易被誤診的“哮喘”

陳浩

哮喘是一種以喘息、氣促、胸悶和咳嗽為主要癥狀的慢性氣道炎癥性疾病，通常存在可逆性呼氣氣流受限，臨床上根據(jù)癥狀及肺功能測(cè)定可以明確診斷，然而有一種疾病表現(xiàn)出與哮喘相似的癥狀，但兩者的治療手段卻南轅北轍。由于該病的診斷方法不具備普適性，極容易造成誤診，因而有必要談?wù)勥@種疾病——聲帶功能障礙。

聲帶功能障礙也稱為聲帶反常運(yùn)動(dòng)，是在呼吸過(guò)程中間歇性的出現(xiàn)聲帶異常內(nèi)收，導(dǎo)致可變的上氣道阻塞。與哮喘不同，這種上氣道阻塞往往出現(xiàn)在吸氣階段，但呼氣階段也可能受到影響。聲帶功能障礙的常見(jiàn)癥狀包括間歇性氣促、喘息或咳嗽，可能被誤以為是哮喘控制不佳，出現(xiàn)喘息的急性發(fā)作。聲帶功能障礙可單獨(dú)出現(xiàn)，也可與哮喘并存，無(wú)論是單一還是共患病，聲帶功能障礙像是隱藏在哮喘表象下的影子，誤診屢見(jiàn)不鮮。而診斷的偏離，也會(huì)導(dǎo)致治療的延誤以及病情的遷延。

由于缺乏大型前瞻性、以人群為基礎(chǔ)的流行病學(xué)調(diào)查，聲帶功能障礙的確切患病率目前并不清楚，但有研究證實(shí)哮喘與聲帶功能障礙可能的共存關(guān)系，即19%的哮喘患者存在聲帶功能障礙，而診斷為聲帶功能障礙的患者中，75%可能并發(fā)輕中度哮喘[1]。聲帶功能障礙的發(fā)病機(jī)制不明，有學(xué)者認(rèn)為，心源性、神經(jīng)性或喉部高反應(yīng)性可能是聲帶功能障礙的潛在原因；此外，焦慮、抑郁等心理因素可能是聲帶功能障礙的誘發(fā)因素。同時(shí)，女性、胃食管反流、過(guò)敏性鼻炎、肥胖是聲帶功能障礙發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

與哮喘氣道高反性相似，聲帶功能障礙患者存在喉部高反應(yīng)性，主要原因可能是喉部感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維受到刺激后變得亢奮，導(dǎo)致聲門反常運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)咳嗽、喘息[2]。造成喉部高反應(yīng)性的因素有很多，如香煙、油煙等特殊煙霧、運(yùn)動(dòng)以及情緒的改變等。值得注意的是，用于控制哮喘癥狀的吸入制劑(β受體激動(dòng)劑、吸入糖皮質(zhì)激素)，同樣可刺激喉部，增加喉部高反應(yīng)性，在聲帶功能障礙發(fā)生時(shí)不僅不能緩解喘息，反而使原有癥狀加重。因而，正確診斷和識(shí)別聲帶功能障礙成為橫亙?cè)谡_治療面前的關(guān)鍵問(wèn)題。

肺功能測(cè)定是鑒別哮喘和聲帶功能障礙的有效工具，單獨(dú)的聲帶功能障礙通常影響吸氣周期，但肺功能很少受到累及，若并發(fā)哮喘，肺功能測(cè)定也可出現(xiàn)異常。目前診斷聲帶功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn)是通過(guò)動(dòng)態(tài)視頻喉鏡直接觀察聲帶[3]。由于聲帶功能障礙呈間歇性發(fā)作，在檢測(cè)過(guò)程中需要采取必要激發(fā)措施，比如呼吸技巧(快速深呼吸、喘氣、吸氣、咳嗽等)；鍛煉(固定自行車、跑步機(jī)、爬樓梯或短跑)；或氣味以及煙霧暴露(香水、香薰蠟燭、無(wú)毒清潔劑)，理想的情況是，反復(fù)詢問(wèn)病史，在病史中尋找可能的誘因，為患者量身定制激發(fā)方式，在激發(fā)條件下進(jìn)行動(dòng)態(tài)視頻喉鏡檢查。

單獨(dú)的聲帶功能障礙無(wú)需使用藥物治療，可在專業(yè)人士的指導(dǎo)下進(jìn)行喉部控制訓(xùn)練，這是一種特殊的呼吸技術(shù)，可自行調(diào)節(jié)使聲帶內(nèi)收，是減輕和消除聲帶功能障礙癥狀的最有效方法。并發(fā)哮喘患者，可同時(shí)配合常規(guī)的哮喘治療，但要注意吸入藥物的刺激導(dǎo)致聲帶功能障礙加重的可能性。此外，因聲帶運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致的呼吸困難，甚至出現(xiàn)窒息等危重病例，可在聲帶內(nèi)注射A型肉毒桿菌毒素緩解癥狀[4]。

綜上所述，聲帶功能障礙與哮喘癥狀相似，可單獨(dú)發(fā)生，也可與哮喘共存，臨床極易誤診，聲帶功能障礙存在喉部高反應(yīng)性，肺功能檢查可鑒別聲帶功能障礙和哮喘，對(duì)于兩者合并的情況，肺功能作用有限。激發(fā)條件下的動(dòng)態(tài)視頻喉鏡觀察聲帶是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，激發(fā)條件因人而異，需要根據(jù)病史制定個(gè)體化的激發(fā)方案。喉部控制訓(xùn)練是可減輕和消除聲帶功能障礙的癥狀，但需要在語(yǔ)言病理專家的指導(dǎo)下進(jìn)行。聲帶功能障礙的流行病學(xué)以及發(fā)病機(jī)制均不明確，未來(lái)需要更多的臨床基礎(chǔ)研究證實(shí)，并建立標(biāo)準(zhǔn)的診斷評(píng)估和治療方案。