退行性腰椎側(cè)凸椎管狹窄兩種椎間融合術(shù)比較△

孫 武，朱立國，楊克新，董永麗，馮敏山，高春雨，銀 河

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京市 100102）

隨著老齡化社會的進展，退行性腰椎側(cè)凸的發(fā)病上升明顯［1，2］。由于退行性腰椎側(cè)凸三維畸形，手術(shù)難度大，且患者高齡，手術(shù)耐受性差，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達24.6%～62.6%［3～7］，嚴(yán)重影響腰椎功能的恢復(fù)，已經(jīng)成為脊柱外科手術(shù)醫(yī)師不可回避的問題。近年來，MIS-TLIF治療退行性脊柱疾病的微創(chuàng)特點已被眾多脊柱外科醫(yī)生認(rèn)可［8～10］。但是關(guān)于MISTLIF治療退行性腰椎側(cè)凸的報道較少，MIS-TLIF能否解決退行性腰椎側(cè)凸手術(shù)與術(shù)后高并發(fā)癥之間的矛盾，同時提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量，仍需進一步研究。為了評估MIS-TLIF治療退行性腰椎側(cè)凸的微創(chuàng)優(yōu)勢及其對腰椎功能恢復(fù)的影響。筆者回顧分析2016年1月—2019年9月在本院行MIS-TLIF手術(shù)的退行性腰椎側(cè)凸患者32例，與同期行PLIF手術(shù)的43例退行性腰椎側(cè)凸患者進行對比，報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>40歲，以單側(cè)下肢癥狀為主；（2）X線片見脊柱側(cè)凸畸形，冠狀位Cobb角>10°，CT和MRI證實為單節(jié)段椎管狹窄，且狹窄節(jié)段為引起癥狀的責(zé)任節(jié)段（圖1a～1d）；（3）既往無側(cè)凸病史，成年以后新出現(xiàn)的側(cè)凸；（4）術(shù)前無貧血或下肢肌間靜脈血栓。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）資料不全等影響觀察者；（2）其他類型的脊柱側(cè)凸，如先天性脊柱側(cè)凸、特發(fā)性脊柱側(cè)凸等。

1.2 一般資料

回顧性分析2016年1月—2019年9月手術(shù)治療的退行性腰椎側(cè)凸患者，共75例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組。MIS-TLIF組32例，PLIF組43例。兩組術(shù)前一般資料見表1，兩組患者治療前在年齡、性別、病程、BMI和病變責(zé)任節(jié)段的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

MIS-TLIF組：全麻，俯臥位，手術(shù)節(jié)段上下兩個椎弓根中心的連線作手術(shù)切口，長約2～4 cm。沿Wiltse入路在椎旁肌外側(cè)逐級放置Quadrant通道。通道下使用骨刀鑿除下關(guān)節(jié)突及部分椎板，暴露上關(guān)節(jié)突后用椎板咬骨鉗咬除上關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚的部分，用神經(jīng)剝離子向內(nèi)下探到椎弓根內(nèi)壁，使用刮匙清理黃韌帶在椎弓根處的連接后，即可向內(nèi)撥開黃韌帶暴露椎弓根內(nèi)側(cè)的神經(jīng)根。神經(jīng)根拉鉤向內(nèi)牽拉開神經(jīng)根及硬膜囊后，暴露并切除突出的纖維環(huán)及髓核組織。清理椎間隙至骨性終板后，置入自體/異體松質(zhì)骨填塞的椎間融合器。在C臂透視輔助下，置入雙側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘，選擇橫突根部和上關(guān)節(jié)突基底的連線交點進釘，以正側(cè)位透視糾正進釘方向。放入雙側(cè)棒，雙側(cè)進行節(jié)段加壓后緊固。若減壓側(cè)是凹側(cè)，盡量選用大一號的椎間融合器撐開凹側(cè)椎間隙；若減壓側(cè)是凸側(cè)，置入融合器后凸側(cè)進一步加壓矯形（圖1e）。加壓完成后再次檢查神經(jīng)根管是否狹窄。完成固定后關(guān)閉切口。

PLIF組：全麻，俯臥位，腰部后正中切口，顯露手術(shù)節(jié)段后方結(jié)構(gòu)，置入椎弓根螺釘。行狹窄節(jié)段椎管減壓，清理椎間隙至骨性終板后置入自體/異體松質(zhì)骨填塞的椎間融合器。截取長度合適的棒預(yù)彎后連接凸側(cè)螺釘，轉(zhuǎn)棒矯正椎體旋轉(zhuǎn)后適度加壓，然后凹側(cè)放棒適度撐開后鎖定。透視證實手術(shù)節(jié)段椎體后緣間隙高度低于融合器高度，以避免術(shù)后融合器后移。再次探查硬膜前方及神經(jīng)根周圍有無碎屑骨塊，生理鹽水沖洗后關(guān)閉切口。

