基于按病種分值付費的醫(yī)院管理實踐

劉 敬 鐘碧霞 伍敏琦

廣州市第一人民醫(yī)院 廣東廣州 510180

我國的醫(yī)療保險政策遵循“以收定支，收支平衡，略有結余”的籌資原則，國家醫(yī)療保障局發(fā)布的《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》顯示，2019年我國基本醫(yī)療保險基金收入為2.33萬億，支出為1.99萬億，累計結余2.69萬億。但2019年基本醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率高于收入增長率2.8%，醫(yī)?；痣m然充足，但仍需居安思危。隨著全民醫(yī)保體制的建立，醫(yī)?；既咧g的關系日益緊密，如何平衡有限的醫(yī)?；鹋c無限的醫(yī)療需求及醫(yī)療供給服務三者之間的關系，保證醫(yī)?；鸬拈L期可持續(xù)發(fā)展，這是醫(yī)改的焦點[1]。國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見提出“大力推進大數(shù)據(jù)應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費”。2017年7月廣州市定點醫(yī)療機構部分病種實行按病種付費,2018年1月廣州市定點醫(yī)療機構全面推行按病種分值付費。按病種分值結算是以大數(shù)據(jù)技術拓展病種分組分析方法，利用全量數(shù)據(jù)客觀還原臨床病種變化，對數(shù)據(jù)中疾病診斷與治療方式進行窮舉和聚類快速形成分組，根據(jù)各病種均次費用與某固定值的比例關系確定相應的病種分值[2]。按病種分值付費比以往的支付方式更細分，醫(yī)院的應對策略各有不同，導致的結果也差異性較大[3]。廣州某三級醫(yī)院由于2019年績效考核采用醫(yī)療項目點值模式(RBRVS)，通過項目積累、技術點數(shù)的提高來增加收入，刺激多做項目多收入，不利于遏制過度檢查和過度醫(yī)療等不規(guī)范醫(yī)療服務行為[4]。由于按病種分值付費管理過程中沒有與之相配套的獎懲方案，導致該醫(yī)院2019年虧損嚴峻。該院2020年1月出臺了醫(yī)保獎懲辦法，2020年3月份開始對全院病區(qū)培訓累計64場。本文通過對該院2019年1月—2020年12月的廣州醫(yī)保按病種分值付費的住院患者培訓前后的住院費用、住院天數(shù)、醫(yī)保結余等進行分析，探索DIP付費下醫(yī)院醫(yī)保管理者如何做好醫(yī)院病種成本管理。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇廣州某醫(yī)院2019年1月—2020年3月(培訓前)和2020年4月—12月(培訓后)2個時間段的廣州醫(yī)保出院患者的醫(yī)保報表費用信息為研究對象，對患者的住院費用、住院天數(shù)、醫(yī)保結余、檢查費、檢驗費、治療費、材料費、藥費、手術費、綜合服務費、麻醉費、其他費用等進行分析。共納入培訓前患者43 714例，培訓后患者20 349例進行分析。

1.2 統(tǒng)計學方法

對于服從正態(tài)分布的定量資料采用均值±標準差進行描述，兩組間均值的比較采用t檢驗；對于不服從正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)進行描述，兩組間的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。對于定性資料采用頻數(shù)和頻率進行描述，組間的比較采用2檢驗或Fisher確切概率法。采用SPSS26.0進行分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 培訓前后廣州醫(yī)保住院患者的基本情況

對培訓前和培訓后廣州醫(yī)保住院患者的基本情況進行分析，納入培訓前患者43 714(68.2%)例，培訓后患者20 349(31.8%)例；培訓前男性患者21 206(48.5%)人，培訓后男性患者9 932(48.8%)人，培訓前后患者的性別差異無統(tǒng)計學差異(P=0.483)；培訓前患者的平均年齡為(58.5±18.3)歲，培訓后患者的平均年齡為(58.3±17.7)歲，培訓前后患者的年齡差異無統(tǒng)計學差異(P=0.193)，表明培訓前和培訓后患者的基本情況具有可比性。

2.2 培訓前后各項指標比較分析

培訓前后廣州醫(yī)保住院患者的住院費用、住院天數(shù)、醫(yī)保結余、檢查費、檢驗費、治療費、藥費、綜合服務費的分布差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中培訓后的住院費用、住院天數(shù)、檢查費、檢驗費、治療費、藥費、綜合服務費的均值均較培訓前均降低，培訓后次均醫(yī)保結余費用較培訓前增加3 108.8元。結果表明實施按醫(yī)保獎懲辦法后，通過培訓有效降低了住院費用、住院天數(shù)、檢查費、檢驗費、治療費、藥費、綜合服務費，增加醫(yī)保結余。培訓前后材料費、手術費、麻醉費和其他費用的分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 培訓前后各項指標比較分析 (元)

3 討論

按病種分值付費從一定程度上平衡了醫(yī)、保、患等利益相關方關系，使得醫(yī)療服務公益性、公平性更有保障[5]。取消藥品和耗材加成后，藥品和耗材在醫(yī)院內的倉儲、物流、損耗、人力成本等將成為醫(yī)院的直接運行負擔[6]。在三醫(yī)聯(lián)動的背景下，醫(yī)院需要順勢而為，充分認識到按病種分值付費對醫(yī)院管理的運營影響，找準方向，優(yōu)化醫(yī)院病種結構，提高醫(yī)療的含金量。

