電子支氣管鏡肺泡灌洗診療技術(shù)在肺部感染性疾病中的應(yīng)用效果

劉 銳 呂先念 段 樂(lè) 海 童 錢(qián)玉春

1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師奇臺(tái)醫(yī)院內(nèi)一科，新疆昌吉 831800；2.山西省大同市第五人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，山西大同 037006

肺部感染性疾病是臨床工作中極為高發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病，患者因各類原因?qū)е路尾砍霈F(xiàn)病原體感染，誘發(fā)多種相應(yīng)的臨床癥狀。罹患肺部感染的患者大多同時(shí)合并有基礎(chǔ)疾病或身體狀態(tài)不佳，若對(duì)于肺部感染的處理措施不及時(shí)或欠妥，容易導(dǎo)致患者發(fā)生急性呼吸衰竭、休克和意識(shí)障礙等，甚至有死亡風(fēng)險(xiǎn)。早期給予合理的抗生素治療被定義為治療肺部感染的有效措施，尤其是呼吸道標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)結(jié)果對(duì)于診斷以及藥物選擇方面具有絕對(duì)的指導(dǎo)意義。以往一般以組織活檢作為金標(biāo)準(zhǔn)，但是該方法的創(chuàng)傷程度較大，臨床工作中應(yīng)用具有一定的障礙[1]。近年來(lái)，電子支氣管鏡肺泡灌洗診療技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行了良好的解決。該方法的操作針對(duì)性較強(qiáng)，灌洗操作可以提升局部刺激，促進(jìn)呼吸道內(nèi)的分泌物排出，將黏稠的痰液直接吸出呼吸道，降低局部的炎性反應(yīng)刺激程度，另外可以直接在可視操作下完成痰液標(biāo)本采集等，這對(duì)于改善患者的治療效果具有重要的意義[2-4]。本研究探討電子支氣管鏡肺泡灌洗診療技術(shù)在肺部感染性疾病中應(yīng)用的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師奇臺(tái)醫(yī)院內(nèi)一科2016年4月至2020年11月診治的肺部感染性疾病患者197例的資料進(jìn)行回顧性分析。按照治療方法的不同將患者分為對(duì)照組（n=100）及治療組（n=97）。對(duì)照組中男62例，女38例，平均年齡（54.78±11.27）歲，平均病程（3.81±1.26）d，原發(fā)疾病分布中單純社區(qū)獲得性肺炎26例、病毒性肺炎1例、不能具體分類的肺炎45例、支氣管擴(kuò)張并感染24例、重癥肺炎2例、肺膿腫2例。治療組中男56例，女41例，平均年齡（54.23±10.76）歲，平均病程（3.52±1.37）d，原發(fā)疾病分布中單純社區(qū)獲得性肺炎14例、病毒性肺炎2例、真菌性肺炎1例、不能具體分類的肺炎54例、支氣管擴(kuò)張并感染15例、重癥肺炎6例、肺膿腫5例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①以肺部感染收入科室接受治療，住院治療時(shí)間大于10 d，患者未出現(xiàn)死亡，經(jīng)治療后出院；②年齡大于13歲且低于78歲；③依據(jù)醫(yī)院所提供的藥物以及非藥物方案完成治療，具有所使用方法的良好適應(yīng)證，且入院后患者和（或）家屬簽署關(guān)于治療方法的知情同意書(shū)；③全程完成治療，依從性良好，病歷系統(tǒng)中所保存數(shù)據(jù)完整，滿足此次分析需要。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期服用激素或免疫抑制劑等，對(duì)治療效果形成干擾；②罹患惡性腫瘤，重要臟器功能衰竭等，身體狀態(tài)較差，預(yù)期壽命不足3個(gè)月；③因精神問(wèn)題或認(rèn)知障礙等或具有吸毒、藥物依賴情況。

1.3 治療方法

對(duì)照組給予患者抗感染、祛痰、霧化、機(jī)械通氣等常規(guī)治療。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用電子支氣管鏡肺泡灌洗：使用奧林巴斯BF-H290電子支氣管鏡，進(jìn)鏡至患者病變側(cè)肺組織之內(nèi)，由醫(yī)師操作在鏡下抽吸氣道分泌物，留取氣道黏膜刷檢，同時(shí)分次注入37℃氯化鈉注射液20～30 ml，進(jìn)行灌洗，每次治療進(jìn)行1～3次灌洗，全程操作時(shí)間控制在15 min內(nèi)，灌洗完成后將支氣管鏡退出。必要時(shí)隔日再進(jìn)行第2次電子支氣管鏡肺泡灌洗治療。