1.4 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期數(shù)據(jù)。采用完全負重活動時間、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）和Os?westry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評價臨床效果。行X線檢查，測量冠狀面?zhèn)韧笴obb角和矢狀面腰前凸（lumbar lordosis,LL）。行腰椎CT檢查，依據(jù)BSF分級判斷椎間融合情況，BSF-1級：椎體接觸面透光、囊性變，椎間融合器植骨吸收；BSF-2級：椎間融合器內(nèi)可見連接上下終板的骨小梁，但在融合器內(nèi)可發(fā)現(xiàn)完全橫斷的透亮帶；BSF-3級：椎體間出現(xiàn)連接椎體上、下終板的完全連續(xù)的骨小梁，可位于融合器內(nèi)或融合器外［11］；測量椎管面積，即責(zé)任節(jié)段椎間盤中線與上下終板平行的椎管橫截面積［12］，見圖 1c,1g。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)時間點比較采用單因素方差分析或配對T檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)。圍手術(shù)期數(shù)據(jù)見表2。MIS-TLIF組手術(shù)時間稍長，但與PLIF組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；MIS-TLIF組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后3 d C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）、術(shù)后下地行走時間和住院時間均顯著優(yōu)于PLIF組 （P<0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_26_204_1900_532_2016.pngimages/BZ_26_204_2082_532_2148.pngimages/BZ_26_532_2082_790_2148.pngimages/BZ_26_790_2082_1046_2148.png手術(shù)時間（min）149.38±20.47138.95±30.910.051術(shù)后引流量（ml）下地行走時間（d）images/BZ_26_204_2215_532_2281.pngimages/BZ_26_204_2347_532_2414.pngimages/BZ_26_532_1900_790_2016.pngimages/BZ_26_532_2215_790_2281.pngimages/BZ_26_532_2347_790_2414.pngimages/BZ_26_790_1900_1046_2016.pngimages/BZ_26_790_2215_1046_2281.pngimages/BZ_26_790_2347_1046_2414.pngimages/BZ_26_1046_1900_1191_2016.pngimages/BZ_26_1046_2082_1191_2148.pngimages/BZ_26_1046_2215_1191_2281.pngimages/BZ_26_1046_2347_1191_2414.png13.44±6.28 2.06±0.56 180.93±40.46 2.98±0.51<0.001<0.001

早期并發(fā)癥方面，MIS-TLIF組為3/32（9.38%），包括術(shù)中硬膜破裂1例，術(shù)后一過性肌力下降1例，傷口乙級愈合1例。PLIF組為15/43（34.88%），包括術(shù)中硬膜破裂3例，術(shù)后一過性肌力下降5例，肺部感染2例，下肢靜脈血栓2例，傷口乙級愈合3例。MIS-TLIF組的早期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于PLIF組 （P=0.011）。

2.2 隨訪結(jié)果

患者均隨訪12～48個月，平均（29.09±6.24）個月。兩組隨訪資料見表3。MIS-TLIF組恢復(fù)完全負重活動時間顯著早于PLIF組 （P<0.05）。隨時間推移，兩組VAS和ODI評分均顯著降低（P<0.05）。術(shù)前兩組間VAS和ODI評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但出院時MIS-TLIF組的VAS和ODI評分顯著優(yōu)于PLIF組 （P<0.05）。末次隨訪時，兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但是，MIS-TLIF組 ODI評分仍顯著優(yōu)于 PLIF組（P<0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_26_1293_820_1600_936.pngimages/BZ_26_1293_1002_1600_1069.pngimages/BZ_26_1600_1002_1872_1069.pngimages/BZ_26_1872_1002_2105_1069.png完全負重時間（周）10.38±1.2411.93±1.12<0.001術(shù)前末次隨訪ODI評分（%）出院時P值images/BZ_26_1293_1135_1600_1201.pngimages/BZ_26_1293_1268_1600_1334.pngimages/BZ_26_1293_1400_1600_1467.pngimages/BZ_26_1293_1533_1600_1599.pngimages/BZ_26_1600_820_1872_936.pngimages/BZ_26_1600_1135_1872_1201.pngimages/BZ_26_1600_1268_1872_1334.pngimages/BZ_26_1600_1400_1872_1467.pngimages/BZ_26_1600_1533_1872_1599.pngimages/BZ_26_1872_820_2105_936.pngimages/BZ_26_1872_1135_2105_1201.pngimages/BZ_26_1872_1268_2105_1334.pngimages/BZ_26_1872_1400_2105_1467.pngimages/BZ_26_1872_1533_2105_1599.pngimages/BZ_26_2105_820_2276_936.pngimages/BZ_26_2105_1002_2276_1069.pngimages/BZ_26_2105_1135_2276_1201.pngimages/BZ_26_2105_1268_2276_1334.pngimages/BZ_26_2105_1400_2276_1467.pngimages/BZ_26_2105_1533_2276_1599.png8.06±0.62 2.22±0.39 14.25±1.97<0.001 7.91±0.72 2.39±0.85 18.23±3.33<0.001 0.163 0.148<0.001

