系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)間質(zhì)性肺炎患者的臨床及影像學(xué)特點分析

廖紅麗 劉媛

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種以致病性自身抗體和免疫復(fù)合物形成并介導(dǎo)器官、組織損傷的自身免疫性疾病，以多系統(tǒng)受累和多種自身抗體的產(chǎn)生為特征，是最常見的結(jié)締組織疾病之一，主要發(fā)生于年輕女性[1]。臨床上，SLE累及腎臟及血液系統(tǒng)最為常見，但近年來發(fā)現(xiàn)SLE患者出現(xiàn)肺部病變不少見[2]。SLE累及肺部可表現(xiàn)為胸膜炎、狼瘡肺炎、慢性間質(zhì)性肺疾病、彌漫性肺泡出血等。而間質(zhì)性肺炎(ILD)作為SLE的合并癥并不少見[3]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)間質(zhì)性肺炎(SLE-ILD)表現(xiàn)多樣，可隱匿起病，也可急性發(fā)病，早期癥狀通常不明顯，晚期易發(fā)展為肺纖維化，且預(yù)后極差，也是造成SLE患者死亡的原因之一。因此，分析SLE-ILD的臨床及影像學(xué)特點并尋找其發(fā)病的相關(guān)危險因素，有助于該疾病的早期診斷和早期干預(yù)，進(jìn)而從一定程度上改善SLE-ILD患者的預(yù)后。

對象與方法

1.對象：2015年11月～2019年9月于我科住院且行肺部高分辨率計算機斷層掃描(HRCT)檢查的SLE患者68例。SLE的診斷參照2012年國際狼瘡研究臨床協(xié)作組(SLICC)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，ILD的診斷主要依據(jù)《2018年中國結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺病診斷和治療專家共識》[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由感染、肺水腫、肺泡出血和腫瘤等其他因素引起的ILD；(2)合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合征、炎癥性肌病等其他風(fēng)濕免疫性疾病。其中合并ILD者34例作為ILD組，未合并ILD者34例作為非ILD組。

2.方法

(1)臨床資料收集：臨床表現(xiàn)包括脫發(fā)、皮疹、關(guān)節(jié)炎、口腔潰瘍、雷諾現(xiàn)象、光過敏、發(fā)熱、干咳、胸悶/氣短、胸痛、杵狀指、Velcro啰音。實驗室檢查指標(biāo)包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、CD3+T淋巴細(xì)胞計數(shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)、CD8+T淋巴細(xì)胞計數(shù)、自身抗體[抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA(ds-DNA)抗體、抗Sm抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗n-RNP抗體等]及SLE疾病活動相關(guān)的指標(biāo)[補體C3、補體C4、抗ds-DNA抗體定量、SLE疾病活動指數(shù)(SLEDAI)積分]。

(2)肺部HRCT檢查：所有患者均使用飛利浦Brilliance 64排螺旋CT機進(jìn)行肺部HRCT檢查，參數(shù)：120 kv、90 mAS、層厚1 mm、矩陣1 024×1 024，骨算法重建肺窗圖像；窗寬1 600 Hu，窗位-600 Hu。由風(fēng)濕免疫科、呼吸科和放射科醫(yī)師各1名共同閱片，共同參與診斷及影像分析的過程。采用Fleischner學(xué)會命名委員會規(guī)定的肺纖維化HRCT征象標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語選擇觀察的病變[6]，包括磨玻璃樣滲出、小葉間隔增厚、不規(guī)則線狀影、蜂窩影、胸膜下線、網(wǎng)格影、結(jié)節(jié)灶、支氣管擴張等。在HRCT影像學(xué)上，從5個層面對間質(zhì)性肺炎進(jìn)行積分，包括主動脈弓起始處、氣管分叉處、肺靜脈匯合處、三五平面之間、橫膈上1 cm，評分參照Gay等[7]1998年提出的ILD肺部HRCT積分標(biāo)準(zhǔn)，對所有患者的HRCT檢查結(jié)果進(jìn)行分析和計算評分。

