湖北省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿調(diào)查分析

蒲麗冰 賈常離 閆雅潔 黃 倩 王 全

1武漢大學(xué)健康學(xué)院 湖北武漢 430071； 2武漢大學(xué)全球健康研究中心 湖北武漢 430072

我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指符合條件的醫(yī)師經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊(cè)后可在兩個(gè)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)?，F(xiàn)階段我國實(shí)行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，在調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性、方便群眾看病、促進(jìn)醫(yī)院管理機(jī)制轉(zhuǎn)變、提高基層醫(yī)療水平以及平衡優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上有重要意義[1-2]?，F(xiàn)有研究多集中在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的認(rèn)知現(xiàn)狀[3-6]、執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀[7-10]及理論層面[11-13]的探索，而針對(duì)醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿調(diào)查研究較少，了解醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿有利于相關(guān)部門科學(xué)決策。當(dāng)前“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)極大地推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[14]。本文在對(duì)湖北省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿調(diào)查的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分析宣傳醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策、“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)提供多點(diǎn)執(zhí)業(yè)保障對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿的影響，以期能夠?yàn)樾l(wèi)生行政部門相關(guān)決策提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為湖北省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師。本研究采用方便抽樣方法，在湖北省武漢、宜昌、孝感、黃石等地市的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展調(diào)查，共回收問卷423份，剔除研究對(duì)象為檢查檢驗(yàn)科醫(yī)師、護(hù)士等的問卷，得到有效問卷373份。調(diào)查對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：①各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)師；②對(duì)本研究知情同意并參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥師、檢驗(yàn)科醫(yī)師、護(hù)士等；②未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的實(shí)習(xí)醫(yī)師。

1.2 調(diào)查方法

2019年9月，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對(duì)納入的醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，由醫(yī)師自行填寫電子調(diào)查問卷。問卷的主要內(nèi)容包括：①醫(yī)師的基本情況，包括性別、年齡、職稱、工作科室、是否有編制、醫(yī)院類型(綜合、?？频?、醫(yī)院性質(zhì)(公立、民營)、醫(yī)院級(jí)別；②進(jìn)行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿；③對(duì)國家發(fā)布的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策進(jìn)行簡要介紹后，進(jìn)行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿；④介紹現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)公司有可能提供的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)便利后，醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿；⑤醫(yī)師不愿意多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主要原因。

干預(yù)方法：在已獲得調(diào)查對(duì)象醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿的基礎(chǔ)上，以文字的形式向調(diào)查對(duì)象介紹國家出臺(tái)的支持醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)政策，主要包括以下幾個(gè)方面：①允許臨床、口腔和中醫(yī)類別醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)而影響其職稱晉升、學(xué)術(shù)地位等；②出臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)診療收費(fèi)政策和醫(yī)保支付政策，支持開展遠(yuǎn)程醫(yī)療、健康咨詢、健康管理服務(wù)；③允許醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理診斷、醫(yī)學(xué)影像等獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生提供環(huán)境和設(shè)備的保障。介紹相關(guān)政策后再次調(diào)查醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿，為實(shí)驗(yàn)組1。

在第一次干預(yù)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)以文字的形式向調(diào)查對(duì)象介紹現(xiàn)有“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供的各種服務(wù)，如：①購買醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)；②代理與合作醫(yī)院談判；③安排執(zhí)業(yè)時(shí)間，組合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)；④提供醫(yī)療器械，對(duì)接檢驗(yàn)、病理、影像等服務(wù)；⑤處理醫(yī)療糾紛。介紹互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺(tái)保障情況后，再次調(diào)查醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿，為實(shí)驗(yàn)組2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共獲得有效問卷373份。其中男性183人(49.1%)，女性190 人(50.9%)。30歲以下188人，占50.4%；31～40歲之間73人，占19.6%，41～50歲之間89人，占23.9%；51～60歲之間21人，占5.6%；60歲以上2人，占0.5%。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生321人，占86.0%；二級(jí)醫(yī)院醫(yī)生42人，占11.3%；一級(jí)及以下醫(yī)院10人，占2.7%。公立醫(yī)院醫(yī)生262人，占70.2%；民營及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生111人，占29.8%。有編制的醫(yī)生154人，占41.3%；無編制的醫(yī)生219人，占58.7%。正高級(jí)職稱16人，占4.3%；副高級(jí)職稱72人，占19.3%；中級(jí)職稱82人，占22.0%；初級(jí)及以下職稱203人，占54.4%。