治療時(shí)間均從入院至出院（全部患者的住院治療時(shí)間均大于10 d）。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組入院時(shí)、治療后10 d的肺功能指標(biāo)。使用德國(guó)耶格肺功能儀測(cè)量患者的用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣容量（forced expiratory volume in the first s，F(xiàn)EV1）、FEV1/FVC。FVC正常值：2.5～4.0 L。FEV1正常值：2.2～3.3 L。FEV1/FVC正常值：＞80%。

比較兩組的治療效果（治療后10 d）。將治療效果分為治愈、顯效、進(jìn)步、無(wú)效。治愈：咳嗽咳痰及咯血等臨床癥狀完全消失，肺部啰音完全消失，胸部X線結(jié)果顯示炎性陰影基本吸收或者僅余少數(shù)條索陰影。顯效：咳嗽以及咳痰量明顯下降，咯血消失，肺部啰音明顯降低，胸部X線顯示炎性陰影明顯吸收。進(jìn)步：咳嗽咳痰出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，痰液中尚存在血絲，肺部啰音降低，胸部X線顯示炎性陰影吸收不是非常明顯。除以上均為無(wú)效[5]?？傆行?（治愈+顯效+進(jìn)步）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

比較兩組的相關(guān)臨床指標(biāo)。癥狀緩解時(shí)間/肺部啰音消失時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。

比較兩組治療過(guò)程中的不良反應(yīng)情況。消化道異常、頭暈頭痛、肝功能異常、腎功能異常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時(shí)、治療后10 d的肺功能指標(biāo)比較

兩組入院時(shí)FVC、FEV1、FEV1/FVC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后10 d，兩組的FVC、FEV1、FEV1/FVC均增高（P＜0.05）；治療組的FVC、FEV1、FEV1/FVC均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組入院時(shí)、治療后10 d的肺功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組入院時(shí)、治療后10 d的肺功能指標(biāo)比較（）

組別 n FVC（L） FEV1（L） FEV1/FVC（%）入院時(shí) 治療后10 d 入院時(shí) 治療后10 d 入院時(shí) 治療后10 d對(duì)照組 100 2.24±0.25 2.98±0.33 1.48±0.18 2.38±0.33 66.07±7.93 79.87±8.79治療組 97 2.18±0.31 3.15±0.44 1.47±0.19 2.69±0.38 67.43±9.44 85.42±11.96 t值 1.498 3.074 0.379 6.119 1.096 3.719 P值 0.136 0.002 0.705 ＜0.001 0.274 ＜0.001 t對(duì)照組組內(nèi)比較值 17.874 23.943 11.657 P對(duì)照組組內(nèi)比較值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t治療組組內(nèi)比較值 17.749 28.282 11.629 P治療組組內(nèi)比較值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組治療效果比較

經(jīng)過(guò)10 d的治療，治療組中治愈30例、顯效43例、進(jìn)步22例，對(duì)照組中治愈24例、顯效39例、進(jìn)步28例。治療組在治療后10 d的總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果比較[n（%）]

2.3 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較

治療組的癥狀緩解時(shí)間/肺部啰音消失時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較（，d）

表3 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較（，d）

組別 n 癥狀緩解時(shí)間/肺部啰音消失時(shí)間 抗生素使用時(shí)間 機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)照組 100 8.72±2.04 10.35±2.11 7.68±1.56治療組 97 6.91±1.82 8.68±1.89 5.01±1.37 t值 6.546 5.845 12.749 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組治療過(guò)程中不良反應(yīng)比較

兩組治療過(guò)程中不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療過(guò)程中不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

肺部感染性疾病的癥狀表現(xiàn)一般較重，并以中老年人群高發(fā)，患者身體機(jī)能較差導(dǎo)致自主排痰能力下降，呼吸道內(nèi)容易存留較多的痰液，這不僅使呼吸道阻塞，也誘發(fā)局部的炎癥反應(yīng)劇烈程度上升，導(dǎo)致水腫、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生[6-8]。病變非常不利于人體肺部的氣體交換過(guò)程，可導(dǎo)致血流呼吸比例失調(diào)，病情嚴(yán)重的患者呼吸衰竭并危及生命安全[9-10]。近年來(lái)的研究結(jié)果顯示，肺部感染的致病菌大多為致病能力較強(qiáng)的肺炎克雷伯桿菌以及銅綠假單胞菌等，常規(guī)的吸痰操作對(duì)于呼吸道內(nèi)分泌物的清除能力有限，而抗生素的效果近年來(lái)也因?yàn)槟退幮缘膯?wèn)題而出現(xiàn)明顯的下降，以上均導(dǎo)致在常規(guī)治療措施下，肺部感染性疾病的救治效果無(wú)法令人滿意[11-12]。

