基于溫通效應探討針刀減張治療頸型頸椎病的療效及相關機制*

孫玉香，李園源，柴玉卓，孫季維，張雨晴，李志剛，王榮國

(北京中醫(yī)藥大學,北京 100029)

頸型頸椎病是各型頸椎病的早期階段，若不及時有效治療將進展為其他類型的頸椎病。軟組織勞損導致的軟組織張力改變是頸椎病發(fā)病的關鍵因素之一[1]。勞損的頸項部軟組織筋膜間室內壓力及表面張力增高，肌肉筋膜組織為適應改變后的力學平衡出現(xiàn)代償性的增生、肥厚，進一步壓迫筋膜間室使其容積減小、內部壓力升高，筋膜的表面張力增大，致使內部微循環(huán)障礙加重，出現(xiàn)惡性循環(huán)。因此改善勞損部位的軟組織張力是打破惡性循環(huán)的關鍵環(huán)節(jié)，進而改善血液供應，進入良性循環(huán)。

中醫(yī)學認為頸椎病屬于“痹證”范疇?！端貑枴け哉撈酚涊d：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！憋L寒濕邪客于頸項部傷于陽則失于溫煦濡養(yǎng)致頸項部痹痛?！端貑枴ふ{經論》言：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之?！敝鲝堃詼赝ㄖㄖ委煴宰C。

針刀療法可以改善頸項部軟組織(斜方肌和肩胛提肌)張力[2-3]，治療頸型頸椎病療效確切[4]。因此針刀治療后能否提高頸項部的溫度，發(fā)揮“溫通”的效應，是針刀發(fā)揮持久、穩(wěn)定治療作用的重要因素。本研究將60例頸型頸椎病患者隨機分組并分別采用針刀治療及安慰針刀治療，觀察兩組臨床療效的同時，從改善項部肌張力和溫通效應角度初步探討針刀治療頸型頸椎病的相關機制。具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本臨床試驗通過北京中醫(yī)藥大學倫理委員會批準，倫理批號：2020BZYLL0705。選取2020年5月—2020年12月于北京中醫(yī)藥大學國醫(yī)堂門診部就診且符合診斷標準的60例頸型頸椎病患者，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組，分別進行常規(guī)針刀治療和安慰針刀治療，最終56例完成全部治療，其中治療組、對照組各脫落2例，共脫落4例。其中治療組男性13例，女性15例，年齡22～59周歲，平均年齡(34.5±7.78)歲，平均病程(2.5±2.4)年；對照組男性15例，女性13例，年齡20～60周歲，平均年齡(30.5±6.73)歲，平均病程(2.0±1.3)年，結果兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療前VAS評分、NPQ評分、軟組織張力及頸項部溫度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示兩組具有可比性。詳見表1、表3～6。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《頸椎病的分型、診斷及非手術治療專家共識(2018)》[5]中關于頸型頸椎病的診斷標準:①患者主訴頸項肩部疼痛等異常感覺，可伴有相應的壓痛點；②影像學檢查提示頸椎正?；蛲诵行愿淖儯虎叟懦渌愋皖i椎病。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局2012年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中關于頸型頸椎病的診斷標準:①頸肌僵硬，有相應壓痛點；②枕頸部痛，頸部活動受限；③頸椎X線結果提示頸椎生理弧度在病變節(jié)段有相應改變。

1.3 納入標準

①符合頸型頸椎病診斷標準者；②年齡18～65周歲；③VAS評分≥3分；④近1個月未曾接受其他治療或參加其他臨床試驗者；⑤自愿接受針刀治療并完成3周治療，簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①患有精神類疾病、結核、腫瘤、甲狀腺腫大和甲狀腺結節(jié)等不適合參加本研究者；②患有頸部燒傷、骨折、瘢痕病史者；③患有斜頸、落枕和頸肩部筋膜炎者；④頸部皮膚局部感染、糖尿病血糖控制不佳者；⑤哺乳期婦女、孕婦；⑥凝血功能障礙、暈針者。

1.5 脫落標準

①治療期間因個人因素如出差、搬家等未能接受全部治療者；②治療期間同時接受其他治療方法，影響試驗觀察指標者；③疫情期間因不可抗拒因素居家隔離者。

1.6 治療方法

1.6.1 治療器械 漢章牌一次性無菌Ⅰ型針刀(北京華夏針刀醫(yī)療器械生產)，規(guī)格0.6 mm×50 mm。

1.6.2 治療部位 雙側C3～7旁約1.5 cm左右壓痛明顯處，肩胛骨內上角(肩胛提肌止點)處。

1.6.3 操作方法 囑患者取俯臥位，充分暴露項部皮膚，記號筆標記定位，行常規(guī)消毒。針刀與皮膚垂直進針，刀刃與肌纖維走行平行。治療組干預時針刀經皮膚、皮下組織，繼續(xù)進針直達軟組織阻力明顯部位并縱行松解2～3下，有松動感即可出針，出針按壓止血；對照組干預時針刀快速刺入皮膚到達皮下組織后即退出針刀，不再繼續(xù)深入，不做任何剝離操作手法，直接出針并按壓止血。術畢，貼無菌創(chuàng)可貼防止局部感染。

1.6.4 術后醫(yī)囑 囑患者保持項部清潔24 h，并告知術后24 h內局部脹痛感明顯屬于正常反應，隨時間推移癥狀逐漸改善，疼痛難忍者可口服布洛芬緩釋膠囊(中美史克，0.3 g/粒)，1粒/次，1日2次，以緩解疼痛，并第一時間告知研究者作記錄。

