高頻彩超在中醫(yī)手法治療嬰幼兒肌性斜頸療效評估中的應(yīng)用

姚雯婷

（銅陵職業(yè)技術(shù)學院，安徽 銅陵 244000）

嬰幼兒斜頸的原因較多，其常見原因有肌源性斜頸、眼性斜頸、姿勢性斜頸及骨性斜頸等，其中最為常見的是先天性肌源性斜頸[1]。先天性肌源性斜頸（Congenital muscular torticollis，CMT ）發(fā)病率可達0.008—0.04%，是嬰幼兒常見的先天性運動系統(tǒng)疾病之一，約1.3%的小兒在嬰幼兒期出現(xiàn)斜頸病征[2]。一般而言，嬰幼兒出生之際并無明顯差異，出生約1-2周后，患兒頸部出現(xiàn)腫塊，引起該患兒胸鎖乳突?。⊿ternocleidomastoid，SCM）纖維化攣縮，造成頭頸偏向畸形的現(xiàn)狀[3]。CMT患兒若沒有得到及時診療，病情嚴重可導(dǎo)致雙側(cè)頭頸部不對稱，甚至出現(xiàn)代償性脊柱側(cè)彎、斜視等癥狀，進而影響患兒心理健康，因此CMT的早期診療十分重要。目前CMT主要有手術(shù)和保守治療兩種治療手段，手術(shù)治療療效快，但風險大，且可能造成患兒新的損傷。中醫(yī)手法治療是目前CMT的首選保守治療方法，而高頻超聲檢查可作為CMT早期診斷的常用影像檢查手段。本文研究中醫(yī)推拿手法治療CMT前、后借助高頻探頭對患兒患處結(jié)構(gòu)進行觀察，并對實驗全程加以探討，以期最后得出的結(jié)論可以為今后的嬰幼兒先天性肌性斜頸提供一定的診療思路。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

本次實驗研究對象，選取銅陵市立醫(yī)院兒科及骨科于2015年8月至2019年8月收治的120例嬰幼兒肌性斜頸小兒患者，納入標準如下：

所有研究對象經(jīng)銅陵市立醫(yī)院兒科確診均患有小兒肌性斜頸，如頭部偏斜、患處腫大、雙眼雙耳不在同一水平等；所有研究對象除患有嬰幼兒肌性斜頸外，沒有其它主要或次要疾病。排除標準：不滿3個月（后囟門未閉合）的患兒；面部出現(xiàn)嚴重畸形必須進行手術(shù)治療的患兒；患兒的直系親屬 （父母雙方）無意愿參加這項研究。

本次研究經(jīng)篩選后的患兒共120例，首次檢查時年齡為 1月 -12月，1-3個月 46例，3-6個月 40例，6-12個月34例。其中腫塊型CMT 60例，該組男性患兒34例，女性患兒26例，左側(cè)胸鎖乳突肌病變27例，右側(cè)胸鎖乳突肌病變33例；非腫塊型CMT 60例，該組男性患兒28例，女性患兒32例，左側(cè)胸鎖乳突肌病變34例，右側(cè)胸鎖乳突肌病變26例。

腫塊型組及非腫塊型組研究對象的性別、年齡、患病部位等基本情況無差異性，P＞0.05不具有統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

120例研究對象均采用Philips EPIQ7、Philips IU-Elite超聲診斷儀，高頻探頭頻率為4-12MHz，操作人員有6年以上工作經(jīng)驗，在檢查過程中，醫(yī)務(wù)人員在患兒家屬的幫助下，通過轉(zhuǎn)移患兒注意力的方式讓其去枕平臥，頭偏向一側(cè)，探頭置于頸部外側(cè)，自顳骨乳突水平至胸骨柄水平進行橫切或是縱切的連續(xù)掃查，聲像圖可顯示患兒的SCM，測量雙側(cè)SCM的上下徑、左右徑、前后徑，觀察SCM肌紋理排列、病變范圍、回聲、內(nèi)部血流信號，以及該患兒SCM與周圍組織的聯(lián)系[4]。正常SCM高頻彩超聲像圖表現(xiàn)為雙側(cè)SCM基本對稱，橫切面表現(xiàn)為透鏡狀，內(nèi)為等回聲，肌組織間見線狀、網(wǎng)狀分隔及點狀高回聲，縱切面表現(xiàn)為帶狀，肌紋理結(jié)構(gòu)清晰，走行自然。而CMT超聲分型主要有腫塊型和非腫塊型，腫塊型聲像圖表現(xiàn)為患側(cè)SCM內(nèi)見梭形或類圓形腫塊，無明顯包膜，肌紋理結(jié)構(gòu)紊亂，回聲不均勻；非腫塊型以SCM均勻增厚為主，內(nèi)部肌紋理結(jié)構(gòu)紊亂、回聲增粗、分布欠均勻。在每一療程結(jié)束后利用高頻彩超掃查患兒雙側(cè)SCM，測量經(jīng)中醫(yī)推拿治療后SCM的上下徑、前后徑及左右徑，并與治療前進行比較，計算其差值；觀察SCM回聲變化、腫塊大小及血流信號，比較患側(cè)胸鎖乳突肌經(jīng)中醫(yī)推拿治療前、后的差異。