3.1 按病種分值付費的定義

廣州市的病種分值付費又稱大數(shù)據(jù)下的DRGs,是根據(jù)近三年廣州市醫(yī)療保險住院患者的診斷、治療和費用數(shù)據(jù)，不同疾病分組診療所發(fā)生醫(yī)療費用間的比例關系，給每一個疾病分組賦予相應分值，分值多少表示不同病種間治療成本的比例關系，大病、重病“分值”高，小病輕病“分值”低。同時廣州還實行權重加權的辦法優(yōu)化分值，如6歲(含)以下兒童在原分值基礎上增加5.3%；CMI≥1時，加成1個百分點；CMI每增加0.1，依次多加成1個百分點，最高加成10個百分點等等。作為預付制的醫(yī)保支付方式之一，按病種分值結算模糊了分值與費用之間的關系，有利于醫(yī)院加強自我管控和過程管理，以促進住院醫(yī)療費趨向合理[7]。

3.2 病種分值付費與平均定額付費的差異

按病種分值付費不同于以往的按平均定額付費，按病種分值付費的醫(yī)療費用指的是醫(yī)療總費用，也就是通過HIS系統(tǒng)開具的所有醫(yī)療費用。而按平均定額付費指的是基本醫(yī)療費，是指剔除自費費用、乙類先自費費用、超支付標準費用后的醫(yī)療費用。

3.3 病種分值的確定

從按病種分值付費的支付政策來看，按病種分值付費與病案的第一診斷(ICD-10)、手術操作碼(ICD-9-CM-3)、醫(yī)療總費用等密切相關。由于按病種分值付費涉及1.1萬個病種組合，組間差異性相對較小，因此容易被醫(yī)生熟悉和掌握。在具體的實施過程中，醫(yī)生的第一診斷一定要符合病案編碼的主診斷原則，即選擇本次住院對患者健康危害最大或消耗醫(yī)療資源最多或住院時間最長的疾病診斷。在填報的過程中不要遺漏手術操作碼。由于年末清算的時候也考慮老年患者比例、兒童患者比例在全市的平均水平情況，因此，病種分值也于患者的年齡相關。而這些信息均來源于病案首頁，因此，病案首頁填報的準確率直接影響醫(yī)院的病種分值情況。在上傳病案首頁的時候一旦出現(xiàn)漏報或錯報等情況，將會給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失。

3.4 醫(yī)生行為的改變

醫(yī)保管理部門在計算病種分值時，設計了偏差病例，即50%以下偏差病例和200%以上偏差病例，在計算偏差病例分值的時候不但要考慮病種分值，還要考慮上年度同級別醫(yī)療機構該病種的次均醫(yī)療費(區(qū)域標桿)。這樣既能讓患者得到充分的治療，保證醫(yī)療安全，又能對醫(yī)療行為進行約束，醫(yī)生不得不自覺調整收入結構，減少誘導需求，降低病種成本[8]。醫(yī)生的診療行為從以前的以增加收入為中心改變?yōu)橐钥刂瞥杀緸橹行?。醫(yī)生只有選擇適宜的診療技術，開展常見病和多發(fā)病的規(guī)范治療，約束“大檢查、濫檢查”、降低藥品和材料消耗，才能在保證醫(yī)療質量的同時，降低住院費用，增加醫(yī)保結余[9]。

3.5 管理出效益

西方發(fā)達國家的研究表明，在結構、人員不變的情況下，改變管理可以提高50%的效益。從按病種分值培訓前后的平均住院費用和醫(yī)保結余費用差異性可以看出，通過病種分值的培訓，讓臨床醫(yī)生了解病種分值的內涵，掌握病種成本，可以從源頭上抑制醫(yī)療費用的不合理增長，有效地控制病種成本。從而在降低住院費用的同時為醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟效益。

4 對策

4.1 構建院內病種分值庫

工欲善其事必先利其器，為了將病種分值工作做細做實，須構建院內病種分值庫[10]。按病種分值付費關鍵的三個要素是分值、費率(一分值多少錢)和該病種上年度同級別醫(yī)療機構的次均醫(yī)療費。在具體實施過程中，醫(yī)保局提供給醫(yī)療機構的只有病種分值，醫(yī)院醫(yī)保管理部門可以根據(jù)上年度的費率和基準病種，結合醫(yī)院管理工作的要求提前預估費率，將醫(yī)保局提供的分值轉變?yōu)獒t(yī)生便于理解和掌握的成本。在偏差病例的計算公式中，該病種上年度同級別醫(yī)療機構的次均醫(yī)療費用的多少決定了偏差病例的具體分值，醫(yī)院醫(yī)保管理部門可以根據(jù)偏差病例的分值推算出該病種上年度的次均醫(yī)療費，也可以通過同級別醫(yī)療機構的信息共享得到該病種上年度的次均醫(yī)療費，并設置50%～200%的費用區(qū)間，使臨床醫(yī)生在掌握病種分值內涵的同時掌握控費范圍，使病種分值的管理有據(jù)可依。

