成人隱匿性自身免疫性糖尿病漏診為2型糖尿病的原因分析及干預(yù)對(duì)策研究

陳思睿 韓亞娟

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州 510400

1型 糖 尿 病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）好發(fā)于兒童和青少年人群中，能發(fā)生在不同年齡段患者中[1]。由于T1DM起病急劇，體內(nèi)胰島素絕對(duì)不足，導(dǎo)致患者酮癥酸中毒發(fā)生率較高。T1DM發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，普遍認(rèn)為與自身免疫系統(tǒng)缺陷、病毒感染及遺傳因素等有關(guān)，臨床多表現(xiàn)為多飲、多食及多尿等，對(duì)患者的健康影響較大[2]。多數(shù)研究者認(rèn)為成人隱匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA）是 TIDM 的一種特殊類(lèi)型，因?yàn)檫@類(lèi)糖尿病是與T1DM的自身免疫發(fā)病機(jī)制相同，是由免疫破壞胰島β細(xì)胞引起的胰島素缺乏所致，但它的起病具有隱匿、遲發(fā)的特點(diǎn)[3-4]。因此，本研究選擇2018年4月至2020年1月的LADA患者72例為對(duì)象，探討LADA漏診為T(mén)2DM的原因及干預(yù)對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群抽樣方法，選擇廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院內(nèi)分泌科2018年4月至2020年1月的72例LADA患者為對(duì)象，所有患者入院后均完善有關(guān)檢查，根據(jù)患者是否漏診為T(mén)2DM分為漏診組（n=42）與非漏診組（n=30）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合LADA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，患者均經(jīng)臨床檢查最終確診，且入組患者具有代表性；②能完成相關(guān)生化指標(biāo)、影像及超聲檢查，且患者均可耐受；③具有完整的一般資料與隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能異常、伴有自身免疫系統(tǒng)疾?。虎谘合到y(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能異常者；③精神異常、器質(zhì)性疾病或認(rèn)知水平障礙者。

1.2 方法

所有患者入院后均完善有關(guān)檢查，查閱兩組病歷資料，統(tǒng)計(jì)患者年齡、病程、BMI、糖尿病自身抗體[包括：谷氨酸脫羧酶抗體（glutamic acid decarboxylase antibody，GAD-Ab）、胰島細(xì)胞抗體（islet cell antibody，ICA）、胰島素自身抗體（insulin autoantibody，IAA）及胰島細(xì)胞抗體（islet cell antibody，ICA）-免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）]、血脂（三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白）、胰島功能（C肽和胰島素）、腎功能（肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率、尿蛋白定性）、尿酮體、眼底檢查、頸動(dòng)脈彩超、是否用藥等，并完成單因素及多因素logistic分析，針對(duì)可能的原因制訂相應(yīng)的干預(yù)對(duì)策[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，行t檢驗(yàn)，對(duì)LADA患者漏診的可能影響因素進(jìn)行單因素及多因素logistic分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LADA患者漏診為T(mén)2DM影響單因素分析

單因素結(jié)果表明：LADA漏診為T(mén)2DM與三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白、肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率、尿酮體、眼底檢查、頸動(dòng)脈彩超、用藥情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與年齡、病程、BMI、糖尿病自身抗體GAD-Ab、ICA、IAA及ICA-IgG、胰島功能C肽和胰島素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 LADA患者漏診為T(mén)2DM影響單因素分析[，n （%）]

表1 LADA患者漏診為T(mén)2DM影響單因素分析[，n （%）]

影響單因素 漏診組（n=42）非漏診組（n=30） χ2/t值 P值性別 男 24（57.14） 18（60.00） 0.515 0.781女 18（42.86） 12（40.00）年齡（歲） 63.98±5.4554.26±5.49 6.291 0.000病程（年） 9.98±1.12 6.05±1.17 8.092 0.000 BMI（kg/m2） 26.23±2.1523.31±2.17 7.326 0.000三酰甘油（mmol/L） 2.29±0.31 231±0.32 0.947 0.515總膽固醇（mmol/L） 3.26±0.52 3.28±0.54 0.882 0.923低密度脂蛋白（mmol/L）2.68±0.41 2.71±0.43 0.926 0.857 GAD-Ab（mmol/L） 6.21±0.52 3.45±0.36 7.392 0.000 ICA陽(yáng)性 15（35.71） 22（73.33） 5.451 0.000 IAA陽(yáng)性 17（40.48） 24（80.00） 7.023 0.000 ICA-IgG陽(yáng)性 16（38.10） 21（70.00） 5.68 0.000肌酐（μmol/L） 60.63±3.2061.06±3.24 1.213 0.661腎小球?yàn)V過(guò)率（ml/min）54.69±4.6155.15±4.63 0.984 0.638尿蛋白定性 陽(yáng)性 24（57.14） 18（60.00） 1.314 0.661陰性 18（42.88） 12（40.00）頸動(dòng)脈超聲 有 12（24.57） 9（30.00） 0.737 0.398無(wú) 30（71.43） 21（70.00）眼底檢查 有 9（21.43） 6（20.00） 0.982 0.414無(wú) 33（78.57） 24（80.00）尿酮體 陽(yáng)性 16（38.10） 5（16.67） 0.437 0.559陰性 26（61.90） 25（83.33）C 肽（ng/ml） 3.41±0.31 1.21±0.26 8.392 0.000胰島素（μU/ml） 7.39±0.32 13.24±0.64 6.631 0.000是否用藥 是 10（23.81） 9（30.00） 1.129 0.693否 32（76.19） 21（70.00）

