階段性護(hù)理應(yīng)用在宮頸癌CT引導(dǎo)下三維后裝放療的效果及對患者預(yù)后的影響

段玉婷 石云華 曹尹媛 黃迎春

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西桂林541001

宮頸癌是女性的常見生殖道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居女性惡性腫瘤的第二位，僅次于乳腺癌，早期可通過手術(shù)根治，但是晚期患者失去最佳手術(shù)機(jī)會，以放射性治療為主[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，三維后裝放療逐漸在惡性腫瘤中得到應(yīng)用，在宮頸癌患者中，三維后裝放療能對宮頸原發(fā)灶給予精確的高劑量照射，提高宮頸癌的局部控制率，控制腫瘤發(fā)展，延長生存期[2]。而在CT引導(dǎo)下的三維后裝放療前后，患者的生理、心理狀態(tài)會有明顯差異，給予精心有效的護(hù)理對于提高治療效果具有重要意義[3]。本研究結(jié)合患者在不同治療階段的心理生理特點(diǎn)，制訂有針對性的階段性護(hù)理方案，滿足患者的護(hù)理需求，提高三維后裝放療的效果，現(xiàn)回顧性收集我院135例患者的臨床資料進(jìn)行對照分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放療科2018年9月至2019年12月收診的135例宮頸癌患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為宮頸癌；②臨床分期為Ⅲ期，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無手術(shù)指征；③接受CT引導(dǎo)下的三維后裝放療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、凝血功能障礙等疾病者；③合并精神疾病和交流障礙者；④伴有放射治療禁忌證者；⑤妊娠期、哺乳期者；⑥臨床資料不完整者。將篩選后的135例患者根據(jù)采用的護(hù)理方法分組。對照組67例，年齡32～72歲，平均（51.9±10.4）歲；鱗癌62例，腺癌5例；臨床分期：Ⅲa期36例，Ⅲb期31例；文化背景：大專及以上18例，高中及中專23例，初中及以下26例。觀察組68例，年齡35～74歲，平均（51.4±10.6）歲；鱗癌60例，腺癌8例；臨床分期：Ⅲa期35例，Ⅲb期33例；文化背景：大專及以上的20例，高中及中專21例，初中及以下27例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受CT引導(dǎo)下的三維后裝放療，先對患者進(jìn)行體外照射治療，2.4 Gy/次，共治療25次，總照射劑量維持在60 Gy左右。在體外照射治療結(jié)束后方開始腔內(nèi)后裝治療，采用美國GE公司生產(chǎn)的AcQsim CT模擬機(jī)進(jìn)行增強(qiáng)掃描，并明確模擬定位，在CT掃描圖像的引導(dǎo)下進(jìn)行三維后裝放療，治療前排空直腸和膀胱，放置施源管后進(jìn)行CT掃描，采用“Oneentra master治療計(jì)劃系統(tǒng)”治療GTV，處方劑量為0.6 Gy/次，每周2次，治療5次，總劑量3 Gy左右。在三維后裝放療期間，對照組患者給予常規(guī)護(hù)理措施，主要包括健康宣教、生活指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、并發(fā)癥處理等。觀察組患者給予階段性護(hù)理，主要措施包括：（1）放療前的護(hù)理。①健康宣教。在治療前，護(hù)理人員詳細(xì)給患者介紹三維后裝放療的流程、治療效果、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，讓患者對治療方案有一定了解，能配合醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)護(hù)活動；②個(gè)體化心理干預(yù)。治療前護(hù)士熱情的與患者交流溝通，向患者介紹三維后裝放療的安全性、必要性等，消除患者思想顧慮，取得患者的配合。