張喜奎教授運用中藥減輕腎病綜合征激素治療副反應(yīng)的經(jīng)驗淺析

鄭楠 張喜奎

摘要：目前激素作為治療腎病綜合征的主要方法，但其副作用嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)藥配合激素治療，在對抗、減輕激素副作用方面具有獨特的優(yōu)勢。張喜奎教授根據(jù)激素應(yīng)用的不同階段分期辨證論治，從而減輕激素不良反應(yīng)，增強其治療作用及防止反跳現(xiàn)象的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：腎病綜合征;激素治療;副反應(yīng);分期辨治;經(jīng)驗

【中圖分類號】R28 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）07--02

張喜奎教授，主任醫(yī)師、碩博士生導(dǎo)師，系第六批全國中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，全國首屆中醫(yī)藥高等學(xué)校教學(xué)名師。從事中醫(yī)教學(xué)、臨床科研40余載，學(xué)驗俱豐，對中醫(yī)藥診治腎臟疾病持有自己獨特的理論及方法。對于腎病綜合征激素治療產(chǎn)生諸多副作用的患者，善于運用中藥分期辨證論治，在減輕激素治療帶來的不良反應(yīng)、加強其治療效果、防止反跳現(xiàn)象發(fā)生等方面，取得良好效果。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，故現(xiàn)將其診治經(jīng)驗總結(jié)一二，以饗讀者。

1 腎病綜合征激素治療及其副作用

腎病綜合征是腎小球疾病中最常見的一組臨床表現(xiàn)綜合征癥候群，主要表現(xiàn)為大量蛋白尿（>3.5g/d）和低蛋白血癥，常有水腫及高脂血癥[1]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多屬于中醫(yī)“水腫”、“腎水”等病范疇。中醫(yī)認(rèn)為，腎病綜合征的發(fā)病機制以內(nèi)臟虛損、陰陽失調(diào)為重點，以水濕瘀血為突出表現(xiàn)，病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實，虛實夾雜之證。目前糖皮質(zhì)激素作為治療腎病綜合征的首選藥物，其作用機制是通過抑制免疫與炎癥反應(yīng)，減少醛固酮、抗利尿激素的分泌，降低腎小球基底膜的通透性等來達(dá)到減少蛋白尿、利尿消腫的作用。經(jīng)過長期的臨床實踐，其治療效果是肯定的。但激素治療具有長期、大量、肯定毒副作用的特點。

長期外源性激素會反饋性抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，引起機體免疫抑制和腎上腺皮質(zhì)功能退化，從而產(chǎn)生一系列副作用[2]。常表現(xiàn)為：①腎上腺皮質(zhì)醇增多癥：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多毛等;②機體免疫功能降低，易誘發(fā)感染;③骨質(zhì)疏松及股骨頭壞死;④血液系統(tǒng)的損害，使血液處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓;⑤胃腸道反應(yīng);誘發(fā)潰瘍、胃部不適、惡心、嘔吐等[3]。這些副作用在一定程度上嚴(yán)重影響患者生活生存質(zhì)量。

2 中醫(yī)對激素的認(rèn)識

中醫(yī)認(rèn)為，皮質(zhì)激素乃“純陽之品”、“陽熱之品”、“燥烈之品”，鼓舞人體陽氣，久服易耗傷陰液[4]。亦有醫(yī)家，根據(jù)患者服用激素后所表現(xiàn)出的一系列腎上腺皮質(zhì)亢進(jìn)的表現(xiàn)，認(rèn)為激素的功用類似于辛燥甘溫之性的中藥，長期應(yīng)用，極易助陽生熱，耗氣傷津，致陰虧陽亢之候[5]。

張喜奎教授在防治激素副作用方面，按分階段的原則，加以辨證論治，以減輕激素治療過程中出現(xiàn)的副作用，同時還可減輕對激素的依賴性，減少激素減量過程中反跳現(xiàn)象的發(fā)生。

3 中藥聯(lián)合激素的分階段治療

3.1 激素治療早期

激素應(yīng)用早期，未見明顯副作用。可據(jù)患者的不同表現(xiàn)，辨證施治，有是證即用是藥。待激素在體內(nèi)起到一定治療作用時，可加用利水之品配合激素發(fā)揮治療作用。若患者未見明顯陽虛者，方選苓散加減。若患者有明顯陽虛者，癥見明顯畏寒怕冷，面色蒼白等一系列陽虛癥狀者，可選真武湯加減以溫陽利水消腫，輔助激素療效的發(fā)揮[6]。

服用激素一段時間后，即使尚未出現(xiàn)明顯“熱象”，但激素畢竟屬于純陽溫補之品，因此需加用滋養(yǎng)腎陰之品，常用藥物有生地黃、枸杞、旱蓮草、女貞子等[6]。

