超聲內(nèi)鏡預(yù)測乙型肝炎肝硬化患者食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)后食管靜脈曲張復(fù)發(fā)和出血的作用

吳菁菁 董賈中 王利慧

門靜脈高壓會增加食管壁內(nèi)、食管穿支血管甚至側(cè)支血管的充血，導(dǎo)致患者出現(xiàn)食管靜脈曲張(EV)[1-2]。乙肝肝硬化(LC)患者的EV破裂出血與病死率密切相關(guān)[3-5]。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)是目前EV治療的首選方式，但術(shù)后仍有8%～48%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)[6-8]。通過超聲內(nèi)鏡(EUS)可清晰地觀察食管管壁厚度、黏膜層次及周圍血管結(jié)構(gòu)等，在多種類別的病變中發(fā)揮重要價值[9-11]。本研究旨在應(yīng)用EUS預(yù)測LC患者EVL后復(fù)發(fā)情況。

資料與方法

一、 研究對象

在濮陽市人民醫(yī)院2016年1月至2019年9月行EVL治療的LC患者116例，其中復(fù)發(fā)組38例，男29例，女9例，年齡為(50.8±10.4)歲；未復(fù)發(fā)組78例，男52例，女26例，年齡為(51.4±9.5)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：EV未能根治；存在消化系統(tǒng)病變；合并門靜脈血栓；既往接受硬化劑治療、TIPS或脾切除術(shù)；隨訪期間病情進(jìn)展，如失代償期LC、肝細(xì)胞癌或死亡。

二、研究方法

收集患者臨床資料，出院滿1年進(jìn)行隨訪。采用Gif-260型電子胃鏡檢查，應(yīng)用UM2000微型超聲探頭(頻率12 MHz，日本Olympus公司)，使用水囊法、注水法，記錄超聲圖像，內(nèi)鏡下EV分級標(biāo)準(zhǔn)評價EV程度、胃靜脈曲張；測量EV直徑、食管旁側(cè)支靜脈直徑、交通支靜脈最大徑及交通支數(shù)量。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、EVL復(fù)發(fā)、未復(fù)發(fā)組臨床資料比較

由表1可知，EVL復(fù)發(fā)、未復(fù)發(fā)組患者Child-Pugh評分、EV程度、胃靜脈曲張、EV直徑、食管旁側(cè)支靜脈直徑及交通支靜脈最大徑比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組脾腫大、PLT及交通支數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 LC患者EVL復(fù)發(fā)、未復(fù)發(fā)組臨床資料比較

二、影響EVL復(fù)發(fā)的多因素分析

如表2所示，將Child-Pugh評分、EV程度、胃靜脈曲張、EV直徑、食管旁側(cè)支靜脈直徑及交通支靜脈最大徑納入多因素分析，結(jié)果表明Child-Pugh評分、食管旁側(cè)支靜脈直徑及交通支靜脈最大徑是EVL復(fù)發(fā)的獨立危險因素(P<0.05)，而EV程度、胃靜脈曲張及EV直徑并不是EVL復(fù)發(fā)的獨立危險因素(P>0.05)。

表2 影響LC患者EVL復(fù)發(fā)多因素分析

三、EUS診斷EVL復(fù)發(fā)表現(xiàn)

EUS診斷EVL復(fù)發(fā)的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為81.6%、92.3%和88.8%。

討 論

目前隨著診療技術(shù)的改進(jìn)，EV患者急癥止血效率已顯著提高，但因EV出血帶來的病死率仍居高不下，對于EV高危特別是EVL后的EV患者，治療的重點應(yīng)該是預(yù)防出血。因此對EVL后LC患者進(jìn)行預(yù)測、并對獨立危險因素者進(jìn)行積極早期干預(yù)，可有效降低復(fù)發(fā)率。

本研究比較復(fù)發(fā)、未復(fù)發(fā)組EVL后LC患者的臨床資料，除了Child-Pugh評分外，EV程度、胃靜脈曲張、EV直徑、食管旁側(cè)支靜脈直徑及交通支靜脈最大徑差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。與先前的研究結(jié)論相似[12]。多因素Logistic回歸分析結(jié)果得出，Child-Pugh評分、食管旁側(cè)支靜脈直徑及交通支靜脈最大徑是影響EVL復(fù)發(fā)的獨立危險因素，這其中需要特別注意的是食管旁側(cè)支靜脈，它不接觸食管外壁，通過EUS能觀察到與食管壁間存在著明顯高回聲區(qū)，這也是相較于其他影像方式EUS所具有的獨特優(yōu)勢。Bissonnette等[13]認(rèn)為除了食管旁側(cè)支靜脈外，食管周圍側(cè)支靜脈也在EV的形成與發(fā)展中發(fā)揮作用，而EUS在評價EUS治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險中發(fā)揮著重要價值。李爽等[14]報道，在LC患者施行EVL前，對于EUS檢查發(fā)現(xiàn)存在多發(fā)側(cè)支靜脈的患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險會顯著提高，表明靜脈側(cè)支循環(huán)的數(shù)量與EVL后復(fù)發(fā)有關(guān)。Kume等[15]認(rèn)為存在EV及側(cè)支血管的患者，EVL后會更易出現(xiàn)EV的復(fù)發(fā)。這一方面指出EUS可預(yù)測LC患者EVL術(shù)后復(fù)發(fā)情況，另一方面指出對于具有相關(guān)危險因素的患者，需要仔細(xì)斟酌治療方案以及時機(jī)的選擇。

綜上所述，EUS能夠較為準(zhǔn)確地預(yù)測LC患者EVL術(shù)后的復(fù)發(fā)，對于Child-Pugh評分差、食管旁側(cè)支靜脈直徑及交通支靜脈最大徑異常的患者需要重視并制定合理治療策略。