4.2 制度保障

無規(guī)矩不成方圓，制度是管理工作的基礎也是最重要的依據(jù)[11]。醫(yī)保制度改革的目的就是促進社會保障體系正常運行，進一步控制醫(yī)療費用的增長幅度，解決人們“看病難”“看病貴”的問題[12]。按病種分值付費的本質是引導醫(yī)院做好“三合理一合規(guī)”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費。做到不該用的藥不用、不該做的檢查不做、高值耗材少用慎用合理用。如何控制好醫(yī)生手中的筆，必須要有制度約束。醫(yī)療機構要在吃透按病種分值付費結算政策和清算政策的基礎上，結合醫(yī)院工作實際，制定醫(yī)保獎懲辦法。將事后監(jiān)督變?yōu)槭虑疤嵝?，事中干涉，事后監(jiān)督。

4.3 加強培訓和引導

按病種分值付費的順利落地需要臨床醫(yī)生的積極參與。在實施的過程中，要讓臨床醫(yī)生清楚為什么要實施按病種分值付費，按病種分值付費實施的過程中要重點關注那些病種，如何做好病種分值的管理等。按病種分值付費涉及1.1萬條以上的病種組合，臨床醫(yī)生不可能也沒有必要全部掌握所有的病種分值。在培訓的過程中，為便于科室理解和掌握，要重視大數(shù)據(jù)的挖掘和使用，利用管理學工具，將二八法則、波士頓矩陣、專科專病等融入到宣講中。讓每個科室重點關注2～8個病種，了解自己?？频膬?yōu)勢病種、重點關注病種、劣勢病種、潛力病種等，使宣傳不再是枯燥的政策宣講，而是具有可操作性的實操指引。

4.4 做好病種分值的閉環(huán)管理

按病種分值付費是依據(jù)病案首頁的主診斷和手術操作碼付費。有研究表明，醫(yī)師填寫的病 歷首頁與編碼員最終歸檔的病歷，在出院主要診斷、手術操作方面完全一致的只有61.1%，其中出院主要診斷完全一致的占63.8%，手術操作完全一致的占69.6%[13]。在按病種分值付費的流程中，醫(yī)院醫(yī)保管理者經(jīng)常強調醫(yī)生的主診斷和手術操作碼要寫的準，病案室要編的對。但是由于很多醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)和病案系統(tǒng)是相對獨立的兩個信息系統(tǒng)，存在信息孤島，病案室的最終編碼不能及時反饋給醫(yī)生，導致信息不對稱，增加管理成本，不利于病種分值付費的持續(xù)有效管理。建議做好臨床醫(yī)生和病案編碼員的及時溝通，做好病種分值的閉環(huán)管理。

4.5 及時跟蹤反饋

利用管理學上的PDCA，培訓后，對有疑問的科室，由醫(yī)保和病案管理人員加入臨床科室病種分值討論群，及時溝通消除疑慮。對培訓效果不好的科室該院先收集科室意見后再進行針對性培訓。為了增加科主任的參與度，病種分值結果排名及時在OA公布，讓科主任清楚知道自己科室在全院病種分值中排名，激發(fā)科主任的主觀能動性。對培訓后超費仍然靠前的科室，以?？茖２榍腥朦c，通過同一疾病不同治療組之間的醫(yī)療資源消耗差異來觸動臨床醫(yī)生[14]。

4.6 職能部室MDT

國家醫(yī)療保障局成立后，職責上擁有醫(yī)療服務價的定價權、藥品耗材的招標采購權、付費權、監(jiān)督權等?！按筢t(yī)保”概念下，醫(yī)保管理部門對醫(yī)院的管理也從終末管理變成過程管理。醫(yī)院的病種分值管理也由最初的單一部門管理，發(fā)展為現(xiàn)在的全院參與，多部門統(tǒng)籌協(xié)調。醫(yī)保辦公室關注病種分值的政策，讀懂政策后提出醫(yī)院的應對措施；醫(yī)務部關注醫(yī)療精細化管理和病案管理；財務部關注與醫(yī)保政策掛鉤的績效管理；設備管理科關注試劑和耗材的招標談判和管理；藥學部關注合理用藥；網(wǎng)絡中心在保證病案首頁準確上傳的同時關注與醫(yī)保政策相配套的智能監(jiān)控系統(tǒng)等。只有職能部室各司其職，才能推動醫(yī)院走得更遠。

按病種分值付費對抑制醫(yī)療費用過快增長及醫(yī)保基金的安全可持續(xù)運行起到了重要作用[15]。按病種分值付費是醫(yī)保支付方式改革的產(chǎn)物，雖然分值表中存在著一些不合理的地方，如區(qū)域標桿和病種分值倒掛，病種組數(shù)不能涵蓋所有病種等，但是相信在醫(yī)保管理部門和醫(yī)院的不斷磨合下，在醫(yī)保人的貫徹落實下，病種分值表能更好地做好醫(yī)保患之間的橋梁，促進醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)健康發(fā)展[16]。