圖1 非腫塊性肌性斜頸胸鎖乳突肌（上圖）及對側(cè)正常胸鎖乳突?。ㄏ聢D）

圖2 腫塊性肌性斜頸胸鎖乳突肌（上圖）及對側(cè)正常胸鎖乳突?。ㄏ聢D）

1.2.2 治療方法

按摩治療：考慮到嬰幼兒皮膚細膩，骨骼脆弱，故而在本次兩組研究對象的治療過程中，中醫(yī)手法的按摩治療，主要講究的是以舒筋活血為主，并以中醫(yī)辨證論治力求做到在治療過程中軟堅散結(jié)。在治療手法上，對照組主要以推揉法、拿法以及彈撥法為主，主要穴位以頰車、迎香、風池、肩井、天宗等為主[5]。具體方法是醫(yī)務(wù)人員在患兒家屬的配合下，在其患側(cè)胸鎖乳突肌處來回輕揉2min（施以指揉法），再在相同患側(cè)處往復(fù)輕抓2min（施以拿法），并對患側(cè)的腫塊施以拿法處理，全部過程柔中帶剛。視研究對象具體情況對患側(cè)胸鎖乳突肌行彈撥法，考慮到該手法較為刺激，在彈撥的同時可輔以指揉法來降低嬰幼兒的疼痛感。按摩治療結(jié)束后，依據(jù)兩組不同研究對象的體質(zhì)，以及不同的臨床表現(xiàn)選擇性配以中藥熱敷。

牽引治療：在基于上述常規(guī)按摩治療的基礎(chǔ)上，觀察組對象在臨床治療過程中同時施以牽引治療。具體方法為醫(yī)務(wù)人員一手固定住患兒患側(cè)的肩部，另一手扶穩(wěn)患兒患側(cè)的頭部，雙手同時輕微用力，慢慢使其肩部開始下沉，而頭部傾向健側(cè)，如此往復(fù)來回5-10次（依年齡及具體臨床情況而定）一天三次，一個月為一個療程[6]。待中醫(yī)手法被動運動結(jié)束后可配以中藥熱敷。

1.2.3 測評方法

兩組患兒均于治療前進行高頻彩超檢查，保留雙側(cè)胸鎖乳突肌超聲聲像圖，與治療后進行對比。

療效判斷標準：依據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標準》以及《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》，CMT中醫(yī)手法推拿療效可分為三種：一是患兒頭頸部無歪斜狀態(tài)，頸部兩側(cè)旋轉(zhuǎn)角度基本相同 （角度差＜10°），超聲觀察原患側(cè)SCM與健側(cè)基本對稱，患側(cè)腫塊明顯消失、肌紋理結(jié)構(gòu)清晰，CDFI顯示患側(cè)SCM血流信號豐富，說明患兒已痊愈；二是患兒頭頸部有輕微歪斜，頸部稍偏向患側(cè)，患側(cè)頸部已呈松軟狀態(tài)，高頻彩超顯示患側(cè)SCM左右徑、上下徑減小≥50%，或前后徑與健側(cè)差值＜30%，CDFI顯示患側(cè)SCM血流信號較豐富，說明該患兒有好轉(zhuǎn)的跡象，尚未完全痊愈；三是患兒頭頸部依舊呈歪斜狀態(tài)，患側(cè)旋轉(zhuǎn)角度無明顯變化，高頻彩超顯示患側(cè)SCM左右徑、上下徑減?。?5%，或前后徑與健側(cè)差值＞30%，CDFI顯示患側(cè)SCM內(nèi)可見點狀血流信號，說明該患兒呈未愈狀態(tài)。

1.2.4 統(tǒng)計學方法

本次所有收集的統(tǒng)計數(shù)據(jù)及調(diào)查問卷，經(jīng)整理后用SPSS 26.0軟件進行分析和處理，樣本均數(shù)比較用t檢驗，并觀察兩組數(shù)據(jù)對比是否具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 腫塊型和非腫塊型兩組研究對象治療效果

