秋水仙堿中毒兩例病例報(bào)告

李雪晶，楊 軍，唐子人，沈露暉

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)臨床研究中心北京市心肺腦復(fù)蘇重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京，100020）

秋水仙堿是一種從秋水仙和木樨草中提取的生物堿［1］，被廣泛用于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，近來還用于緩解家族性地中海發(fā)熱［23］，但其給藥劑量非常接近于中毒劑量，其有效血藥濃度為2 mg/mL，而0.5 mg/kg引起胃腸道反應(yīng)，超過0.8 mg/kg導(dǎo)致心源性休克［4］，然而不同人群對秋水仙堿的耐受劑量具有個(gè)體差異性，據(jù)報(bào)道，僅7 mg的秋水仙堿可以致命［5］。近年來醫(yī)院收治了兩例秋水仙堿中毒但預(yù)后相反，本文將其病歷進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例一預(yù)后分析

患者女性，38歲，既往體健，因企圖自殺服用約9 g秋水仙堿粉，16 h后被送入急診室?；颊邜盒?、嘔吐、腹瀉，初始血壓99/65 mm Hg，心率89次/min，呼吸30次/min，體溫36.7℃。體格檢查未見異常，急診實(shí)驗(yàn)室評估全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、血尿素氮、肌酐、心肌酶和肝酶均未見異常。心電圖示竇性心動(dòng)過速未見其他異常。在急診室進(jìn)行洗胃和血液灌流，隨后被轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。盡管惡心、腹瀉癥狀較前加重，患者入院24 h內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，24 h內(nèi)排尿量為60 mL/h，腸鳴音亢進(jìn)。血清秋水仙堿濃度為65 ng/mL。

入院第2天患者體溫38.5℃，實(shí)驗(yàn)室檢查可見嚴(yán)重白細(xì)胞增多伴血小板減少，肝功異常升高及凝血功能障礙。給予服用頭孢呋辛抗生素治療。隨后胸部X線示新發(fā)彌漫性浸潤。為降低血清秋水仙堿濃度以保持體液平衡，行持續(xù)靜脈-血液濾過（CVVH）。

入院第3天患者反應(yīng)淡漠，血壓急劇下降。血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)明顯惡化，輸注去甲腎上腺素維持血壓。心電圖示由冠狀動(dòng)脈低灌注引起的STT明顯改變。尿量下降至12 mL/h，肌酐及尿素氮水平明顯升高。出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、代謝性酸中毒和進(jìn)行性肝酶升高，行胃腸減壓術(shù)以降低腹腔壓力。

入院第4天患者意識(shí)喪失，接受氣管插管呼吸支持治療。大量去甲腎上腺素注入，隨后進(jìn)展為心臟驟停，對心肺復(fù)蘇（CPR）無反應(yīng)。

1.2 病例二預(yù)后分析

患者男性，28歲，服用秋水仙堿1 mg×20片以緩解疼痛，3小時(shí)后送入急診?；颊邜盒?，無腹痛嘔吐，意識(shí)清醒，結(jié)膜顏色正常，血壓130/95 mm Hg，心率103次/min，呼吸18次/min。立即進(jìn)行洗胃和血液灌流。全血細(xì)胞分析、BUN、心肌酶、肝功均正常，白細(xì)胞（WBC）略有升高，心電圖未見異常，入院24小時(shí)各項(xiàng)指征穩(wěn)定，被收入ICU后進(jìn)行靜脈-血液濾過治療，尿量150 mL/h，血清秋水仙堿濃度為33 ng/mL。

患者入院以來血流動(dòng)力學(xué)正常，肝酶升高，從住院第4天開始下降。CVVH治療持續(xù)48小時(shí)至患者不適癥狀消失。住院第6天X線片未見異常，患者出院。

2 討論

秋水仙堿毒性原理是阻止紡錘體形成，抑制有絲分裂，產(chǎn)生異常細(xì)胞核，引起細(xì)胞死亡［6］。盡管所有細(xì)胞都被暴露在藥物中，但細(xì)胞繁殖代謝快的組織受到更顯著的影響，如所有腸黏膜細(xì)胞和造血細(xì)胞。人體有多種高代謝細(xì)胞如上皮細(xì)胞、骨髓、細(xì)胞、肝細(xì)胞等。由于胃腸道表面上皮細(xì)胞數(shù)量多，故最初癥狀與胃腸道有關(guān)，包括腹痛、惡心嘔吐和嚴(yán)重腹瀉。尸檢發(fā)現(xiàn)空腸絨毛鈍化，大量漿細(xì)胞和充滿色素的組織細(xì)胞，顯示腸上皮的病理變化［7］。在本文報(bào)道的兩個(gè)病例中均有首發(fā)胃腸道癥狀

其次損害造血細(xì)胞。病例一患者血小板減少和貧血，中度骨髓損傷可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，嚴(yán)重感染時(shí)加重。在本文報(bào)道病例中，患者最終均存在白細(xì)胞增高，可能由嚴(yán)重感染導(dǎo)致，骨髓中各類造血細(xì)胞顯著減少，隨后出現(xiàn)感染（如肺炎）［7-9］，因此可以解釋為免疫系統(tǒng)受損，此外血小板減少使出血頻繁發(fā)生，包括胃腸道出血和腹膜后出血［7-8］。

相關(guān)研究［8］還表明，肝臟中心區(qū)廣泛損傷可由肝臟血流灌注，肝臟及膽汁毒素濃度增加解釋，作為腸肝循環(huán)的結(jié)果。同時(shí)秋水仙堿可以抑制肝細(xì)胞復(fù)制。這些均損傷肝細(xì)胞，使肝酶升高。肝臟還合成凝血因子和纖維蛋白原，肝臟的損傷導(dǎo)致凝血功能障礙。

盡管CVVH降低了兩例患者的血清秋水仙堿濃度，病例一患者預(yù)后也難以逆轉(zhuǎn)，因此兩例患者的預(yù)后不同可能由于血清中秋水仙堿濃度的差異，需盡快為患者進(jìn)行CVVH，待器官損傷形成再進(jìn)行則為時(shí)已晚，可見濃度越高，損傷越嚴(yán)重，預(yù)后越差，同時(shí)患者不同耐受程度也對預(yù)后有所影響。

綜上所述，秋水仙堿是藥物不良反應(yīng)明顯，服用過量預(yù)后差，病情進(jìn)展快，應(yīng)引起臨床上重視。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點(diǎn)評：秋水仙堿中毒在臨床并不常見，本文報(bào)告了兩例秋水仙堿中毒病例且預(yù)后不同。其中一例經(jīng)連續(xù)血濾降低了血清秋水仙堿濃度后，預(yù)后依然不可逆轉(zhuǎn)。第二例由于血藥濃度相對較低而預(yù)后更好。秋水仙堿是一種高毒副作用的藥物，服用過量者預(yù)后差且病情進(jìn)展快，臨床應(yīng)用需小心謹(jǐn)慎。