察言觀色，了解患者的情緒狀態(tài)，并結(jié)合患者的心理問題采取針對性的干預(yù)措施，如安慰、語言引導(dǎo)、情感支持等，讓患者正視疾病，提高治療自信心。（2）放療中的護(hù)理。在放療前囑咐患者排空膀胱，協(xié)助患者躺在婦檢床上，取截石位，囑患者放松，保持下半身不動，護(hù)理人員對患者用碘伏溶液消毒外陰、尿道口，插尿管。護(hù)理人員協(xié)助醫(yī)生給患者放置施源管并固定后，夾閉尿管，注入250 ml 0.9%氯化鈉溶液，然后送患者去進(jìn)行CT掃描，過床時(shí)注意保持施源管的固定位置不動。CT掃描后打開尿管，放空膀胱，待醫(yī)生勾畫好治療靶區(qū)后，與物理師核對完畢，確認(rèn)無誤后再次夾閉尿管，向膀胱內(nèi)注入250 ml 0.9%氯化鈉溶液，然后將患者送入后裝機(jī)房中，囑咐治療過程中保持體位不動，叮囑患者若有不適反應(yīng)可及時(shí)招手示意，醫(yī)護(hù)人員會即刻中斷治療并進(jìn)入機(jī)房處理，緩解患者的恐懼、焦躁等情緒，避免移動身體導(dǎo)致施源管移動，進(jìn)而導(dǎo)致誤照射到正常組織。（3）放療后的護(hù)理。①基礎(chǔ)護(hù)理。治療結(jié)束后立即開放尿管，引流出尿液，然后拔除尿管，再取出施源管，用窺器仔細(xì)觀察陰道內(nèi)有無異物殘留、出血、裂傷等，必要時(shí)通知醫(yī)生處理。囑患者在治療室門口休息30 min左右，無明顯不適反應(yīng)后可出院。休息觀察期間，護(hù)士應(yīng)叮囑患者多飲水（每日至少飲水2000 ml）、多小便，預(yù)防尿路感染；②健康宣教。在治療結(jié)束后的休息觀察期間，護(hù)士對患者進(jìn)行針對性的健康宣教活動，主要內(nèi)容為日常休息、飲食營養(yǎng)、隨訪等方面，例如：叮囑患者放療后3個(gè)月內(nèi)禁止性生活。了解患者的飲食習(xí)慣和偏好，結(jié)合患者的病情為其制訂營養(yǎng)食譜，叮囑家屬在日常飲食中保持高蛋白、高熱量、高維生素?cái)z入，忌食腌制食品、辛辣食品、羊肉；③陰道沖洗。將陰道填塞冷敷水凝膠稀釋后進(jìn)行陰道沖洗，叮囑患者每日進(jìn)行陰道沖洗1次，沖洗時(shí)保持動作輕柔；④定期隨訪干預(yù)?；颊叱鲈呵岸诨颊叨ㄆ诨卦簭?fù)診，出院后第1年每個(gè)月復(fù)診1次，第2～3年每3個(gè)月復(fù)診1次，若在居家生活中出現(xiàn)尿頻、尿急、血尿、血便、陰道出血等異常情況，需及時(shí)回院復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①并發(fā)癥發(fā)生率。在放療后跟蹤觀察3個(gè)月，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，主要有惡心嘔吐、腹瀉、放射性膀胱炎、放射性直腸炎等。②護(hù)理滿意度。于患者出院前進(jìn)行護(hù)理滿意度的評測，以匿名方式進(jìn)行滿意度調(diào)查，獲得患者對護(hù)理工作的滿意度和期望值，該問卷涉及護(hù)理態(tài)度、護(hù)理環(huán)境、等候時(shí)間、護(hù)理操作水平等方面，總分為100分，得分＞90分為非常滿意，70～89分為一般滿意，≤69分為不滿意，總滿意度=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。該問卷進(jìn)行信度檢驗(yàn)顯示Cronbach's α系數(shù)為0.867，信度較好。對兩組患者發(fā)放問卷135份，回收135份有效問卷，問卷回收率100.00%。③腫瘤緩解率。于放療后3個(gè)月復(fù)查，參照RECIST標(biāo)準(zhǔn)[4]評估腫瘤緩解效果。完全緩解：目標(biāo)病灶動脈期增強(qiáng)顯影消失；部分緩解：目標(biāo)病灶動脈期增強(qiáng)顯影的直徑總和縮小＞30%；進(jìn)展：目標(biāo)病灶動脈期增強(qiáng)顯影的直徑總和增大≥20%或是出現(xiàn)新的病灶；穩(wěn)定：介于部分緩解與進(jìn)展之間。緩解率=完全緩解率+部分緩解率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組的相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組的護(hù)理滿意度比較

