北京市院前急救服務(wù)成本核算研究

余淑英 張文中

北京急救中心 北京 100031

院前急救作為政府舉辦的公益性事業(yè)，是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分,也是社會(huì)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，是衡量當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生水平、應(yīng)急救援能力、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和精神文明建設(shè)的重要標(biāo)志。政府承擔(dān)院前急救服務(wù)是當(dāng)今世界大多數(shù)國(guó)家的通行做法，類似于公安和消防，應(yīng)由政府主導(dǎo)和承擔(dān)[1-2]。但事實(shí)上，在我國(guó)院前急救服務(wù)是收費(fèi)的，而且需要通過(guò)急救服務(wù)收費(fèi)和政府投入或補(bǔ)償來(lái)維持院前急救系統(tǒng)的正常運(yùn)行。但長(zhǎng)期以來(lái)，由于院前急救服務(wù)收入水平低，政府投入不足，院前急救人員勞動(dòng)價(jià)值未能得到充分體現(xiàn)，工資收入水平相比醫(yī)療其他同行差距較大，工作積極性不高，人員流失嚴(yán)重，急救服務(wù)成本與服務(wù)價(jià)值矛盾日益突顯，院前急救服務(wù)尚不能很好地滿足人民群眾的需求。因此，基于成本核算院前急救服務(wù)收費(fèi)與政府實(shí)際投入到底存在多大差距，政府投入是否充足，這些事關(guān)急救事業(yè)發(fā)展的問(wèn)題都需要通過(guò)實(shí)際測(cè)算和科學(xué)研究才能明確。

醫(yī)療服務(wù)成本核算對(duì)于成本研究的對(duì)象和范圍的界定十分重要，國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域成本核算研究主要針對(duì)公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心[3-5]，有關(guān)急救中心或院前急救服務(wù)成本的研究相對(duì)較少。由于院前急救成本主要由人員成本、救護(hù)車及設(shè)備折舊費(fèi)、救護(hù)車燃油和藥品消耗支出等較為固定的成本構(gòu)成，可調(diào)整空間有限，若僅從經(jīng)濟(jì)效益角度考慮，降低成本可能會(huì)導(dǎo)致院前急救醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降，所以應(yīng)當(dāng)通過(guò)政府財(cái)政補(bǔ)償?shù)姆绞揭詮浹a(bǔ)院前急救收費(fèi)的不足，確保院前急救服務(wù)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。為此，本研究通過(guò)調(diào)查了解北京市院前醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)服務(wù)現(xiàn)狀，分析北京市院前急救服務(wù)出車過(guò)程中成本構(gòu)成情況，探討政府補(bǔ)償方式與機(jī)制，為院前急救收費(fèi)改革和資金補(bǔ)償提供借鑒與參考[6-8]。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

北京全市共有1家市級(jí)急救中心和16家區(qū)級(jí)急救分中心，在本研究中，我們首先將市級(jí)急救中心納入；而對(duì)區(qū)級(jí)急救分中心采用分層抽樣的方法，參考全市院前急救服務(wù)量和專家建議，在北京市城區(qū)、近郊區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)分別選取東城區(qū)急救分中心、海淀區(qū)急救分中心和門頭溝區(qū)急救分中心三家區(qū)級(jí)院前急救機(jī)構(gòu)納入調(diào)查。分析資料來(lái)源于樣本機(jī)構(gòu)近5年(2015—2019 年)服務(wù)運(yùn)行和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)資料。

1.2 調(diào)查方法

以自行設(shè)計(jì)的《北京市院前急救機(jī)構(gòu)基本情況調(diào)查表》為調(diào)查工具，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員與急救機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人一對(duì)一調(diào)查。通過(guò)查閱文獻(xiàn)和征求專家意見，確定本研究的調(diào)查表內(nèi)容，包括市區(qū)兩級(jí)財(cái)政撥款、院前急救收費(fèi)情況、急救服務(wù)人員數(shù)量和年平均工資總額情況、救護(hù)車燃油費(fèi)用和保險(xiǎn)維修費(fèi)用以及藥品和耗材等消耗性支出情況。