3.2 激素治療足量期

隨著激素的大量應(yīng)用，原發(fā)病證得到治療，癥狀得到控制，但激素的副作用亦漸漸顯現(xiàn)。長期激素的應(yīng)用，致陽熱內(nèi)盛，耗上陰津，損傷正氣。此期辨證有三：大量溫燥壯熱激素的應(yīng)用，傷及真陰，致腎陰虧虛，水不制火，虛火妄動，證屬陰虛火旺證。癥見五心發(fā)熱、潮熱、失眠、水腫等。方選六味地黃丸加減以滋養(yǎng)腎陰，清熱利濕。常用的藥有生地黃、山藥、山萸、茯苓、澤瀉、丹皮、知母、黃柏、赤芍等。若與體內(nèi)濕熱想合，形成濕熱內(nèi)蘊之征，癥見失眠、多夢、多汗、口干、口渴等，方選五味消毒飲加減以清熱瀉火、利濕解毒。常用藥有金銀花、連翹、蒲公英、梔子、大黃等[6]。因長期服用激素，機體免疫機能受損，常易發(fā)生感染。而最常見的感染是肺部感染。中醫(yī)認(rèn)為，肺主皮毛，外邪侵襲，首犯肺衛(wèi)，則外見表氣郁閉，內(nèi)見肺失宣降。癥見咳嗽、氣喘、發(fā)熱、惡寒或微惡風(fēng)寒，頭痛等，方選麻黃加術(shù)湯以清熱透表，宣肺利水。常用藥物有麻黃、石膏、白術(shù)、豬苓、葶藶子、大腹皮、前胡等。

3.3 激素治療減量期

激素減量階段，因長期、大量激素的應(yīng)用，反饋行的抑制腎上腺皮質(zhì)功能，患者會出現(xiàn)不同程度的皮質(zhì)激素撤減綜合征。臨床多表現(xiàn)為由陰虛向氣陰兩虛轉(zhuǎn)變，治療宜益氣養(yǎng)陰，治療以黃芪二至丸加減。常用藥有黃芪、旱蓮草、女貞子、茯苓、豬苓等。因激素撤減，陽熱之品逐漸減少，為輔助患者平穩(wěn)度過此期，以減少機體對激素的依賴，防止反跳現(xiàn)象的發(fā)生，需增以溫補腎陽之品。常用藥物有菟絲子、補骨脂、仙靈脾、肉蓯蓉、巴戟天等。

3.4激素治療維持期

當(dāng)激素減少至維持量時，由于陽熱之品的減少，陽氣漸衰，證屬陰陽兩虛證，以陽虛為主。治宜陰陽雙調(diào)。方選腎氣丸加減。常用藥物有熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、炮附子、肉桂、補骨脂等。若在激素治療維持階段，患者因不受溫補，而出現(xiàn)水腫等癥狀加重時，可用小柴胡湯合五苓散加減輔助治療。常用方藥為柴胡、黃芩、黨參、姜半夏、茯苓、豬苓、白術(shù)、桂枝等。

4 活血化瘀需時時兼顧

腎病綜合征患者常常因血小板活化、纖溶異常及血液黏稠度增高，以及長期、大量激素及利尿劑的使用，使患者血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，極易發(fā)生血栓[7]。久病多虛，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。長期服用激素，傷陰耗氣，真陰不足，氣血俱虧，血少脈澀，亦可生瘀。陰虧及陽，致腎陽虧虛，溫化失職，內(nèi)寒則生，脈絡(luò)凝滯，發(fā)為瘀血。正如張仲景所言“血不利則為水”，瘀血一旦形成，阻礙氣機，水道不利，又會加重水腫。由此可見，瘀血是腎病綜合征病情變化中的病理產(chǎn)物。因此，張喜奎教授在治療本病時，時時注意活血化瘀藥的應(yīng)用，常用藥物有益母草、桃仁、赤芍、澤蘭、凌霄花、當(dāng)歸等活血化瘀通絡(luò)。

5其他副反應(yīng)治療

5.1胃腸道反應(yīng) 長期激素應(yīng)用，會產(chǎn)生嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)，其機理是激素會增加胃酸及胃蛋白酶的分泌，引起前列腺素合成降低，減弱胃黏膜的防御能力，從而產(chǎn)生、惡心、嘔吐、噯氣、泛酸等不適。從中醫(yī)角度而言，胃喜潤惡燥，長期使用激素，損傷胃陰，胃氣不降反升，故治當(dāng)以和降為主。方用半夏瀉心湯加減;若患者體質(zhì)壯實，陽熱癥狀較為明顯，可選用小柴胡湯加減;也可在未出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)前，選用香砂六君子湯加減以預(yù)防其發(fā)生。

5.2 免疫力降低 長期激素應(yīng)用會降低機體免疫力，易誘發(fā)感染或加重感染。治療當(dāng)以扶正為主，若患者出現(xiàn)身困疲乏、氣短、食欲不振、舌淡等肺脾氣虛之象，可選小建中湯加減調(diào)理脾胃之氣。若兼見有腎虛者，可加寄生、杜仲、菟絲子等補腎益精。