觀察組的護(hù)理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組的護(hù)理滿意度比較[n（%）]

2.3 兩組的腫瘤緩解率比較

觀察組患者的腫瘤緩解率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組的腫瘤緩解率比較[n（%）]

3 討論

宮頸癌是中老年女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于乳腺癌，其中約有1/4～1/3的患者在確診時(shí)已發(fā)展到中晚期，喪失最佳的手術(shù)根治機(jī)會，多給予以放射治療為主的綜合性放化療治療方案[5-6]。CT引導(dǎo)下的三維后裝放療是一種臨床常用的近距離放療方法，利用CT圖像引導(dǎo)的腔內(nèi)后裝治療計(jì)劃系統(tǒng)，根據(jù)腫瘤靶區(qū)的形狀、走勢在三維方向上設(shè)計(jì)優(yōu)化近距離放療計(jì)劃，精準(zhǔn)的計(jì)算靶區(qū)的治療劑量，保證治療的有效性和安全性，在有效殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)避免對周圍正常組織造成損傷。但在該治療中可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，影響患者治療效果，影響患者生活質(zhì)量[7-9]。除此之外，中晚期宮頸癌患者往往伴有嚴(yán)重的負(fù)性情緒，精神心理壓力較大，這不僅易引起身體機(jī)能的紊亂，降低患者對三維后裝放療的耐受性，也影響治療效果。因此，結(jié)合宮頸癌患者經(jīng)CT引導(dǎo)下三維后裝放療的特點(diǎn)，制訂有效安全的護(hù)理方案有重要的臨床意義[10-11]。

隨著現(xiàn)代臨床護(hù)理模式的快速發(fā)展，護(hù)理工作開始在以患者為中心的思想指導(dǎo)下形成生理-心理-社會-精神于一體的護(hù)理發(fā)展趨勢，護(hù)理人員在護(hù)理工作中不僅要注重患者的生理需求，更應(yīng)注重患者的心理、社會需求，嘗試使患者身心達(dá)到最愉悅狀態(tài)，以促進(jìn)患者的康復(fù)[12]。在宮頸癌行CT引導(dǎo)下三維后裝放療中，本研究結(jié)合患者在三維后裝放療各個(gè)階段的生理心理特點(diǎn)，制訂針對性的護(hù)理方案，滿足患者的護(hù)理需求，提高患者的治療配合度，以達(dá)到滿意的治療效果，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[13-14]。階段性護(hù)理在以患者為中心的思想指導(dǎo)下，了解患者不同治療階段的護(hù)理需求后，制訂針對性的護(hù)理措施，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。階段性護(hù)理的主要優(yōu)勢在于護(hù)理措施的時(shí)效性、針對性。本研究中開展的階段性護(hù)理是在了解宮頸癌患者在三維后裝放療前、放療中、放療后三個(gè)階段的生理心理特點(diǎn)后，再結(jié)合患者的個(gè)體化特點(diǎn)，通過心理干預(yù)、飲食指導(dǎo)、陰道沖洗等護(hù)理對策，使患者在治療全程保持良好心態(tài)，積極配合治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果。在護(hù)理服務(wù)過程中，強(qiáng)化了護(hù)患之間的交流溝通，有利于建立良好的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)而促進(jìn)各項(xiàng)護(hù)理措施的順利落實(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量[15]。研究結(jié)果顯示：觀察組的放療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且觀察組的護(hù)理滿意度高于對照組（P＜0.05）；腫瘤緩解率比較，觀察組高于對照組（P＜0.05）。出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能是階段性護(hù)理的實(shí)施為宮頸癌患者接受三維后裝放療提供了良好的身體條件和心理?xiàng)l件，提高其治療效果，加強(qiáng)對腫瘤的有效控制。陳美英等[16]基于宮頸癌三維后裝治療患者的心理特點(diǎn)，為患者實(shí)施個(gè)體化的心理干預(yù)，從治療前到治療結(jié)束，開展全程的心理干預(yù)，能促進(jìn)患者負(fù)性情緒的緩解，并減少不良反應(yīng)發(fā)生率，與本研究結(jié)果相似。

隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，臨床護(hù)理工作也不斷改革，從傳統(tǒng)的以治療為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行?，在護(hù)理工作中更強(qiáng)調(diào)針對患者生理、心理、精神、社會等方面的護(hù)理。其在宮頸癌CT引導(dǎo)下三維后裝放療患者的臨床護(hù)理工作中已取得一定成果，但是多數(shù)報(bào)道為小樣本研究，研究結(jié)論的可靠性不強(qiáng)，還需大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲對照研究，得到更多關(guān)于患者臨床護(hù)理工作的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為患者帶來福音，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，階段性護(hù)理的應(yīng)用有助于減少行CT引導(dǎo)下三維后裝放療宮頸癌患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)對腫瘤的有效控制，且利于構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系，值得推廣。