1.3 成本核算方法

本研究使用院前急救直接成本核算測(cè)算，成本核算內(nèi)容應(yīng)包括：基礎(chǔ)建設(shè)成本、人員成本、專用設(shè)備成本和運(yùn)營(yíng)成本共四大類成本。因院前急救服務(wù)基礎(chǔ)建設(shè)為一次性政府投入，屬于基本投入補(bǔ)償范疇，暫不計(jì)入成本核算內(nèi)容。北京市院前急救服務(wù)成本核算模型參照廣州市院前急救成本測(cè)算法進(jìn)行核算[9]。

MTC = (LC+EC+OC)/P = MLC+MEC+MOC

LC = W×E EC = a×TEC

MLC = LC/P MOC = OC/P

注: MTC 為次均成本，LC 為人員成本，MLC 為次均人員成本；EC為設(shè)備成本，MEC為次均車輛設(shè)備折舊成本；OC 為年度運(yùn)營(yíng)總成本，MOC 為均次運(yùn)營(yíng)成本；W為年人均工資福利支出總額，E為全職急救人員數(shù)，P 為年出車次數(shù)，a 為車輛和設(shè)備折舊率，TEC 為車輛設(shè)備購(gòu)置總額[9]。

人員成本(labor cost，LC)即院前急救服務(wù)人員成本，由近五年院前急救人均工資福利支出總額乘以服務(wù)總?cè)藬?shù)。設(shè)備成本(equipment cost，EC) 即院前急救服務(wù)所需專用設(shè)備包括救護(hù)車和車載搶救設(shè)備及器械成本，每輛救護(hù)車要求配備除顫監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、吸引器、心電圖機(jī)、急救診箱、創(chuàng)傷包、氣道管理箱、擔(dān)架、脊柱固定設(shè)備等各1 套，上述專用設(shè)備價(jià)格總和即為設(shè)備成本總額(TEC)。運(yùn)營(yíng)成本(operation cost，OC)即開展院前急救服務(wù)需要一定的支撐條件，主要由車輛保險(xiǎn)、油費(fèi)、日常維修保養(yǎng)以及藥品耗材成本[9]，近五年上述運(yùn)營(yíng)支出平均成本總和。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用定性描述分析的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，成本構(gòu)成采用均數(shù)描述，各類占比等分類變量和結(jié)構(gòu)變化采用百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2019年4家院前急救機(jī)構(gòu)的基本資源配置及服務(wù)量如下：北京急救中心共有急救站53個(gè)、救護(hù)車172輛、急救人員969人，年出車14.57萬(wàn)次；東城急救分中心共有急救站點(diǎn)1個(gè)，救護(hù)車16輛、急救人員21人，年出車0.12萬(wàn)次；海淀急救分中心共有急救站點(diǎn)5個(gè)，救護(hù)車24輛、急救人員74人，年出車2萬(wàn)次；門頭溝急救分中心共有急救站點(diǎn)4個(gè)，救護(hù)車8輛、急救人員102人，年出車0.95萬(wàn)次。3家區(qū)屬急救分中心中，東城急救分中心服務(wù)能力和年出車次數(shù)最少，海淀急救分中心年出車次數(shù)最多。

2.2 人員成本

院前急救人員成本包括急救人員的工資、福利、社保和住房公積金等。本研究結(jié)果顯示，北京市院前急救人員成本從2015—2019年呈逐年遞增趨勢(shì)，平均增長(zhǎng)幅度為10.8%。其中院前急救醫(yī)生每人每年平均人員成本38.7萬(wàn)元、護(hù)士每人每年平均人員成本36.4萬(wàn)元、司機(jī)每人每年平均人員成本35.8萬(wàn)元、擔(dān)架員每人每年平均人員成本11.1萬(wàn)元(表1)。上述原始成本按全國(guó)醫(yī)療保健類居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(2019年為基準(zhǔn))進(jìn)行了貼現(xiàn)調(diào)整，平均值為貼現(xiàn)調(diào)整后均數(shù)。

北京市從事院前急救服務(wù)的救護(hù)車由1名醫(yī)生、1名護(hù)士、1名司機(jī)和2名擔(dān)架員共同組成一個(gè)救護(hù)車組為患者提供急救服務(wù)，每車組年均人員成本為133.1萬(wàn)元。全市120急救每車組平均每班次(12小時(shí))出車服務(wù)6次，每車組平均每月工作15天(按白班、夜班、下夜班和休息，四班兩運(yùn)轉(zhuǎn)模式)，按照每車組年平均出車次數(shù)=每車組日平均出車次數(shù)×每車組月工作天數(shù)×12月計(jì)算，每個(gè)救護(hù)車車組年平均出車1 080次，次均人員成本(LC)為1 232.4元。

