帶監(jiān)測皮瓣的游離腓骨瓣移植治療尺骨骨缺損療效分析

陳 軍 張 楠 趙 鵬

開灤總醫(yī)院 河北唐山 063000

前臂解剖復雜，其旋轉(zhuǎn)及屈伸功能對人日常生活工作至關重要，而尺骨作為前臂重要的組成成分，其完整性是決定前臂功能的重要因素[1]。隨著我國交通運輸?shù)仁聵I(yè)的高速發(fā)展，因創(chuàng)傷、腫瘤等原因造成的尺骨骨缺損發(fā)生率呈逐年升高態(tài)勢。對于小于3 cm的尺骨骨缺損的治療，通過簡單植骨即可治愈。然而，一旦缺損長度超過3 cm，單純依靠自身或植骨無法完成愈合[2]。因此，尋找行之有效治療方法成為目前創(chuàng)傷及顯微外科的研究熱點。游離腓骨瓣自Taylor 等[3]于1975年首次應用于治療脛骨大段缺損并取得成功后，其應用及解剖研究得到突飛猛進的發(fā)展。但對于上肢骨骨缺損的修復，此骨瓣的應用研究較少。因此，為探索游離腓骨瓣在治療尺骨骨缺損的可行性及優(yōu)缺點，尋找治療尺骨骨缺損的良好手術(shù)方式，本課題組自2017年6月—2020年6月，將帶監(jiān)測皮瓣的游離腓骨瓣應用于修復尺骨骨缺損的治療中，并收到良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧2017年6月—2020年6月于我科收治的11例尺骨干骨缺損患者。其中，男性8例，女性3例。年齡35～52歲，平均(42.3±2.3)歲。左側(cè)尺骨4例，右側(cè)尺骨7例，其中開放性粉碎性骨折2例，閉合性粉碎性骨折9例。致傷原因：機器碾壓傷4例，礦井重物砸傷6例，車禍傷1例。納入研究患者尺骨缺損長度3.1～4.4 cm，平均(3.7±1.2) cm。監(jiān)測皮瓣切取面積為2.5 cm×2.0 cm～3.5 cm×5.5 cm。課題組患者均為單純尺骨骨缺損，無合并皮膚軟組織缺損，且無合并其他部位骨折，入院時患者生命體征穩(wěn)定。病例納入標準：①開放或閉合尺骨骨缺損患者；②未合并如橈骨、肱骨等骨折及骨缺損。排除標準：①采用其它治療方式修復骨缺損患者；②合并其它部位骨折患者；③因各種原因造成的隨診失訪或病例資料不全患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備 患者均通過急診入院，入院后立即行常規(guī)術(shù)前檢查及前臂X線，排除手術(shù)禁忌癥后，若為開放性骨折，立即行急診清創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中清除污染嚴重碎骨片及軟組織后縫合關閉傷口并給予石膏托外固定。閉合性骨折患者入院完善檢驗、檢查后給予石膏托外固定。本研究納入患者均無法一期行骨瓣移植修復手術(shù)，遂等待患者病情穩(wěn)定后行二期重建手術(shù)。清創(chuàng)手術(shù)術(shù)后密切關注患者感染指標，行抗生素治療以防感染發(fā)生。患者每3天打開敷料觀察傷口愈合及皮膚軟組織情況?？股赝Ｓ?周且各項指標正常后，準備行游離腓骨瓣移植修復尺骨骨缺損，納入研究患者自入院至手術(shù)時間為5～16天，平均(8.09±3.59)天。

1.2.2 帶監(jiān)測皮瓣的游離腓骨瓣的切取及移植 ①麻醉及手術(shù)體位：患者均采用全身麻醉，待麻醉起效后根據(jù)實際情況及手術(shù)醫(yī)師習慣采取漂浮體位或側(cè)臥位。②尺骨骨缺損處處理：腓骨骨瓣切取前，于患側(cè)尺骨骨折處尺側(cè)緣切開皮膚，分離皮下組織顯露尺骨骨折處，清除死骨及破碎骨片，沖洗傷口后生理鹽水濕紗布覆蓋傷口，外部加蓋無菌敷料單。③帶檢測皮瓣的腓骨瓣切取：切取患者健側(cè)腓骨，課題組擬設計監(jiān)測皮瓣以觀察移植后骨瓣存活情況，因此術(shù)前采用超聲多普勒血流探測儀標記穿支點，并以此為中心設計骨瓣切取范圍，腓骨瓣切取長度約長于受區(qū)缺損長度1～2 cm。以腓骨小頭與外踝尖連線為軸線切開皮膚，自深筋膜層分離尋找腓動脈穿入監(jiān)測皮瓣穿支，保護穿支血管后牽開腓骨長短肌及比目魚肌顯露腓骨，根據(jù)尺骨缺長度線鋸切取腓骨，顯露腓動、靜脈并結(jié)扎切斷。進一步向深處分離，顯露骨間膜，并縱向剪斷。分離踇長屈肌保留部分肌袖，取出腓骨骨瓣連同監(jiān)測皮瓣。④腓骨瓣移植：將取下的腓骨瓣骨塊直接嵌合于尺骨缺損部位，而后將腓骨瓣上的骨膜與尺骨缺損部位的骨膜縫合，利用1～2枚加壓螺釘將腓骨瓣固定后將腓動、靜脈與尺骨動、靜脈吻合。松開止血帶觀察皮瓣血運，見皮瓣紅潤血運良好后將監(jiān)測皮瓣與供區(qū)創(chuàng)面皮膚直接縫合，放置引流管后松軟棉墊包扎傷口，給予石膏托固定前臂于功能位。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后絕對臥床1周，前臂烤燈保溫，給予抗痙攣、抗炎等對癥治療。石膏固定6周，住院期間每2周復查一次前臂X線。觀察監(jiān)測皮瓣顏色變化，及時給予對癥處理。