本次實驗研究對象經(jīng)過中醫(yī)推拿治療1-6個療程后隨訪，大部分患兒病情有不同程度的改善。腫塊型和非腫塊型兩組研究對象治療效果統(tǒng)計見表1。

表1 兩組研究對象康復(fù)情況對比

本組評估數(shù)據(jù)，主要以患兒臨床表現(xiàn)及高頻彩超所示胸鎖乳突肌各經(jīng)線、形態(tài)、回聲及血流情況作為兩組研究對象治療效果進行評估的測評工具。由表1可知，非腫塊型CMT中醫(yī)手法推拿療效優(yōu)于腫塊型CMT，其中 χ2=13.36、P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2.2 不同年齡段療效比較

CMT病理表現(xiàn)多為間質(zhì)增生和纖維化，患兒胸鎖乳突肌有不同程度纖維化改變，目前國內(nèi)外專家大都支持早期干預(yù)，現(xiàn)對120例患兒治療后各年齡段療效統(tǒng)計分析，結(jié)果見表2。

表2 不同年齡段對比

如表2所示，中醫(yī)手法推拿治療CMT有一定療效，且年齡愈小治療效果愈好，年齡大病程長的患兒肌纖維化程度常比年齡小的患兒嚴重，中醫(yī)手法治療效果相對較差。不同年齡段患兒療效存在差異（χ2=48.75，P＜0.05），具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

自新中國成立以來，小兒推拿在兒科領(lǐng)域取得了一定的進步，但是其發(fā)展速度依舊十分緩慢[7]。目前小兒中醫(yī)推拿的作用機制尚不明確[8]。部分學者也指出小兒中醫(yī)推拿還存在諸如缺乏大量臨床應(yīng)用案例、治療方法尚不分明等實際問題，加上小兒推拿的治療手法、穴位等也異于成人，因此小兒推拿的作用機制還需要大量的科研實踐對其理論進行補充與支撐。以往中醫(yī)手法治療的效果主要通過醫(yī)生的臨床經(jīng)驗判斷，無法通過客觀的量化數(shù)據(jù)判斷療效。而高頻超聲能準確診斷CMT，同時具有無創(chuàng)性、實時性、價格低廉等優(yōu)勢，可動態(tài)觀察SCM的形態(tài)、回聲及血流情況，及時反饋治療效果，易被患兒家屬及臨床醫(yī)生接受。

通過本次實驗發(fā)現(xiàn)，本組CMT病例中，非腫塊型的中醫(yī)手法療效優(yōu)于腫塊型，且患兒首次接收中醫(yī)手法治療的年齡越小其預(yù)后越好。通過保守治療無改善的患兒就必須進行手術(shù)治療。高頻彩超在中醫(yī)手法治療先天性肌性斜頸的過程中可提供動態(tài)的量化指標，通過測量治療前后胸鎖乳突肌上下徑、前后徑、左右徑，比較各徑線治療前后差值，可及時判斷中醫(yī)手法治療效果。高頻彩超作為診斷嬰幼兒肌性斜頸的主要影像檢查手段，必然會在中醫(yī)手法治療嬰幼兒斜頸療效評估中起到十分重要的作用。

4 結(jié)論

目前在中國的臨床實踐中，就兒科中醫(yī)治療方面，依舊缺乏一個完整統(tǒng)一的辨證論治標準。通過本次實驗可知，高頻彩超在嬰幼兒先天性斜頸的診療過程中提供了可靠的、客觀的、動態(tài)的聲像圖依據(jù)，借助高頻彩超觀察中醫(yī)手法治療前后胸鎖乳突肌的回聲、形態(tài)、血流，可實時客觀的量化評估療效，高頻彩超因其價廉、無痛、無創(chuàng)傷性、動態(tài)實時觀察的優(yōu)勢也易于被大眾接受，是CMT的首選檢查方法?；純捍_診時間越早，治療時機越早，療效越好；腫塊型CMT中醫(yī)保守治療效果相較于腫塊型CMT更佳。及時治愈可避免嬰幼兒因畸形而出現(xiàn)心理抑郁、生理疼痛的問題。利用高頻彩超評估中醫(yī)手法治療CMT的療效，可有效降低手術(shù)概率，緩和醫(yī)患之間的關(guān)系。

綜上所述，在今后的嬰幼兒肌性斜頸診療上，可以將小兒推拿及牽引法進行有機的結(jié)合，借助高頻彩超對中醫(yī)手法治療前后患側(cè)胸鎖乳突肌形態(tài)、回聲以及血流信號的變化對治療效果進行評估。進而為嬰幼兒CMT治療方法在今后的研究上提供一套可供借鑒的思路。