表1 近5年人均工資福利 (萬(wàn)元)

2.3 設(shè)備成本

北京市院前急救服務(wù)用救護(hù)車主要車型為奔馳品牌，單車價(jià)格平均為60萬(wàn)元，加上各類搶救設(shè)備價(jià)格，設(shè)備成本總額(TEC)平均為80萬(wàn)元，按8年折舊年限計(jì)算，年折舊率(a) 為12.5%，院前急救專用設(shè)備年折舊成本(EC)為10萬(wàn)元。按每輛救護(hù)車年平均出車1 080次，次均設(shè)備成本為92.6元。

2.4 運(yùn)營(yíng)成本

運(yùn)營(yíng)成本除外救護(hù)車車輛保險(xiǎn)、油費(fèi)、日常維修保養(yǎng)以及藥品耗材成本外，還應(yīng)包括日常辦公費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)等其他管理成本。本研究結(jié)果顯示，北京市院前急救運(yùn)營(yíng)支出成本從2015—2019年也呈遞增趨勢(shì)，年平均油耗支出404萬(wàn)元、平均藥品支出74.8萬(wàn)元、平均醫(yī)用耗材支出325萬(wàn)元，平均救護(hù)車維修與保險(xiǎn)支出691.2萬(wàn)元。四類運(yùn)營(yíng)成本貼現(xiàn)后年平均為1 494.9萬(wàn)元(表2)，四家急救機(jī)構(gòu)年出車總數(shù)為17.6萬(wàn)次，次均運(yùn)營(yíng)成本(MOC)為84.9元。

表2 近5年院前急救平均運(yùn)營(yíng)成本支出 (萬(wàn)元)

2.5 次均成本

為患者提供一次院前急救服務(wù)所需平均成本即為單次院前急救服務(wù)平均成本，簡(jiǎn)稱次均成本，即由次均人員成本、次均設(shè)備成本和次均運(yùn)營(yíng)成本組成。按照院前急救成本核算方式計(jì)算，北京市院前急救服務(wù)次均人員成本平均為1 232.4元(87%)、次均設(shè)備成為92.6元(7%)、次均運(yùn)營(yíng)成本為84.9元(6%)，合計(jì)次均成本合計(jì)為1 409.9元。

2.6 次均收費(fèi)

北京市院前急救服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照北京市發(fā)改委、北京市衛(wèi)健委、北京市人力資源和社會(huì)保障局《關(guān)于印發(fā)本市院前急救有關(guān)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的通知》(京發(fā)改[2016]514號(hào))和國(guó)家發(fā)改委《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范》(發(fā)改價(jià)格[2012]1170號(hào))以及北京市衛(wèi)健委院前急救服務(wù)報(bào)備項(xiàng)目實(shí)施，收費(fèi)項(xiàng)目包括急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)費(fèi)、等候費(fèi)、救護(hù)車車費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)以及藥費(fèi)等，近五年北京每次急救收費(fèi)貼現(xiàn)后平均為218元，見表3。

表3 近5年院前急救平均收費(fèi)情況

2.7 次均成本與收費(fèi)差額

院前急救作為公益性事業(yè)，主要依靠政府財(cái)政投入來(lái)保障院前急救服務(wù)的正常運(yùn)行，從服務(wù)本身來(lái)講，院前急救服務(wù)屬于一種“高消費(fèi)、低回報(bào)”行業(yè)。本研究結(jié)果顯示，本市院前急救服務(wù)次均成本為1 409.9元，次均收費(fèi)僅為218元，次均虧損差額為1 191.9元，次均收支差額與次均服務(wù)成本比為84.5%。

3 討論

3.1 北京市院前急救服務(wù)量逐年上升

院前急救服務(wù)量即救護(hù)車出車次數(shù)與服務(wù)當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)量和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有密切相關(guān)[10-13]。在疏解非首都功能的背景下，北京市常住人口總數(shù)逐年在下降，但院前急救服務(wù)需求呈持續(xù)高速增長(zhǎng)趨勢(shì)，年平均增長(zhǎng)9.6%，2019年北京市全市院前急救出車總量已達(dá)48萬(wàn)人次，其中北京急救中心出車14.5萬(wàn)次，占全市總量的三分之一，各區(qū)院前急救量也因人口數(shù)與急救資源等因素而不同。

