta分析由第一作者使用RevMan 5.3軟件進行。其中連續(xù)性指標(biāo)資料采用均數(shù)差（mean differ?ence,MD）為效應(yīng)指標(biāo)，二分類指標(biāo)資料采用比值比（odds ratio,OR）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點估計值以及95%置信區(qū)間（confidence interval,CI）。各研究間的異質(zhì)性分析采用卡方檢驗及I2進行統(tǒng)計學(xué)分析，若各研究間不存在異質(zhì)性（P≥0.05，I2<50%）采用固定效應(yīng)模型；相反，若研究間存在異質(zhì)性（P<0.05，I2≥50%），則采用隨機效應(yīng)模型，對數(shù)據(jù)無法進行合并分析時進行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果

經(jīng)過文獻檢索，共檢索出1018篇文獻，其中PubMed 66篇、Web of science 498篇、Cochrane Li?brary 16篇、EMBASE 80篇、CNKI 91篇、萬方數(shù)據(jù)庫247篇、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）20篇。經(jīng)過初步篩查去除重復(fù)文獻161篇，閱讀標(biāo)題、摘要后再次排除792篇與本系統(tǒng)評價的目的、對象及干預(yù)措施無關(guān)的文獻。剩余的65篇文獻經(jīng)過閱讀全文后，15篇因未設(shè)置對照組而被排除，另19篇數(shù)據(jù)不全、7篇系統(tǒng)評價文獻被排除。最終納入24篇文獻，包括8篇隨機對照研究［7-14］，16篇回顧性病例對照研究［6，15-29］，見圖1?？傆? 066例膝關(guān)節(jié)，其中UKA組1 374例，TKA組1 692例。經(jīng)文獻質(zhì)量評價，上述文獻質(zhì)量中等偏上，可以納入薈萃分析。納入文獻的一般資料見表1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 薈萃分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)中出血量

有 4 篇文獻對術(shù)中出血量進行了統(tǒng)計［11，14，16，20］，共納入膝關(guān)節(jié)268例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.09，I2=53%），故采用隨機效應(yīng)模型合并其效應(yīng)尺度。結(jié)果顯示，MD=-152.58，95%CI（-167.96，-137.20），P<0.001，表明TKA組患者的術(shù)中出血量高于UKA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.2 引流量

有2篇文獻對引流量進行了統(tǒng)計［11，28］，共納入256例膝關(guān)節(jié)。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間異質(zhì)性較小，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，MD=-173.65,95%CI（-180.21，-167.08），P<0.001，表明 TKA 組患者引流量高于UKA組，且差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.3 輸血率

有6篇文獻對患者的輸血情況進行了統(tǒng)計［6，14，18，20，22，24］，共納入 623 例膝關(guān)節(jié)，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間存在同質(zhì)性（P=0.51，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，OR=0.04，95%CI（0.02，0.13），P<0.001。表明相比UKA，TKA組患者需要輸血的概率更高，且差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.4 手術(shù)時間

有6篇文獻對手術(shù)時間進行了分析，共計1 262例膝關(guān)節(jié)被納入。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P<0.001，I2=97%)，故采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，MD=-20.98,95%CI（-35.83，-6.12），P<0.05。表明TKA組的手術(shù)時間比UKA組長，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.5 膝關(guān)節(jié)評分

（1）術(shù)后KSS評分：有11篇文獻統(tǒng)計了術(shù)后膝關(guān)節(jié) KSS 評分［7，10，11，14，15，18，20，21，25，26，29］，共納入 1 412 例膝關(guān)節(jié)。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P=0.15，I2=31%，提示各研究間不存在明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，MD=0.95，95%CI（0.26，1.63），P=0.007，表明UKA組的術(shù)后KSS評分優(yōu)于TKA組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

（2）術(shù)后HSS評分：有6篇文獻統(tǒng)計了HSS評分［6，10，12，13，19，24］，共納入 555 例膝關(guān)節(jié)。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間存在明顯的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P<0.001，I2=84%），故采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，MD=2.60，95%CI（-0.08，5.27），P=0.06，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，尚不能認(rèn)為兩組在術(shù)后HSS評分方面有差異，尚需納入更多的研究加以驗證。

2.2.6 膝關(guān)節(jié)活動度

有15篇文獻對兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度進行了比較［6，10-13，15，17-21，23-25，28］，共納入 225 例膝關(guān)節(jié)。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P<0.001，I2=92%，各研究間異質(zhì)性較大，故采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，MD=5.99,95%CI（3.02，8.95），P<0.001，表明在術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度方面，UKA組優(yōu)于TKA組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.7 優(yōu)良率