1.4 尺骨功能評價

前臂旋轉(zhuǎn)功能評價[4]：優(yōu)：前臂旋轉(zhuǎn)活動度≥120°；良：前臂旋轉(zhuǎn)活動度在120°～90°；差：前臂旋轉(zhuǎn)活動度<90°。前臂功能評價按照Enneking系統(tǒng)功能等級進行評分[5]，評分根據(jù)患者肢體疼痛、功能活動、自我感受、前臂旋轉(zhuǎn)活動度、精細操作、工作能力進行評分，每項5分，共30分。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

術(shù)后11例患者均得到隨訪，隨訪時間為6～18個月。移植腓骨及監(jiān)測皮瓣均成活，治療期間供區(qū)及受區(qū)傷口均無感染表現(xiàn)，且Ⅰ期愈合。術(shù)后3個月X線檢查11例患者均可見骨痂生長，6個月后7例患者骨折線模糊，復查14個月后11例患者骨移植處均得到愈合。末次隨訪功能評價：優(yōu)6例，良3例，差2例，優(yōu)良率81.8%。患者對側(cè)健肢優(yōu)良率100%。Enneking系統(tǒng)評分：11～15分2例，16～20分1例，21～25分3例，26～30分6例，平均(24.09±7.67)分，與健側(cè)對比有統(tǒng)計學差異(t=2.472,P=0.023)，見表1。

表1 11例患者Enneking評分對比 (分)

3 典型病例

患者 男，44歲，因礦井重物砸傷致左尺骨粉碎性骨折入院。入院查體：左前臂腫脹明顯，局部可見2.5 cm×3.2 cm創(chuàng)面，尺骨斷端外露，前臂X線檢查尺骨粉碎性骨折。入院后急診行傷口清創(chuàng)縫合+石膏托外固定。術(shù)后行抗生素治療，二期行尺骨重建手術(shù)，術(shù)后14周隨訪，移植骨瓣處骨折線消失(圖1)。

4 討論

4.1 腓骨皮瓣在治療骨缺損的應用及尺骨骨缺損治療現(xiàn)狀

腓骨瓣目前多應用于脛骨骨缺損的治療中，而對于上肢骨如尺、橈骨的骨缺損治療相關報道較少。耿樹巖等[4]利用帶血管蒂游離腓骨瓣治療尺骨骨缺損，13例患者均得到治愈，且肢體功能恢復率可達到70%。叢飛等[2]利用帶監(jiān)測皮島的游離腓骨瓣修復尺、橈骨骨缺損，腕關節(jié)和肘關節(jié)活動度雖與健側(cè)基本相同，但旋轉(zhuǎn)功能受限，且其中2例出現(xiàn)供區(qū)趾屈肌力下降。因此，此種修復方式的術(shù)后效果目前存有爭議。

尺骨作為前臂重要的組成部分，承擔前臂旋轉(zhuǎn)、屈伸等重要功能，一旦發(fā)生骨缺損，前臂功能勢必受到影響。目前有多種治療尺骨骨缺損的手術(shù)方式，包括骨瓣移植、Ilizarov技術(shù)、Masquelet技術(shù)、組織工程骨及尺骨假體移植等[6-11]。其具有各自優(yōu)缺點。Ilizarov技術(shù)是由20世紀50年代Ilizarov教授提出的張力-應力法發(fā)展而來，目前已廣泛應用于臨床長骨骨缺損的治療當中，但其治療周期較長，且術(shù)后釘?shù)栏腥?、疼痛等并發(fā)癥一直無法完全避免，Liu等[12]報告應用骨搬移技術(shù)治療尺橈骨缺損，21例患者雖均得到愈合，但對于缺損長度超4 cm的患者，術(shù)后疼痛明顯，且釘?shù)栏腥韭食^50%。Emara[13]在其利用Ilizanov技術(shù)治療前臂骨不連患者中發(fā)現(xiàn)，雖骨折達到愈合但前臂旋前、旋后功能只能恢復35°和30°。Masquelet技術(shù)是目前較為新型的治療方式，但其應用于下肢骨缺損治療較多，且治療周期較長、二期需較多自體骨進行移植且術(shù)后多伴有肢體功能障礙[14-17]。而利用組織工程骨修復骨缺損是生物工程技術(shù)與臨床疾病相結(jié)合的偉大探索，但目前此方式仍處于動物實驗階段，臨床應用較少，生物安全性無相關權(quán)威證實，且此方式造價較高，無法在臨床廣發(fā)推廣應用[18-21]。