3.2 人員成本是院前急救服務(wù)成本中最主要成本

按照北京市院前急救服務(wù)條例的要求，從事院前急救服務(wù)的救護(hù)車需配置1名醫(yī)生、1名護(hù)士、1名司機(jī)和2名擔(dān)架員[14]。近5年院前急救醫(yī)生每人每年平均工資福利支出38.7萬(wàn)元，是院前急救人員中最高的。為了解決院前急救搬抬困難的問(wèn)題，北京市院前急救服務(wù)增配了急救擔(dān)架員，但同時(shí)也增加了院前急救服務(wù)的人員成本。院前急救醫(yī)生是院前急救服務(wù)的主體，也是救護(hù)車運(yùn)行中的指揮者、決策者和具體實(shí)施者，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)提高院前急救醫(yī)生工資收入水平，完善績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，以體現(xiàn)急救醫(yī)生的價(jià)值[15]。

3.3 院前急救服務(wù)成本明顯高于急救收費(fèi)

北京市發(fā)展和改革委員會(huì)聯(lián)合北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、北京市人力資源和社會(huì)保障局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于本市院前急救有關(guān)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的通知》(京發(fā)改[2016]514號(hào))，并于2016年5月1日起正式實(shí)施。但從近五年收費(fèi)平均水平來(lái)看，次均收費(fèi)水平較低，從2015年次均收費(fèi)212.2元到2019年次均收費(fèi)218.6元，五年單車次收費(fèi)水平增長(zhǎng)6.4元，年增幅不及2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于急救服務(wù)實(shí)際消耗成本。

根據(jù)本次調(diào)查分析和專家訪談結(jié)果來(lái)看，北京120院前急救服務(wù)成本與服務(wù)收費(fèi)相差高達(dá)1 191.9元。單從經(jīng)濟(jì)角度來(lái)看，每次急救服務(wù)需投入1輛救護(hù)車和5名院前急救人員，服務(wù)時(shí)間從接到120急救電話至將患者送到醫(yī)院平均需要68分鐘，但次均收費(fèi)僅為218元，院前急救服務(wù)投入的直接成本明顯高于急救收費(fèi)。2020年9月，國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合國(guó)家發(fā)改委等九部門印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步完善院前醫(yī)療急救服務(wù)指導(dǎo)意見中指出，將規(guī)范院前醫(yī)療急救收費(fèi)項(xiàng)目，科學(xué)核算服務(wù)成本，合理動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，合理回收部分成本，保障院前急救機(jī)構(gòu)運(yùn)行，引導(dǎo)公眾合理急救需求。

目前，北京市政府對(duì)院前急救行業(yè)的投入和補(bǔ)償實(shí)行市區(qū)兩級(jí)財(cái)政預(yù)算，主要通過(guò)基礎(chǔ)投入、人員工資福利、專項(xiàng)項(xiàng)目和“一事一議”的方式進(jìn)行補(bǔ)償，財(cái)政資金補(bǔ)償成效不明顯。政府補(bǔ)償按其資金性質(zhì)通常分為基本投入補(bǔ)償和醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償，基本投入補(bǔ)償包括基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、學(xué)科發(fā)展和退休人員工資等，而醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償則應(yīng)取決于服務(wù)合理成本和實(shí)際服務(wù)價(jià)格之間的差距,國(guó)內(nèi)研究者也比較推崇將補(bǔ)償與服務(wù)量和服務(wù)績(jī)效相掛鉤的按醫(yī)療服務(wù)實(shí)際工作量補(bǔ)償方式[16]。因此，本研究建議政府也應(yīng)按院前急救服務(wù)出車次均成本扣減院前急救服務(wù)次均收費(fèi)的差額作為補(bǔ)償?shù)膮⒖紭?biāo)準(zhǔn)，按服務(wù)量核算財(cái)政補(bǔ)償，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)院前醫(yī)療急救服務(wù)質(zhì)量管理和績(jī)效評(píng)價(jià)，根據(jù)績(jī)效考核結(jié)果落實(shí)補(bǔ)償資金，發(fā)揮財(cái)政資金引導(dǎo)和激勵(lì)作用，促進(jìn)院前醫(yī)療急救服務(wù)效率提升[17-18]。