結(jié) 果

1.兩組患者一般資料、疾病活動度指標(biāo)及糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑使用情況比較：ILD組補體C3水平、使用中劑量糖皮質(zhì)激素患者比例均高于非ILD組，抗ds-DNA抗體定量水平、SLEDAI積分、使用大劑量糖皮質(zhì)激素患者比例均低于非ILD組(P<0.05)，而兩組患者性別、年齡、病程、補體C4水平、使用小劑量、沖擊劑量及未使用糖皮質(zhì)激素、使用環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、來氟米特及未使用免疫抑制劑患者比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[M(P25，P75)]

2.兩組患者臨床表現(xiàn)比較：ILD組出現(xiàn)干咳患者比例高于非ILD組(P<0.05)，而兩組出現(xiàn)脫發(fā)、發(fā)熱、胸悶/氣短、Velcro啰音、杵狀指、皮疹、關(guān)節(jié)炎、口腔潰瘍、雷諾現(xiàn)象及光過敏患者比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床表現(xiàn)比較[例，(%)]

3.兩組患者實驗室檢查指標(biāo)比較：兩組患者CRP、ESR、IgA、IgG、IgM、CD3+T淋巴細(xì)胞計數(shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)、CD8+T淋巴細(xì)胞計數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者實驗室檢查指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

4.兩組患者自身抗體陽性率比較：兩組患者ANA、抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體、抗SSA抗體、SSB抗體及抗n-RNP抗體陽性率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者自身抗體陽性率比較[例，(%)]

5.兩組患者各系統(tǒng)受累情況比較：兩組血液系統(tǒng)、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)受累患者比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者各系統(tǒng)受累情況比較[例，(%)]

6.SLE-ILD患者肺部HRCT影像學(xué)分型及表現(xiàn)：34例SLE-ILD患者中，HRCT表現(xiàn)符合非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)31例，尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP)3例。磨玻璃影是最常見的影像學(xué)表現(xiàn)(30例，88.2%)，其次為小葉間隔增厚(15例，44.1%)、支氣管血管束增厚(11例，32.4%)、胸膜下線/不規(guī)則線狀影(7例，20.6%)、網(wǎng)格影(3例，8.8%)、結(jié)節(jié)灶(1例，2.9%)、支氣管擴張(1例，2.9%)。

7.SLE-ILD患者疾病活動指標(biāo)與HRCT評分的相關(guān)性分析：Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，SLE-ILD患者補體C3水平(r=0.079，P=0.656)、抗ds-DNA抗體定量水平(r=0.192，P=0.276)、SLEDAI積分(r=0.104，P=0.557)與HRCT評分均無明顯相關(guān)性。

8.SLE患者發(fā)生ILD的危險因素分析:將ILD組和非ILD組患者比較中P<0.1的指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，SLEDAI積分是SLE患者發(fā)生ILD的危險因素(P<0.05)，補體C3、病程、IgM、抗ds-DNA抗體水平與SLE患者發(fā)生ILD無相關(guān)性(P>0.05)，見表6。

表6 SLE患者發(fā)生ILD的危險因素分析

討 論

ILD是一組主要累及肺間質(zhì)和肺泡腔從而導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病，主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙、彌散功能降低、低氧血癥及影像學(xué)上肺的彌漫性病變，最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導(dǎo)致進(jìn)行性加重的呼吸困難甚至呼吸衰竭而死亡。ILD是結(jié)締組織病患者常見的肺部受累表現(xiàn)，而SLE患者ILD的發(fā)生率低于其他結(jié)締組織疾病[8]。目前國內(nèi)外對SLE-ILD的研究較少，盡管有研究顯示SLE患者合并神經(jīng)精神損害[9]和腎臟受累[10]提示預(yù)后不良，但I(xiàn)LD預(yù)后的相關(guān)報道較少。最新研究提示慢性間質(zhì)性肺炎是SLE-ILD患者最常見的表現(xiàn)形式[11]，故尋找SLE-ILD疾病相關(guān)的影響因素對于改善患者預(yù)后尤為重要。

