反復(fù)發(fā)作的“月經(jīng)性氣胸”1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙靜，周遠(yuǎn)征

(1.阜陽(yáng)市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，阜陽(yáng) 236000；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，國(guó)家婦產(chǎn)疾病臨床研究中心，北京

一、病例資料

患者魏某，女性，47歲，G2P1，因“反復(fù)氣胸發(fā)作1年余”就診于北京協(xié)和醫(yī)院。患者月經(jīng)規(guī)律，6～7 d/26～28 d，量中，無(wú)痛經(jīng)。1998年因早孕行人工流產(chǎn)術(shù)1次，2001年行剖宮產(chǎn)1次。因“發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤5年，經(jīng)期延長(zhǎng)1年”于2014年5月8日來(lái)北京協(xié)和醫(yī)院行“宮腔鏡檢查+子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)+腹腔鏡子宮肌瘤剔除+盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶灼燒術(shù)”，術(shù)中見直腸窩和膀胱腹膜反折，可見多個(gè)紫黑色子宮內(nèi)膜異位癥病灶，術(shù)后促性腺激素釋放激素受體激動(dòng)劑(GnRHa，達(dá)菲林，益普生，法國(guó)，3.75 mg/支)治療5周期。因“子宮粘膜下肌瘤”于2019年4月16日來(lái)北京協(xié)和醫(yī)院行“宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤摘除+曼月樂放置術(shù)”。為預(yù)防子宮粘膜下肌瘤復(fù)發(fā)所放置的曼月樂致術(shù)后長(zhǎng)期子宮不規(guī)則出血，遂于2020年6月取出?；颊邿o(wú)煙酒嗜好，15歲時(shí)診斷Ⅰ型糖尿病，現(xiàn)使用胰島素泵控制血糖滿意。父親患有肺癌，母親體健。

2019年2月，患者走路時(shí)自覺右側(cè)胸痛，氣短，限制活動(dòng)后癥狀緩解，未重視及就診。2019年3～5月無(wú)明顯胸部不適癥狀。2019年6月23日患者胸痛劇烈，7月4日外院查胸部CT：右側(cè)氣液胸，右肺壓縮30%；保守治療后8月14日復(fù)查氣液胸基本吸收，右肺復(fù)張。自2019年6月至2021年1月4日患者氣胸反復(fù)發(fā)作12次，完善相關(guān)檢查，氣胸的影像學(xué)特點(diǎn)如圖1、圖2箭頭所示，患者自第3次氣胸發(fā)作時(shí)開始有意識(shí)記錄氣胸與月經(jīng)的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，此后記錄的10次氣胸多發(fā)生于月經(jīng)來(lái)潮前24 h內(nèi)：其中9次是氣胸發(fā)作后次日月經(jīng)來(lái)潮、1次是氣胸發(fā)作后2日月經(jīng)來(lái)潮。病程中行胸腔閉式引流2次，CT引導(dǎo)下穿刺1次，胸腔穿刺1次，其余均保守治療。2019年11月20日就診于北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科，考慮月經(jīng)性氣胸(Catamenial pneumothorax，CP)可能，建議胸外科手術(shù)治療，患者出于對(duì)手術(shù)的顧慮未遵執(zhí)。2020年6月14日就診于北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌與生殖中心，建議GnRHa診斷性治療，但患者顧慮相關(guān)副作用未執(zhí)行。自2020年6～12月仍伴隨月經(jīng)周期性發(fā)作氣胸。2020年12月30日患者同意行GnRHa試驗(yàn)性治療，當(dāng)日給予第1針GnRHa(達(dá)菲林，益普生，法國(guó)，3.75 mg/支)肌肉注射(系患者月經(jīng)前4 d)，患者末次氣胸發(fā)作于2021年1月4日，2021年1月27日、2021年2月24日、2021年3月24日分別給予第2、第3及第4支達(dá)菲林注射。至撰稿時(shí)3月余患者未見氣胸發(fā)作。

二、討論

(一)胸部子宮內(nèi)膜異位癥(TES)臨床表現(xiàn)及診斷

TES由哈特在1912年首次描述，多項(xiàng)研究提示盆腔子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)與TES之間存在顯著相關(guān)性，EMS大約在出現(xiàn)TES癥狀前5～7年[1-2]。

箭頭所示處見氣胸線外透亮度增加，肺紋理消失圖2 患者胸部CT檢查圖像

TES包括月經(jīng)性氣胸(TES-CP)和非月經(jīng)性氣胸(TES-nonCP)，前者發(fā)生在經(jīng)期，后者發(fā)生在月經(jīng)間期[3]。TES-CP是TES最常見的表現(xiàn)形式(約70%)[1，4-5]，是一種月經(jīng)前1 d至月經(jīng)后72 h反復(fù)發(fā)作的胸部病變[3]，常見癥狀為：氣胸、血胸、咯血和肺結(jié)節(jié)，除了上述癥狀外，亦有以消化道癥狀或流感樣癥狀等不典型癥狀而確診的TES病例報(bào)道[6-7]。TES病因不明，難以用單一理論或假說(shuō)闡明，其中以逆行月經(jīng)理論最為著名：子宮內(nèi)膜細(xì)胞通過(guò)輸卵管逆行進(jìn)入腹腔，并通過(guò)腹腔液循環(huán)從骨盆經(jīng)右結(jié)腸旁溝流入右半膈進(jìn)入胸腔[2]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病的病因很可能是多因素造成[8-10]。

