肝圓韌帶修復(fù)右肝動脈騎跨致膽管狹窄的護(hù)理

陸曉燕，王漢琴，沈麗

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 門診部，上海200438）

肝門部膽管狹窄的原因多種多樣，其中右肝動脈騎跨引起的肝門部膽管狹窄較為特殊。我院于2007年1月至2011年1月對5例肝動脈騎跨致肝門部膽管狹窄患者，采用切斷右肝動脈、肝圓韌帶修復(fù)膽管的方法，解除膽管狹窄，恢復(fù)膽管的完整結(jié)構(gòu)，保證膽流的順暢，同時保留并發(fā)揮Oddi括約肌抗反流的重要生理功能?，F(xiàn)將此組病例的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共5例，年齡32～55歲，中位年齡42歲，男2例，女3例。術(shù)前影像學(xué)檢查診斷為：肝門部膽管炎性狹窄，其中左肝管狹窄2例，右肝管狹窄1例，肝總管狹窄2例。所有病例均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肝動脈騎跨膽管，即右肝動脈跨過膽管前方，壓迫膽管，術(shù)中探查膽總管下端通暢、Oddi括約肌正常。

1.2 手術(shù)方法 取右側(cè)肋緣下斜行切口逐層進(jìn)腹，解剖肝十二指腸韌帶，游離顯露肝外膽管，見右肝動脈跨過肝門部膽管前方，壓迫膽管，壓痕處上方膽管擴(kuò)張，內(nèi)可及結(jié)石；解剖肝固有動脈及左、右肝動脈，離斷騎跨膽管處右肝動脈；解剖肝門部膽管，縱行切開膽管前壁，將肝總管或左、右肝管狹窄處充分切開，取凈肝內(nèi)外膽管結(jié)石；探查膽總管下端通暢，以3－0血管縫合線將肝門部切開處相鄰膽管壁整形作為重建后的膽管后壁及側(cè)壁，靠近腹壁側(cè)切斷肝圓韌帶，斷端予以7號絲線縫扎。參照膽管前壁缺損的范圍，充分游離肝圓韌帶，在無張力情況下，將肝圓韌帶覆蓋于膽管缺損處，自上而下，以3－0血管縫合線間斷全層縫合膽管切緣與肝圓韌帶，重建膽管前壁，恢復(fù)肝門部膽管的完整結(jié)構(gòu)?？p合過程中，注意膽管腔外進(jìn)針、管腔外出針，線結(jié)打在膽管外，使吻合口平整、光滑。盡可能通過下段正常膽管放置T管引流，T管短臂向上越過重建處膽管上緣。術(shù)后T管放置時間大于3個月。

1.3 治療結(jié)果 本組病例術(shù)后均恢復(fù)良好，未發(fā)生膽漏、感染等相關(guān)并發(fā)癥，均康復(fù)出院。隨訪8～26個月，未見腹痛、黃疸、發(fā)熱等膽管狹窄和膽管炎癥狀，恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 入院后建立良好的護(hù)患關(guān)系，以減輕或消除患者不良的心理反應(yīng)。右肝動脈騎跨引起的膽管狹窄患者，可有腹痛、發(fā)熱等癥狀，易與腫瘤表現(xiàn)混淆，患者可因懷疑得腫瘤而表現(xiàn)出緊張、恐懼，或者是懷疑家屬和醫(yī)務(wù)人員隱瞞病史而表現(xiàn)不安，故心理護(hù)理變得更為重要和迫切[1]。針對這類患者，護(hù)理人員應(yīng)充分了解病情，做好患者的心理護(hù)理。護(hù)理人員可采用多種溝通方式，與患者交流溝通，認(rèn)真傾聽患者訴說，及時告知患者此病屬于良性疾病，但手術(shù)較復(fù)雜需要患者各方面的配合；向患者說明手術(shù)重要性，根據(jù)專業(yè)理論知識，用通俗易懂的話耐心細(xì)致給患者及家屬介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療措施、術(shù)前術(shù)后的注意事項，使其對所患疾病有一定了解，提高患者的認(rèn)知能力及心理承受能力，增強(qiáng)機(jī)體耐受力，防止術(shù)后并發(fā)癥。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前休息可以改善患者的一般狀況，有助于各個器官功能的恢復(fù)。盡量進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高纖維素飲食，對于進(jìn)食差營養(yǎng)狀況不良者，可給予靜脈營養(yǎng)支持，以改善機(jī)體營養(yǎng)，提高其手術(shù)耐受性[2]。術(shù)前1d，手術(shù)區(qū)域備皮，完成藥物過敏試驗，備血，配血。本類患者因手術(shù)時間可能較一般膽道手術(shù)更長，故應(yīng)增加備血量，一般備800ml紅細(xì)胞懸液、600ml血漿；準(zhǔn)備術(shù)中用物，包括術(shù)中用藥、病歷、影像學(xué)資料、腹帶等。術(shù)前晚、術(shù)日晨給予清潔灌腸，