有研究報道提示補體C3、C4水平下降與SLE-ILD的發(fā)生無明顯相關(guān)性，SLE-ILD患者病程明顯長于SLE對照組，且SLEDAI積分更高[12-13]。本研究則發(fā)現(xiàn)，ILD組患者補體C3水平高于非ILD組，SLEDAI積分、抗ds-DNA抗體定量水平低于非ILD組，提示SLE的疾病活動與ILD的發(fā)生存在不平行性，在SLE疾病活動度不高的情況下需警惕ILD的發(fā)生，定期復(fù)查肺部HRCT可能有助于疾病的評估及治療方案的調(diào)整。

SLE-ILD的臨床表現(xiàn)多種多樣，本研究中，ILD組出現(xiàn)干咳患者比例高于非ILD組，與陳曉芳等[12]的研究結(jié)果一致。除此之外，我們還分析了兩組患者的免疫相關(guān)實驗室檢查指標(biāo)IgA、IgG、IgM、CD3+T淋巴細(xì)胞計數(shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)、CD8+T淋巴細(xì)胞計數(shù)、自身抗體(ANA、抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗n-RNP抗體)及常見系統(tǒng)受累情況，但均未發(fā)現(xiàn)兩組之間上述指標(biāo)存在差異。

SLE-ILD具有自身免疫因素，病理表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不同ILD類型治療原則不同且預(yù)后存在一定的差異。相關(guān)文獻(xiàn)報道SLE-ILD最常見的病理類型包括NSIP、隱源性機化性肺炎(COP)和淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)，而UIP和淀粉樣變性較少見[14]，NSIP在影像學(xué)上多表現(xiàn)為毛玻璃樣病變，UIP則更多表現(xiàn)為網(wǎng)格樣及蜂窩樣病變。既往研究結(jié)果顯示，HRCT 檢查對于ILD診斷的靈敏度高達(dá)80%以上[15]。在既往有關(guān)SLE肺部病變的文獻(xiàn)中，有報道顯示SLE-ILD患者最常見的影像學(xué)表現(xiàn)是磨玻璃樣變，累及率為45%[16]。本研究也發(fā)現(xiàn)SLE-ILD患者肺部HRCT最常見的表現(xiàn)為磨玻璃影(88.2%)，其次為小葉間隔增厚(44.1%)、支氣管血管束增厚(32.3%)、胸膜下線/不規(guī)則線狀影(20.6%)、網(wǎng)格影(8.8%)、結(jié)節(jié)灶(2.9%)、支氣管擴張(2.9%)，且以NSIP最多，UIP相對少見，與上述報道結(jié)果一致。NSIP較UIP纖維化程度輕，預(yù)后較好。早期進(jìn)行肺部HRCT檢查有助于ILD的早期診斷及預(yù)后判斷。本研究對SLE-ILD患者進(jìn)行了肺部HRCT評分，并分析SLE疾病活動度指標(biāo)如補體C3水平、抗ds-DNA抗體定量水平、SLEDAI積分與HRCT評分的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)SLE-ILD患者肺部HRCT評分與上述指標(biāo)均無明顯相關(guān)性。國外新近研究結(jié)果亦提示SLE-ILD患者SLEDAI積分與肺部HRCT評分無相關(guān)性[11]。本研究中，多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)SLEDAI積分是SLE患者發(fā)生ILD的危險因素。

SLE-ILD的發(fā)病機制尚不清楚，早期臨床表現(xiàn)較隱匿，影像學(xué)分型及病理分型復(fù)雜多變，易與肺部感染混淆，早期診斷存在一定困難。因此，深入了解SLE-ILD的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及疾病相關(guān)影響因素，對于早期診斷、早期治療及改善患者預(yù)后具有重要意義。在未來的研究中，需要進(jìn)一步擴大樣本量、完善血氣分析和肺功能等評估指標(biāo)，以更好地指導(dǎo)臨床診治。