有 5 篇文獻對術(shù)后優(yōu)良率進行了統(tǒng)計［8，9，13，26，27］，共納入390例膝關(guān)節(jié)。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間存在同質(zhì)性（P=0.72，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型對Meta分析的效應(yīng)尺度進行合并。結(jié)果顯示，OR=1.26，95%CI（0.75，2.11），P=0.38。提示兩組在術(shù)后優(yōu)良率上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.8 術(shù)后并發(fā)癥

15篇文獻對術(shù)后并發(fā)癥進行了統(tǒng)計［6，7，10，12，14-16，18，19，21-24，28，29］，共納入 2 074 例膝關(guān)節(jié)。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間不存在明顯統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.04，I2=44%)，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，OR=0.93，95%CI（0.72，1.21），P=0.60。提示兩組在術(shù)后并發(fā)癥上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.9 術(shù)后翻修率

有12篇文獻比較了末次隨訪的翻修率［6，8-10，18，21-24，26，27，29］，共納入 1 398 例膝關(guān)節(jié)。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.75，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，OR=2.06，95%CI（1.04，4.08），P=0.04，表明UKA組患者的翻修率高于TKA組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 偏倚風(fēng)險評價

以翻修率為例分析納入文獻的發(fā)表偏倚，共有12篇文獻納入研究。漏斗圖顯示納入的研究大致呈左右對稱的倒漏斗狀分布，提示本系統(tǒng)評價納入的文獻發(fā)表偏倚并不明顯。

3 討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的最佳手術(shù)治療一直存在爭議，UKA和TKA都是治療KOA的常用術(shù)式［14，17］。UKA優(yōu)點在于保留了部分膝關(guān)節(jié)原有結(jié)構(gòu)，且在手術(shù)費用上有一定優(yōu)勢［7，30］。然而，有研究報道經(jīng)歷了UKA的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床療效遠(yuǎn)低于直接接受TKA的患者［31］。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對病變關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的修復(fù)更為徹底，更適用于病情較重的患者，然而后期的翻修將面臨更多的困難［32］。在Kell?gren-Lawrence（K-L）分級為3級或4級KOA患者中很難區(qū)分兩種術(shù)式臨床效果的優(yōu)劣，盡管他們的理念不同，但兩種手術(shù)在這一患者群體中都可以被認(rèn)為是合適的。除此之外，UKA還能治療膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，術(shù)后患者下肢外翻畸形、脛骨后傾角均得到改善，且無并發(fā)癥發(fā)生［33］。而TKA同樣可以根據(jù)外翻程度，通過軟組織平衡技術(shù)和精準(zhǔn)截骨，有效改善患者膝關(guān)節(jié)外翻畸形和關(guān)節(jié)活動度［34］。隨著手術(shù)方法的進步和假體及內(nèi)固定器械的更新，兩者的手術(shù)適應(yīng)證不斷擴大和重疊，這使得為KOA患者確定最佳的術(shù)式更加困難［3］。

在此次薈萃分析中，UKA組在術(shù)中出血量、引流量、輸血率、手術(shù)時間，KSS和HSS評分、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度等方面均優(yōu)于TKA組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。UKA在這些方面的優(yōu)勢可能與創(chuàng)傷小有關(guān)［35］。這與先前的研究結(jié)果一致，但本研究納入了更多和更新的研究，得出的結(jié)果更穩(wěn)定。然而在翻修率方面，UKA組高于TKA組，表明接受UKA的患者后期翻修風(fēng)險更高。有研究發(fā)現(xiàn)UKA較高的手術(shù)翻修率可能與醫(yī)院等級較低有關(guān)，嚴(yán)格的患者選擇可使兩者短期和中期翻修率相等。因此，相比UKA的高翻修率，手術(shù)技術(shù)的提升以及手術(shù)適應(yīng)證的選擇可能是更為重要的。兩者在術(shù)后優(yōu)良率和并發(fā)癥上的差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究的局限性：納入的24篇文獻中僅有8項為隨機對照研究，其余均為回顧性病例研究，可能會影響研究結(jié)論；在術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度中，各研究間異質(zhì)性較大，盡管本研究試圖以年齡、隨訪時間、研究類型分組對其進行亞組分析，但并不能降低其異質(zhì)性；本次納入研究中的并發(fā)癥包括了深靜脈血栓、傷口感染、假體松動、延遲愈合等，盡管研究間異質(zhì)性不明顯，但有必要進一步補充文獻進行亞組分析。

綜上所述，UKA和TKA治療KOA都有確切的療效。UKA的優(yōu)勢在于癥狀的緩解和術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，TKA的優(yōu)勢在于較低的翻修風(fēng)險。因此，臨床上為KOA患者選取手術(shù)方式應(yīng)更加關(guān)注患者自身的狀況和對后期恢復(fù)的要求。然而由于本研究樣本量較小，上述結(jié)論仍需要大量高質(zhì)量的研究加以驗證。