2.2 醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿

從醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿來看，非常不愿意、不愿意、一般、比較愿意、非常愿意分別為38人(10.2%)、54人(14.5%)、144人(38.6%)、67人(18.0%)、70人(18.8%)。愿意的醫(yī)師占75.3%，表明超過半數(shù)的醫(yī)師有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿。

從不同基本情況的醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿來看，不同性別、年齡、職稱的醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同編制、科室、醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)院類型、醫(yī)院性質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同基本情況的醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿比較 n(%)

2.3 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿干預(yù)結(jié)果

采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組1的意愿與對(duì)照組意愿之間有28個(gè)負(fù)秩，秩平均值42.82，54個(gè)正秩，秩平均值40.81，Z=-2.525，P=<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明向醫(yī)師介紹國家支持醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)政策之后，醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿有明顯增加。

實(shí)驗(yàn)組2的意愿與實(shí)驗(yàn)組1的意愿之間有29個(gè)負(fù)秩，秩平均值49.24，65個(gè)正秩，秩平均值46.72，Z=-3.306，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明若有互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為醫(yī)師提供平臺(tái)和各方面保障的情況下，醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿會(huì)有明顯提高。詳見表2～3。

表2 干預(yù)前后醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿基本情況 n(%)

表3 干預(yù)前后醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)結(jié)果

2.4 醫(yī)師不愿意進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的原因調(diào)查結(jié)果

問卷對(duì)醫(yī)師不愿意進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的原因進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示：38.3%的醫(yī)師認(rèn)為原醫(yī)療機(jī)構(gòu)有所限制，39.1%的醫(yī)師擔(dān)心無法保障醫(yī)療質(zhì)量，有50.1%的醫(yī)師擔(dān)心發(fā)生醫(yī)療事故，36.5%的醫(yī)師擔(dān)心與本職工作相沖突，45.6%的醫(yī)師認(rèn)為精力不夠?？偟膩碚f為三方面原因，一是第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制；二是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂；三是認(rèn)為沒有足夠的時(shí)間和精力。見表4。

表4 醫(yī)師不愿意進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主要原因 (n,%)

3 討論與建議

3.1 多數(shù)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿較高，不同性別、年齡、職稱間醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿不同

在過去，醫(yī)師為獲得高收入而“走穴”的現(xiàn)象屢見不鮮，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策順勢而為，將灰色地帶的走穴合法化，使得醫(yī)生可以光明正大地通過自己的醫(yī)術(shù)和醫(yī)德得到更高的收入[15]。調(diào)查結(jié)果表明，超過60%的醫(yī)師愿意進(jìn)行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，表明醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的推行符合大部分醫(yī)師的期望。這與林凱程、宋寶香、何思長等[3-5]人認(rèn)為絕大部分醫(yī)師贊成推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，同時(shí)對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的前景持肯定態(tài)度的研究結(jié)果一致。因此，推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策是大勢所趨，為推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展，政府及衛(wèi)生主管部門必須做好充分的頂層設(shè)計(jì)，營造良好的政策環(huán)境，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)業(yè)秩序。

本研究結(jié)果顯示，男性醫(yī)師比女性醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿更高，這可能與男性家庭生活壓力大、事業(yè)心強(qiáng)[3]有關(guān)，同時(shí)可能與男性看好醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)前景，并且對(duì)新鮮事物有著更敏銳的洞察力有關(guān)[16]。不同職稱的醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿存在差異，可能是因?yàn)槠涔ぷ鏖啔v、經(jīng)濟(jì)收入、社會(huì)地位等不同，影響其參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的需求和意愿[5]。

3.2 醫(yī)師不愿意進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的原因分析

3.2.1 第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制 胡善連、何思長等[3, 17]人的研究均認(rèn)為第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的推行、影響了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿。醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，一定程度上會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院的學(xué)術(shù)權(quán)威、業(yè)務(wù)骨干流失，同時(shí)人才流動(dòng)增加醫(yī)院的管理難度，而現(xiàn)有政策下醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必須經(jīng)過所在醫(yī)院批準(zhǔn)[20]。因此，必須盡快完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的立法保障，劃清多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中涉及的各方的權(quán)責(zé)利關(guān)系，借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，借助行業(yè)力量對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)管[18]，從政策方面保障醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的順利開展。