2.2 術(shù)后護(hù)理 妥善安置患者，按各種麻醉后常規(guī)護(hù)理，正確連接各種管道，妥善固定，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量并記錄。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，正確執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑，準(zhǔn)確記錄24h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。保證患者休息，必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 膽漏的護(hù)理 膽漏是膽道術(shù)后常見并發(fā)癥之一，須嚴(yán)密觀察病情，以早期發(fā)現(xiàn)并早期確診膽漏。如引流液明顯增加或發(fā)現(xiàn)腹腔引流液渾濁黏稠，及時送檢。觀察腹部體征的變化，尤其是腹痛，注意有無腹膜刺激征。一旦發(fā)現(xiàn)膽汁性腹膜炎，應(yīng)及時通知醫(yī)生，盡早處理。同時，遵醫(yī)囑加強(qiáng)抗炎及全身支持治療。

2.3.2 感染的護(hù)理 臨床各種治療性操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，抗生素要按時使用，以使其處于有效濃度的控制，嚴(yán)格配伍禁忌。做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防褥瘡的發(fā)生，定時幫助患者翻身，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。定時翻身的同時，給患者扣背，并鼓勵患者咳痰，同時配合霧化吸入，以防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。吸氧患者應(yīng)觀察給氧效果，及時清除鼻腔內(nèi)垢物，并加強(qiáng)口腔黏膜的觀察和護(hù)理。

2.3.3 肝功能衰竭的護(hù)理 肝功能衰竭是肝動脈切斷后的主要并發(fā)癥和死亡原因。護(hù)理中，密切觀察患者神經(jīng)癥狀、黃疸情況及肝功能的變化。及早發(fā)現(xiàn)肝性腦病的先兆[3]。觀察要點包括肝性腦病的常見臨床表現(xiàn)如性格和行為的改變、計數(shù)力下降、定向力障礙、撲翼樣震顫、胡言亂語等，特別注意肝昏迷先兆表現(xiàn)如極度乏力、睡眠障礙、睡眠顛倒等。如出現(xiàn)以上表現(xiàn)要及時報告醫(yī)生。因肝性腦病的治療越早越好，一旦發(fā)展到Ⅱ期以上肝性腦病就很難搶救成功。術(shù)后持續(xù)給氧（流量3～5L／min）3～4d，以提高血氧的濃度，增加肝細(xì)胞的供氧量，以利于肝細(xì)胞的再生和修復(fù)[4]。準(zhǔn)確記錄24h尿量，有肝功能衰竭先兆表現(xiàn)者，應(yīng)注意血氨的濃度，及時采取控制措施。保持大便通暢，防止便秘。對于術(shù)后3d內(nèi)未排便者，應(yīng)給予灌腸，以避免腸道內(nèi)氨的吸收而致血氨增加。