多中心及病例的回顧性研究提示出現(xiàn)TES的平均年齡為35歲[1-2，11-13]，并且90%以上的病變出現(xiàn)在右半胸[1，14-17]，其次為左半胸[14]，罕有雙側(cè)TES-CP病例報(bào)道。關(guān)于TES主要發(fā)生在右半胸的原因尚未有確切解釋，可能與以下幾種假說(shuō)有關(guān)：體腔化生、淋巴或血源性擴(kuò)散或月經(jīng)逆行以及隨后的子宮內(nèi)膜細(xì)胞經(jīng)膈遷移等[2，16]。

TES的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)臨床癥狀與月經(jīng)周期相吻合；(2)影像學(xué)改變與月經(jīng)周期相吻合；(3)組織病理學(xué)診斷，其中胸部病灶的病理學(xué)診斷是金標(biāo)準(zhǔn)[7，18]。故眾多學(xué)者建議當(dāng)女性出現(xiàn)伴隨月經(jīng)周期波動(dòng)的癥狀時(shí)應(yīng)考慮EMS相關(guān)疾病[15，19-21]。

(二)TES治療

TES治療包括藥物治療和手術(shù)治療。該病是激素依賴性疾病，因此以抑制卵巢類固醇激素產(chǎn)生為目標(biāo)的治療被認(rèn)為是一線治療。在抑制下丘腦-垂體-卵巢軸(HPO)和子宮內(nèi)膜樣細(xì)胞生長(zhǎng)方面非常有效的GnRHa被視為首選藥物，另外口服避孕藥、孕激素(甲羥孕酮)、達(dá)那唑、芳香酶抑制劑，以及GnRH拮抗劑都被用于該病的治療，目前的文獻(xiàn)報(bào)道多認(rèn)為不同藥物的選擇對(duì)于疾病療效沒有明顯差異[2，4-5，22]。但有文獻(xiàn)報(bào)道單獨(dú)使用激素治療時(shí)，停藥后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率大于50%[23]。

隨著胸部微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡及支氣管鏡的多種手術(shù)方式被應(yīng)用于TES的治療以切除胸部病灶，并便于獲得組織行病理學(xué)檢查以明確診斷[8，18，24]。但不同中心統(tǒng)計(jì)的術(shù)后復(fù)發(fā)率在5%～55%不等，總體仍較高[13，16，25]。

對(duì)于少數(shù)采用全子宮雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)(HBSO)或雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)的患者，術(shù)后外源性補(bǔ)充雌激素后仍有TES復(fù)發(fā)的報(bào)道[2，15，26]。

鑒于單一采用藥物或手術(shù)治療均存在較高的復(fù)發(fā)率，因此越來(lái)越多的學(xué)者傾向于手術(shù)治療聯(lián)合藥物治療。Tsakiridis等[27]認(rèn)為胸部病灶切除術(shù)后進(jìn)行6～12個(gè)月的GnRH類似物等藥物治療有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

綜上，TES屬于罕見病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前臨床上對(duì)其的治療尚未形成成熟統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)女性患者出現(xiàn)與月經(jīng)周期相關(guān)的胸部癥狀時(shí)應(yīng)引起警惕。治療方面應(yīng)結(jié)合患者年齡、癥狀、生育要求、藥物副作用、手術(shù)并發(fā)癥、有效性、安全性、治療成本等因素綜合考慮。對(duì)于有生育要求、癥狀較輕或影像學(xué)提示病灶較小的患者可嘗試GnRHa藥物治療6～12個(gè)月；癥狀明顯且需要保留生育功能、預(yù)計(jì)復(fù)發(fā)可能性大的患者可行胸部病灶切除術(shù)后藥物鞏固治療6周期。因妊娠對(duì)子宮內(nèi)膜異位性疾病是最好的生理治療，故對(duì)這類患者在治療后應(yīng)鼓勵(lì)其盡快懷孕，必要時(shí)可行助孕治療。本病例2014年診斷EMS，術(shù)后5年出現(xiàn)與月經(jīng)周期嚴(yán)密相關(guān)的反復(fù)氣胸發(fā)作，GnRHa試驗(yàn)性治療有效，即使缺少肺部組織病理學(xué)證據(jù)，也基本符合TES-CP診斷。綜合患者年齡(47歲)且無(wú)生育要求可考慮行全子宮+雙附件切除術(shù)，阻斷內(nèi)源性雌激素來(lái)源，最大限度降低TES復(fù)發(fā)概率；若術(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀，可嘗試植物藥或中藥制劑緩解癥狀，提高患者生活質(zhì)量；亦可評(píng)估卵巢功能，若已衰減殆盡，可適當(dāng)延長(zhǎng)GnRHa療程至自然絕經(jīng)，也不失為一種可行方法。