2.2 LADA患者漏診為T(mén)2DM影響因素賦值說(shuō)明

對(duì)單因素分析有意義的6項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值，賦值水準(zhǔn)a=0.571，對(duì)LADA患者漏診為T(mén)2DM影響因素行l(wèi)ogistic回歸分析，見(jiàn)表2。

表2 LADA患者漏診為T(mén)2DM影響因素賦值表

2.3 LADA患者漏診為T(mén)2DM影響多因素logistic分析

多因素logistic分析結(jié)果表明，LADA漏診為T(mén)2DM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為：年齡、病程、BMI、糖尿病自身抗體GAD-Ab、ICA、IAA及ICA-IgG、胰島功能C肽和胰島素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 LADA患者漏診為T(mén)2DM影響多因素logistic分析

3 討論

LADA雖然與T1DM的自身免疫發(fā)病機(jī)制相同，但它不同于經(jīng)典的T1DM（年輕起病，消瘦，早期即可出現(xiàn)酮癥酸中毒，終身需要依賴胰島素治療等），是一種成年起病并且進(jìn)展相對(duì)緩慢的自身免疫糖尿病，在某些臨床表現(xiàn)方面與T2DM類(lèi)似，所以極易誤診為T(mén)2DM[7]。①起病年齡：LADA可發(fā)生在＞15歲的任何年齡。很多醫(yī)生習(xí)慣用年齡去區(qū)分T1DM和T2DM，認(rèn)為年輕起病為T(mén)1DM，成年起病則為T(mén)2DM。本組起病年齡為60歲左右，按常理思考即誤診為T(mén)2DM[8]；②LADA雖然屬于自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制與T1DM類(lèi)似，但是LADA的病程可分為非胰島素依賴期和胰島素依賴期。在非胰島素依賴期，體內(nèi)仍有一定數(shù)量的胰島β細(xì)胞分泌胰島素，因此在疾病早期可以通過(guò)飲食運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)或者口服少許的降糖藥物即可控制血糖，從而不需要胰島素治療[9]。并且在發(fā)病6個(gè)月內(nèi)或更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，若無(wú)特殊應(yīng)激狀態(tài)下，可無(wú)酮癥酸中毒發(fā)生，這點(diǎn)與T2DM發(fā)展病程相似。本組患者中有長(zhǎng)達(dá)十余年病程被診斷為T(mén)2DM，與以上原因有一定關(guān)系[10]；③BMI的誤導(dǎo)。曾有學(xué)者將BMI＜25 kg/m2和＞21 kg/m2視為L(zhǎng)ADA的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[11]。但近年來(lái)大量研究表明[12]，LADA的平均BMI＞25 kg/m2，與T2DM患者無(wú)顯著差異性，因此肥胖并非排除LADA的依據(jù)。

本研究中，72例糖尿病患者42例漏診為T(mén)2DM，漏診率為58.33%。單因素及多因素logistic分析結(jié)果表明：LADA漏診為T(mén)2DM與三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白、肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率、尿酮體、眼底檢查、頸動(dòng)脈彩超、用藥情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；LADA漏診為T(mén)2DM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為：年齡、病程、BMI、糖尿病自身抗體GADAb、ICA、IAA及ICA-IgG、胰島功能C肽和胰島素（P＜0.05）。本研究結(jié)果提示，LADA患者漏診為T(mén)2DM漏診率較高，且原因相對(duì)較多，不同原因能相互作用、相互影響，導(dǎo)致患者診療難度較大。國(guó)內(nèi)學(xué)者以LADA患者為對(duì)象，設(shè)為觀察組；選擇同期健康體檢者作為對(duì)照組。兩組均完成血脂、氧化應(yīng)激指標(biāo)水平測(cè)定，結(jié)果表明：LADA患者具有獨(dú)特的氧化應(yīng)激及抗氧化機(jī)制，短期血糖控制有助于改善氧化應(yīng)激。為了降低LADA漏診為T(mén)2DM的漏診率，應(yīng)采取相應(yīng)的措施進(jìn)行干預(yù)，具體如下：①對(duì)于不明原因消瘦、尿潴留、外陰瘙癢或皮膚感覺(jué)異?；蚍磸?fù)泌尿系統(tǒng)感染患者，應(yīng)考慮糖尿病可能，盡早行血糖等糖尿病常規(guī)檢查，加強(qiáng)糖尿病自身抗體檢測(cè)及胰島素功能檢查，幫助患者盡早確定糖尿病類(lèi)型[13]；②接診患者應(yīng)提高患者對(duì)LADA、T2DM認(rèn)識(shí)，認(rèn)真采集病史，建立整體觀念，避免片面的診斷思維，診斷思路要嚴(yán)謹(jǐn)，避免單一的根據(jù)首發(fā)臨床診治就以單科疾病先入為主[14]；③加強(qiáng)居民LADA和T2DM相關(guān)知識(shí)宣傳教育，加強(qiáng)糖尿病的自我監(jiān)測(cè)，對(duì)于異?；颊呒皶r(shí)就醫(yī)治療，幫助患者早期確診，為臨床診療提供參考[15]。但是，本研究中亦存在諸多局限性，一方面限于研究納入病例數(shù)較少，均需要大樣本量驗(yàn)證；另一方面，對(duì)患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、統(tǒng)計(jì)時(shí)存在一定人為誤差，均需要進(jìn)一步研究與探討。

綜上所述，LADA患者漏診為T(mén)2DM原因較多，且不同原因可相互作用、相互影響，應(yīng)根據(jù)上述可能的原因采取相應(yīng)的干預(yù)對(duì)策，降低臨床漏診率。