隨訪過程中，MIS-TLIF組32例患者均無疼痛或神經(jīng)癥狀加劇，無需手術(shù)翻修者。PLIF組1例L4/5節(jié)段椎管狹窄患者于初次術(shù)后1.5個月出現(xiàn)右下肢疼痛加重，影像顯示右側(cè)椎間融合器后移，行翻修PLIF手術(shù)，術(shù)中見右側(cè)椎間融合器后移，右側(cè)L5椎弓根螺釘松動，將右側(cè)L5椎弓根螺釘由原來的直徑6.5 mm、長度45 mm更換為直徑7.5 mm、長度45 mm后，檢查螺釘無明顯松動，改為取出融合器后同種異體松質(zhì)骨椎間及橫突間植骨。二次術(shù)后嚴(yán)格佩戴硬性支具3個月，術(shù)后1年隨訪患者恢復(fù)良好。

2.3 影像評估

兩組影像評估結(jié)果見表4，與術(shù)前相比，末次隨訪時兩組患者側(cè)凸Cobb角、LL和責(zé)任節(jié)段椎管面積均顯著改善（P<0.05）。相應(yīng)時間點，兩組間在側(cè)凸Cobb角度數(shù)、LL和責(zé)任節(jié)段椎管面積的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。椎間植骨融合情況：末次隨訪時MIS-TLIF組融合率81.25%，包括BSF 2級6例，BSF 3級26例；PLIF組融合率74.42%，包括BSF 2級11例，BSF 3級32例；兩組間融合率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.485）。不良影像改變方面，MIS-TLIF組為2/32（6.25%），為鄰近節(jié)段退變2例；PLIF組為6/43（13.95%），包括鄰近節(jié)段退變5例，內(nèi)固定松動1例；兩組間不良影像改變率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.285）。MIS-TLIF組典型影像見圖1。

圖1 患者，女，65歲，左下肢根性痛 1a:術(shù)前正位X線示退行性腰椎側(cè)凸，L2～5Cobb角21° 1b:術(shù)前矢狀面CT示L4/5椎間盤突出 1c:術(shù)前橫斷面CT示L4/5節(jié)段椎間盤突出，椎管狹窄，椎管面積92 mm21d:術(shù)前橫斷面MRI示L4/5節(jié)段椎間盤突出，椎管狹窄，硬膜囊受壓變形 1e:術(shù)后3 d正位X線片示椎弓釘位置好，L2～5Cobb角矯正至14° 1f:術(shù)后3個月矢狀面CT示椎管擴大，椎間植骨BSF-3級融合 1g:術(shù)后3個月橫斷面CT示突出間盤摘除，椎管面積188 mm21h:術(shù)后18個月正位X線片示側(cè)彎矯正無丟失

表4 兩組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_27_204_2235_511_2350.pngimages/BZ_27_204_2417_511_2483.pngimages/BZ_27_511_2235_807_2350.pngimages/BZ_27_511_2417_807_2483.pngimages/BZ_27_807_2235_1042_2350.pngimages/BZ_27_807_2417_1042_2483.png側(cè)凸Cobb角（°）末次隨訪LL（°）末次隨訪椎管面積（cm2）末次隨訪images/BZ_27_1042_2235_1188_2350.pngimages/BZ_27_1042_2417_1188_2483.png0.448images/BZ_27_204_2549_511_2616.pngimages/BZ_27_511_2549_807_2616.pngimages/BZ_27_807_2549_1042_2616.pngimages/BZ_27_1042_2549_1188_2616.png12.94±3.20images/BZ_27_807_2682_1042_2748.png12.83±3.35images/BZ_27_204_2682_511_2748.pngimages/BZ_27_511_2682_807_2748.pngimages/BZ_27_1042_2682_1188_2748.png0.336images/BZ_27_204_2815_511_2881.pngimages/BZ_27_511_2815_807_2881.pngimages/BZ_27_807_2815_1042_2881.pngimages/BZ_27_1042_2815_1188_2881.png26.91±4.24images/BZ_27_807_2947_1042_3014.png26.39±5.72images/BZ_27_204_2947_511_3014.pngimages/BZ_27_511_2947_807_3014.pngimages/BZ_27_1042_2947_1188_3014.png0.087images/BZ_27_204_3080_511_3146.pngimages/BZ_27_511_3080_807_3146.png1.49±0.12images/BZ_27_807_3080_1042_3146.png1.45±0.09images/BZ_27_1042_3080_1188_3146.png