5.3 血液系統(tǒng)損害 長期激素治療，會加重血小板聚集，而使機體處于高凝狀態(tài)，極易發(fā)生血栓。中醫(yī)認(rèn)為，病機關(guān)鍵在于血瘀。久服溫燥之品，使人體氣機紊亂，致氣血郁滯，血流不暢，而成瘀血。癥見面色黧黑、肌膚甲錯，舌暗，或有瘀斑等。治以活血化瘀。方選血府逐瘀湯加減，常用方藥當(dāng)歸、赤芍、紅花、三七、丹參、澤蘭、益母草等。

6 典型病案

林某某，女，7歲。2018年8月5日初診?；颊哂?月前無明顯誘因出現(xiàn)泡沫尿，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診為“腎病綜合征”。服用激素治療后，水腫已消，尿蛋白減少，于激素減量時出現(xiàn)反跳，于8月4日復(fù)查尿常規(guī)提示：尿蛋白3+，目前每天規(guī)律服用“甲潑尼龍 20mg/天”。辰下：小便泡沫多，下肢水腫，納可，夜寐不安，大便調(diào)。舌淡苔白，脈沉。中醫(yī)辨證屬脾腎氣陰兩虛證。方擬黃芪二至丸加減。黃芪12g、女貞子6g、墨旱蓮6g、茯苓12g、澤瀉6g、白鮮皮9g、地膚子6g、牡蠣15g（先煎）、蟬衣6g、生地9g，七劑，水煎服，早晚飯后十四分鐘溫服。二診（2018年8月19日）：患者藥后水腫較前大有緩解，納一般，舌尖紅苔白，脈沉。故予前方加車前子6g，雞內(nèi)金9g，豬苓9g，續(xù)進(jìn)十四劑。并囑患者服藥期間激素緩慢減量。三診（2018年9月2日）：患者于8月27日復(fù)查尿常規(guī)示：尿蛋白2+，藥后雙下肢已消，目前激素服用12mg/天。故續(xù)予二診方去澤瀉，豬苓、車前子，加鱉甲9g，再進(jìn)二十八劑后，復(fù)查尿常規(guī)提示尿蛋白1+，激素減至8mg/天。如此守方調(diào)服半年余，激素已停，于2019年1月10日復(fù)查尿常規(guī)提示尿蛋白轉(zhuǎn)陰。為鞏固療效，穩(wěn)定病情，后堅持隨診調(diào)治1年余，期間每3月復(fù)查一次尿常規(guī)，均為陰性，水腫未作，未見泡沫尿。

按語：本案患兒腎病綜合征激素治療減量期出現(xiàn)反跳，尿蛋白難消，中醫(yī)乃脾腎兩虛，氣陰不足，精微外泄之證?；純阂蛳忍旆A賦不足，腎為先天之本，腎氣不足，封藏失職，精微外瀉;脾為后天之本，先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，脾土不強，腎更失堤防封固之力，精微不斷外泄，下注膀胱，成濕成濁，故見小便泡沫尿;脾氣虛不能運化水濕，腎陰虛失于滋養(yǎng)，下焦氣化不利，水濕內(nèi)停外溢，故見雙下肢水腫;激素相當(dāng)于純陽溫補之品，久服易耗傷真陰，加之長期反復(fù)尿蛋白漏出，腎陰暗耗，虛火妄動，擾及心神，故見夜寐不安。舌尖紅苔白，脈沉均為脾腎氣陰兩虛之象。故治以益氣養(yǎng)陰，健脾益腎。方擬黃芪二至丸加減。方中黃芪補脾益氣，為補氣要藥，兼有利水之功，實土封堤，以減少精微外泄。女貞子甘平，善滋補腎陰，旱蓮甘寒，益腎養(yǎng)肝，兩藥合用取二至丸之意，滋補肝腎，養(yǎng)精益血，前三藥合用，脾腎同補，以攝精微。茯苓、澤瀉淡滲利濕，通利膀胱，以除水濕。白鮮皮、蟬衣、地膚子清熱祛風(fēng)除濕，乃張師治療蛋白尿常用藥對;牡蠣滋陰潛陽，重鎮(zhèn)安神;生地清熱養(yǎng)陰。全方共奏益氣養(yǎng)陰，調(diào)補脾腎，封土固關(guān)，以治其本。二診時患者水腫較前大有減輕，故加豬利水滲濕，又恐濕邪郁久，化生熱毒，加之患者目前處于激素減量治療階段，故加車前子，一方面以通利水濕，一方面以清熱解毒以防溫陽太過助熱生毒，水氣一除，水腫自消。再添雞內(nèi)金健胃消食，顧護(hù)脾胃之本，守方調(diào)治，并減輕激素副作用。三診時，患者水腫已消，故去澤瀉、豬苓、車前子，復(fù)查尿常規(guī)較前好轉(zhuǎn)，激素亦安全減量，故守方繼續(xù)調(diào)治，加鱉甲滋陰潛陽。經(jīng)治1年余，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，亦停激素。后為鞏固病情，繼續(xù)隨診調(diào)治，至今未再復(fù)發(fā)。

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作者簡介：鄭楠（1994.11-），女，漢，湖北省襄陽市，研究生在讀，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科（腎內(nèi)方向）。