近年來(lái)，隨著醫(yī)療器械技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步，支氣管鏡在臨床工作中的使用已經(jīng)得到較為廣泛的認(rèn)可，在器材更新的同時(shí)醫(yī)生的技術(shù)水平也隨之增高，這就使電子支氣管鏡進(jìn)入肺部完成灌洗操作成為現(xiàn)實(shí)[13]。該灌洗操作能夠極為有效的促進(jìn)呼吸道內(nèi)的痰液引流并促進(jìn)局部炎癥反應(yīng)吸收，在確?；颊邠Q氣功能正常的情況下，達(dá)到了治療目的[14]。研究認(rèn)為，支氣管鏡下的灌洗操作能夠在醫(yī)師肉眼直視下完成吸痰操作，避開(kāi)了傳統(tǒng)的吸痰操作下的弊端，讓支氣管鏡可以順利進(jìn)入到各亞段支氣管完成分泌物的清理以及痰液的抽取，吸痰操作也更加徹底，對(duì)操作過(guò)程中對(duì)患者的換氣功能影響更為輕微[15]。生理鹽水灌洗可以將呼吸道內(nèi)的分泌物再次稀釋，降低了呼吸道單位面積內(nèi)的毒素水平，抑制局部分泌量，改善血液循環(huán)，緩解缺氧缺血的水平，促進(jìn)病灶吸收。另外該操作可以直接收集痰液標(biāo)本后進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，這對(duì)臨床工作中選擇敏感度高抗生素提供了數(shù)據(jù)支持[16]。

結(jié)果顯示經(jīng)過(guò)10 d的治療后，兩組患者的指標(biāo)總體上均發(fā)生明顯的改善，但治療組的改善程度要大于對(duì)照組，該結(jié)果與其他類似研究的結(jié)果較為一致[4-5，14]。研究中所選擇指標(biāo)均是臨床工作中已經(jīng)得到認(rèn)可的一些常規(guī)指標(biāo)，指標(biāo)改善可能是電子支氣管鏡肺泡灌洗的操作，可加速患者的恢復(fù)速度，提升整體療效。在患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)以及治療效果的分級(jí)比較中，依然是治療組占優(yōu)勢(shì)，該結(jié)果與各項(xiàng)生理指標(biāo)的變化趨勢(shì)相呼應(yīng)，進(jìn)一步證明治療組干預(yù)方法的有效性。

治療過(guò)程中，也出現(xiàn)了一些不良反應(yīng)，但在良好監(jiān)控下及時(shí)處理，沒(méi)有對(duì)整體的治療過(guò)程形成決定性的干擾。電子支氣管鏡的操作對(duì)醫(yī)務(wù)人員的操作技術(shù)水平要求較高，本研究操作人員均接受過(guò)規(guī)范培訓(xùn)，操作技術(shù)熟練，對(duì)于肺部感染性疾病的鏡下診治已做了一部分前期工作，積累了經(jīng)驗(yàn)，另外在實(shí)施該種治療方法之前，醫(yī)院科室內(nèi)也做了各種緊急情況下的預(yù)案，如對(duì)鏡下大出血、氣道痙攣、嚴(yán)重低氧血癥的處理等，這種充分的準(zhǔn)備也將操作的安全性進(jìn)一步提高，有效避免嚴(yán)重醫(yī)療事故的發(fā)生。

受限于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)以及醫(yī)院客觀條件，本研究沒(méi)有采用前瞻性的隨機(jī)分組對(duì)照試驗(yàn)，而是使用回顧性的分析方法，這在數(shù)據(jù)的論證強(qiáng)度方面具有一定的缺陷，且所捕捉的病例數(shù)量有限，也缺乏對(duì)患者遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的隨訪記錄，希望在今后的工作中有機(jī)會(huì)對(duì)遺憾進(jìn)行彌補(bǔ)。

綜上所述，對(duì)住院治療的肺部感染性疾病的患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用電子支氣管鏡肺泡灌洗技術(shù)，可以在短期內(nèi)有效地改善患者肺功能，提升總體治療效果，在保證正規(guī)操作和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的前提下，具備良好的安全性。