3.2.2 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂 沒有配套醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和熟悉的醫(yī)療環(huán)境，進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師是否能夠保證相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量，這不僅僅是醫(yī)師所擔(dān)心的問題，更是患者的擔(dān)憂。而且，在其他執(zhí)業(yè)地點(diǎn)發(fā)生醫(yī)療事故，如何進(jìn)行相應(yīng)醫(yī)療責(zé)任的認(rèn)定，法律層面尚缺少明確的管理規(guī)定[19]，更是影響醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿的重要原因之一。本次調(diào)查表明，如果有優(yōu)秀的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)能夠保障醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)所需醫(yī)療團(tuán)隊(duì)質(zhì)量，并且合理分擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定，能夠顯著提高醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿。

3.2.3 認(rèn)為沒有足夠的時(shí)間和精力 許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師的工作負(fù)荷重，導(dǎo)致工作壓力大，進(jìn)而產(chǎn)生職業(yè)倦怠感[20-21]。在繁重的工作負(fù)荷下，醫(yī)師很難有足夠的時(shí)間和精力進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，也會(huì)影響醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的執(zhí)行和醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿。本次調(diào)查表明，醫(yī)師不愿意進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的重要原因之一就是擔(dān)心自己精力不夠，會(huì)與第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)的本職工作相沖突。因此，要推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，提高醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿，第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須給予醫(yī)師合理的時(shí)間安排，借鑒國外“N+1”模式，固定醫(yī)師每周可以有一天進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，有利于醫(yī)院與醫(yī)師雙方共同受益[22]。

3.3 加強(qiáng)相關(guān)政策宣傳，鼓勵(lì)“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)保障醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

本研究結(jié)果顯示，通過對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)政策的講解宣傳，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供平臺(tái)保障，均可以顯著提高醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿。

3.3.1 加強(qiáng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策宣傳 政府不斷出臺(tái)各項(xiàng)政策，為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)放寬條件，簡化程序，優(yōu)化政策環(huán)境，然而并未取得重大進(jìn)展，可能與醫(yī)師對(duì)相關(guān)政策不了解有關(guān)。因此，在加大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策力度的基礎(chǔ)上，還要大力推進(jìn)相關(guān)政策的宣傳，讓更多的醫(yī)師能夠深入地了解、研究醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，提高醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿，有效平衡醫(yī)療衛(wèi)生資源，更好地推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層。

3.3.2 鼓勵(lì)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供平臺(tái)和保障 近年來，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)在醫(yī)療資源共享方面發(fā)揮了重要作用，既能提高醫(yī)生工作積極性，也給居家患者提供更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。在新冠肺炎疫情防控中，線上醫(yī)療的重要作用不言而喻。相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)抓住后疫情時(shí)代契機(jī)，配套出臺(tái)各項(xiàng)政策，鼓勵(lì)第三方“互聯(lián)網(wǎng)+”團(tuán)隊(duì)建設(shè)相關(guān)醫(yī)療平臺(tái)，為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師提供執(zhí)業(yè)資源，保障醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和醫(yī)療質(zhì)量，通過強(qiáng)制性購買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，有效控制職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)[23]，成為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的“后援隊(duì)”，讓醫(yī)師能夠真正沒有后顧之憂地進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[24]；同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院絕不是把醫(yī)院搬上互聯(lián)網(wǎng)，要充分挖掘醫(yī)生空余時(shí)間，做好增量改革。相關(guān)平臺(tái)應(yīng)當(dāng)能夠發(fā)揮監(jiān)管作用，建立多點(diǎn)執(zhí)業(yè)信用體系，規(guī)范醫(yī)師外出執(zhí)業(yè)的醫(yī)療行為，打消醫(yī)患雙方顧慮，真正為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)保駕護(hù)航。

3.4 創(chuàng)新與不足

本研究的創(chuàng)新之處在于不僅調(diào)查醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿的現(xiàn)狀，更將醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)政策講解、有互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)提供多點(diǎn)執(zhí)業(yè)保障作為兩個(gè)干預(yù)措施，調(diào)查干預(yù)后醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿。從疫情防控期間和后疫情時(shí)代互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)揮的重大作用來看，本研究干預(yù)措施具有預(yù)見性。受樣本量和研究設(shè)計(jì)所限,本研究結(jié)論尚需進(jìn)一步開展大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)抽樣調(diào)查進(jìn)行驗(yàn)證。