2.3.4 肝腎綜合癥的護(hù)理 肝腎綜合癥是肝膽手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)，預(yù)后極差，故重在預(yù)防。盡早發(fā)現(xiàn)和去除各種誘因，注意水電解質(zhì)酸堿平衡，應(yīng)控制鈉鹽的攝入，每日攝入食鹽小于1g[5]。防治感染，準(zhǔn)確記錄24h出入水量，避免使用對腎臟有損害的藥物如氨基糖苷類，動態(tài)觀察血鉀，必要時可行腹膜透析。

2.4 引流管的護(hù)理指導(dǎo) 引流管護(hù)理指導(dǎo)是保證患者順利恢復(fù)的關(guān)鍵。圍術(shù)期的T管護(hù)理，尤其是出院后長期帶管者的T管護(hù)理是針對肝圓韌帶修復(fù)膽管這一手術(shù)的最重要的護(hù)理重點和特點[6]。T管引流作為支撐管預(yù)防膽總管探查部位狹窄，對有結(jié)石的患者膽管內(nèi)常合并有感染，可從T管沖洗或注入抗生素引流結(jié)石，以及從T管做T管造影以發(fā)現(xiàn)遺留結(jié)石或其他病變。右肝動脈騎跨引起的肝門部膽管狹窄術(shù)后患者帶T管時間長，平均帶管時間可達(dá)4.3個月，故出院時需帶管出院，須做好帶管出院的指導(dǎo)。T管護(hù)理時應(yīng)注意：（1）穩(wěn)妥固定，防止脫落：T管由縫線及膠布固定于腹壁皮膚，切記不可固定于床上或床邊，以防患者翻身、活動時牽拉脫出。（2）保持引流通暢：要防止接管過長引起扭曲、受壓或體外引流放置不當(dāng)不能形成壓力差。引流管的高度平臥時應(yīng)低于腋中線，站立、活動時應(yīng)低于腹壁切口，位置高易造成膽汁逆流導(dǎo)致感染。（3）觀察引流液的性狀和數(shù)量：正常膽汁顏色為黃或黃綠色，清亮無沉渣，無臭。如果引流不出或引流量過少，應(yīng)查找原因，及時處理。（4）嚴(yán)格無菌操作：每周更換無菌引流袋，并保持體外引流通暢，引流口及其周圍皮膚需及時換藥，保持皮膚清潔干燥。（5）拔管及拔管后護(hù)理：經(jīng)術(shù)后復(fù)查，3～6個月后患者膽汁正常，無腹痛、發(fā)熱，可先夾管1～2d，如無不適可行T管造影，無異常且膽道通暢，造影24h后可拔管。（6）在患者出院時，給予患者責(zé)任醫(yī)生及護(hù)士的辦公電話，方便患者及家屬隨時向醫(yī)護(hù)人員咨詢T管引流的情況，及時處理。

3 小結(jié)

肝門部膽管狹窄的病因多種多樣，惡性狹窄為腫瘤所致，良性狹窄多與炎癥、結(jié)石有關(guān)，其中右肝動脈騎跨引起的膽管狹窄最為特殊。由于此病屬于良性疾病，且其手術(shù)方式有一定的特殊性，故患者住院期間適宜的治療方案、嚴(yán)密的手術(shù)準(zhǔn)備及精心的護(hù)理，是提高手術(shù)成功率的重要保證，而細(xì)致的并發(fā)癥觀察和術(shù)后護(hù)理則是患者康復(fù)的關(guān)鍵。同時，此類患者帶T管時間長，平均帶管時間4.3個月，故出院時做好出院指導(dǎo)尤其是T管的護(hù)理，對其康復(fù)起到很大的促進(jìn)作用。

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[4]高志良，張曉紅.肝衰竭并發(fā)癥的治療[J].中華肝臟病雜志，2010，18（11）：811－822.

[5]張愛萍，鮑鶴玫，楊曉.肝衰竭的護(hù)理進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（18）：2224－2224.

[6]許麗麗，楊甲梅，謝峰.快速康復(fù)外科在肝膽外科圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26（3B）：30－31.