3 討論

退行性腰椎側(cè)凸是指在骨骼發(fā)育成熟之后由于脊柱組成結(jié)構(gòu)退變導(dǎo)致的脊柱三維畸形，冠狀面Cobb角>10°，多合并椎體旋轉(zhuǎn)、矢狀面滑脫或側(cè)方滑脫。隨著醫(yī)療水平的提高和老齡化社會的出現(xiàn)，其發(fā)病率在40歲以上的漢族人群中高達13.3%［1，2］。手術(shù)是治療退行性腰椎側(cè)凸的主要方式［3～7］，退行性腰椎側(cè)凸患者高齡，對側(cè)凸畸形長期耐受，相對于側(cè)凸矯形，手術(shù)目的更主要的是緩解患者的癥狀［13～15］。對于根性痛為主的患者，手術(shù)方式主要為短節(jié)段PLIF手術(shù)［16～19］。PLIF手術(shù)需大范圍地剝離椎旁肌并給予較長時間的牽開，術(shù)中對神經(jīng)根和硬膜囊的牽拉較重，術(shù)后易發(fā)生神經(jīng)損傷［16，17］。同時由于退行性腰椎側(cè)凸患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，身體條件差。文獻報道退行性腰椎側(cè)凸術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可高達24.6%～62.6%［3-7］，嚴(yán)重影響腰椎功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高。因此，如何在保證手術(shù)效果的同時避免手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，已經(jīng)成為外科醫(yī)生治療退行性腰椎側(cè)凸患者無法回避的難題。

退行性腰椎側(cè)凸術(shù)后并發(fā)癥以6周為界可分為近期并發(fā)癥和遠期并發(fā)癥［20］。其中，近期并發(fā)癥主要為基礎(chǔ)疾病相關(guān)并發(fā)癥和手術(shù)直接相關(guān)并發(fā)癥，如肺部感染、血栓、硬膜撕裂、神經(jīng)損傷和傷口愈合欠佳等。遠期并發(fā)癥主要為脊柱退變相關(guān)并發(fā)癥和內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，如鄰近節(jié)段退變、近端交界性后凸、內(nèi)固定松動等。文獻報道MIS-TLIF手術(shù)具有入路創(chuàng)傷小，神經(jīng)牽拉輕，椎體后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)及對側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)保留完整等特點［21～23］。文獻關(guān)于MIS-TLIF治療退行性腰椎側(cè)凸的臨床報道較少，這一術(shù)式能否解決退行性腰椎側(cè)凸手術(shù)與術(shù)后高并發(fā)癥之間的矛盾，仍需進一步研究。

為了驗證MIS-TLIF手術(shù)的優(yōu)勢，作者通過與傳統(tǒng)的PLIF手術(shù)對比發(fā)現(xiàn)：（1）相對于PLIF手術(shù)，MIS-TLIF手術(shù)對椎旁肌肉損傷小、術(shù)中出血少，術(shù)后引流少，貧血及炎癥反應(yīng)輕，患者下地早，恢復(fù)快。可有效降低術(shù)后近期并發(fā)癥的發(fā)生；（2）遠期并發(fā)癥的發(fā)生與后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞等因素相關(guān)［20］。MIS-TLIF手術(shù)保留了椎體后方結(jié)構(gòu)和對側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，脊柱穩(wěn)定性高，可減少術(shù)后遠期并發(fā)癥的發(fā)生［21～24］；（3）MIS-TLIF手術(shù)對椎旁肌肉損傷小，術(shù)區(qū)瘢痕增生少，更有利于腰椎功能的恢復(fù)［25］。本文兩組患者手術(shù)時間MIS-TLIF組稍長，但并沒有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因筆者認(rèn)為本文病例中，術(shù)中使用骨刀在通道內(nèi)鑿除下關(guān)節(jié)突及部分椎板，暴露上關(guān)節(jié)突后用椎板咬骨鉗咬除上關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚的部分，再用神經(jīng)剝離子向內(nèi)下探到椎弓根內(nèi)壁，使用刮匙清理黃韌帶在椎弓根處的連接后，即可直接暴露椎弓根內(nèi)側(cè)的神經(jīng)根。該操作方法省略了磨鉆去除下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，椎板咬骨鉗咬除黃韌帶最終暴露神經(jīng)根的步驟，可大幅縮短MIS-TLIF的手術(shù)時間，同時可避免去除黃韌帶過程中導(dǎo)致的硬膜囊撕裂。

總之，對于椎管狹窄引起的下肢根性痛為主，行單節(jié)段手術(shù)治療的退行性腰椎側(cè)凸患者，MIS-TLIF手術(shù)組織創(chuàng)傷小，椎體結(jié)構(gòu)去除少，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，更有利于患者癥狀的緩解和腰椎功能的恢復(fù)。