4.2 帶監(jiān)測皮瓣的游離腓骨瓣治療尺骨缺損優(yōu)勢及體會

以腓動脈穿支血管為營養(yǎng)血管的監(jiān)測皮瓣其母系血管與腓骨瓣為同一血管，因此監(jiān)測皮瓣的成活狀態(tài)可間接反映骨瓣的血液供應情況，一旦供血出現(xiàn)障礙，監(jiān)測皮瓣可率先表現(xiàn)出缺血狀態(tài)，為手術(shù)醫(yī)師挽救骨瓣的成活爭取寶貴時間。

此種修復方式相較于其它修復方式，具有以下優(yōu)點：①腓骨血運豐富，截取腓骨后對于剩余腓骨血運無明顯影響，且可提供的骨量相當可觀，最多可截取25 cm，但截取腓骨過長尤其是截取位置過于靠近遠端踝關節(jié)時，對踝關節(jié)穩(wěn)定可能造成影響[22]；②腓動脈管徑較粗，且蒂部較長，術(shù)后腓骨瓣不易發(fā)生壞死；③對于合并伴有軟組織損傷的患者，此骨瓣攜帶的監(jiān)測皮瓣同時可做修復之用，其最大皮瓣切取面積可達32 cm×16 cm，并且手術(shù)操作簡單，因此在基層醫(yī)院可進行推廣應用；④相較于既往報道的單純游離腓骨瓣移植[23]，本課題組保留以腓動脈穿支為營養(yǎng)血管的皮瓣作為監(jiān)測皮瓣進行移植，術(shù)后可更加直觀地觀察移植骨瓣的成活情況，方便臨床醫(yī)師掌握愈合進程及進行相應的干預治療。但其應用也存在一些限制，主要是腓動脈存在變異可能，另外離斷腓動脈后對于下肢血運同樣會造成一定影響。

本課題組患者術(shù)后11例患者均未發(fā)生足部血運障礙。根據(jù)統(tǒng)計分析，兩組功能恢復具有統(tǒng)計學差異，重建組患者功能恢復差于健側(cè)，但回顧病例可發(fā)現(xiàn)，對于2例較差前臂功能恢復患者，可能由于康復訓練介入時間較晚，分別為術(shù)后5周及術(shù)后7周。而排除以上2例患者后，再次進行統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，功能恢復與健側(cè)并無統(tǒng)計學差異(t=1.800，P=0.091)。分析原因可能為自上述2例病例后，課題組在患者拆線后立即在康復醫(yī)師指導下行前臂功能康復訓練，訓練開始主要以手、腕及肘關節(jié)活動為主，而后逐漸開始前臂旋轉(zhuǎn)功能訓練，強度由弱至強。隨訪末期移植組前臂旋轉(zhuǎn)及屈伸功能均得到良好恢復且全部患者均在14個月內(nèi)完成骨性愈合。本課題組設計監(jiān)測皮瓣以觀察腓骨血運并及時給予處理，解決了傳統(tǒng)骨瓣移植后無法直觀觀察其血運變化的問題，且對于局部皮膚瘢痕增生患者，可增加監(jiān)測皮瓣的切取面積，使皮膚緊張及皮膚覆蓋問題得到有效改善。

4.3 帶監(jiān)測皮瓣的腓骨瓣在治療尺骨骨缺損的注意事項

帶監(jiān)測皮瓣的腓骨瓣在治療尺骨骨缺損中的優(yōu)勢顯著，且手術(shù)操作簡單，但術(shù)中仍需注意以下幾點：①腓骨切取長度需長于缺損長度1～2 cm，防止移植后骨量不足情況發(fā)生；②術(shù)中骨缺損移植后需進行C臂透視，以觀察尺骨力線正常，使其旋轉(zhuǎn)功能得到最大恢復；③建議術(shù)前對尺動脈進行動脈造影以了解動脈情況，對于尺動脈缺損患者，可行Flow-through技術(shù)對缺損動脈進行修復；④術(shù)中分離時需注意保護腓動脈穿支血管，術(shù)后需及時給予抗痙攣、保暖等治療，以防止血管痙攣而出現(xiàn)血管危象。

綜上所述，應用帶監(jiān)測皮瓣的游離腓骨瓣移植治療尺骨骨缺損，若早期給予康復訓練，不但可以重建尺骨正常解剖形態(tài)，且術(shù)后功能恢復良好，此技術(shù)操作簡單，是一種治療尺骨骨缺損的理想方式。

來源：MedSci梅斯