1.6.5 治療周期 1次/周，共3次，治療結束后1個月進行隨訪。

1.7 觀察指標

分別于治療前、第3次治療結束后1周(治療后)和1個月隨訪時進行疼痛視覺模擬(Visual Analogue Scale ,VAS)評分[7]、頸痛量表(Northwick Park, NPQ)評分[8]、項部軟組織張力[9]及頸項部溫度[10]的測量。

1.7.1 臨床療效 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]及VAS癥狀改善百分比(尼莫地平法)判定療效標準，具體計算公式如下：VAS癥狀改善百分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。①痊愈：VAS癥狀改善百分率≥95%；②顯效：70%≤VAS癥狀改善百分率<95%；③有效：30%≤VAS癥狀改善百分率<70%；④無效：VAS癥狀改善百分率<30%?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.7.2 VAS評分 在空白紙上畫一條10 cm卡尺直線，直線一端是0，代表無痛；直線另一端是10，代表劇烈疼痛，中間部分代表不同程度疼痛。囑患者根據(jù)自身疼痛情況進行評分，以表示疼痛的程度。1～3分屬于輕度疼痛；4～6分屬于中度疼痛；7～10分屬于重度疼痛。

1.7.3 NPQ評分 頸痛量表(NPQ)包括頸痛程度、頸痛與睡眠、夜間手臂發(fā)麻、癥狀持續(xù)時間、攜帶重物、閱讀及看電視、工作及家務、社交活動及駕駛等9方面內容，每個條目評分為0～4分，若受試者不曾有駕駛的經歷，第9條不必作答。量表評分越高說明疼痛程度越嚴重，且嚴重影響日常生活能力，具體評分方法：總分數(shù)/36×100%。

1.7.4 軟組織張力測量 使用JZL-Ⅲ型軟組織張力測試儀(天津明通世紀科技有限公司)進行項部軟組織張力檢測。首先設置位移系統(tǒng)34 mm/V，力系數(shù)9.8 kg/V，進行零點調試，確保力-位移兩條零點水平曲線顯示在1～3格內。開始測試，測量體位與治療體位保持一致，充分暴露頸項部皮膚，測量雙側C4～5、C6～7旁開約1.5 cm和肩胛提肌內上角處軟組織張力，選取施加500 g壓力時，局部軟組織位移的大小，記為L500(mm)。每個部位測量3次，后取平均值。如圖1。

圖1 軟組織測試分析示意圖

1.7.5 頸項部溫度測量 使用紅外線電子溫度計(?，敄|莞萬創(chuàng)電子制品有限公司，型號HF-120)測量皮膚溫度，患者在約25 ℃室溫的診室內靜息15～20 min后開始測量，分別測量項部(雙側C4～5、C6～7、肩胛提肌內上角)和頸部雙側溫度(胸鎖乳突肌中點處)。

1.8 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組治療后，治療組總有效率100%，對照組總有效率75%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；隨訪時治療組總有效率93%，對照組總有效率64%，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組治療前后VAS評分比較

兩組治療后較治療前VAS評分均顯著降低(P<0.05)，且治療組較對照組顯著降低(P<0.05)；隨訪時治療組評分與治療后比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組較治療后評分升高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較

2.3 兩組治療前后NPQ評分比較

兩組治療前NPQ評分比較，數(shù)據(jù)不符合正態(tài)性分布，采用非參數(shù)檢驗。兩組治療后較治療前評分均顯著降低(P<0.05)，且治療組較對照組顯著降低(P<0.05)；隨訪時治療組評分與治療后比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組較治療后評分升高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者NPQ評分比較

2.4 兩組治療前后軟組織張力比較

兩組治療后與治療前比較，測試各部位張力均顯著降低(P<0.05)；治療后和隨訪時治療組左側C4～5、雙側肩胛提肌軟組織張力顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表5、圖2～3。

表5 兩組患者軟組織張力比較

圖2 治療組同一受試者左側C4～5治療前、后及隨訪時軟組織肌張力-位移變化圖

圖3 對照組同一受試者左側C4～5治療前、后及隨訪時軟組織張力-位移變化圖

2.5 兩組治療前后頸項部溫度比較

治療組治療后在雙側C4～5、C6～7和肩胛提肌部位溫度均顯著升高(P<0.05)，胸鎖乳突肌部位溫度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組治療后在左側C4～5溫度升高(P<0.05)，其余部位溫度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療組各部位溫度均顯著高于對照組(P<0.05)。隨訪時，治療組在雙側C4～5、C6～7、肩胛提肌部位的溫度均顯著高于對照組，胸鎖乳突肌溫度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者頸項部溫度比較

2.6 試驗完成情況及安全性評估

本試驗過程中共脫落4例，其中2例因為工作原因無法完成全部治療；其中1例治療后出現(xiàn)心慌、乏力等癥狀，立即停止治療后給予溫水，休息片刻后自行緩解，后未繼續(xù)行針刀治療；另外1例針刀治療后患者主訴疼痛不適，中途放棄治療。

其余56例受試者均未出現(xiàn)明顯腫脹、出血、血管及神經損傷等不良反應，治療后自覺癥狀顯著緩解，期間無患者服用布洛芬緩釋膠囊，因此針刀療法具有安全性。

3 討論

《素問·生氣通天論》記載：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明?！边\用取象比類的思想闡述天地萬物皆需要陽氣的溫煦濡養(yǎng)才得以延續(xù)生命[11]。頸椎維持正常生理功能亦依賴陽氣的溫煦濡養(yǎng)作用。當陽氣虛損不能充分溫煦局部關節(jié)，影響其“束骨而利關節(jié)”的作用，則出現(xiàn)局部怕冷、僵硬和活動受限等癥狀?？梢姡畹娜釢櫯c僵硬與陽氣盛衰密切相關，陽氣的盛衰對項痹痛及靈活度有重要影響。現(xiàn)代研究亦表明，陽氣虛與頸椎病發(fā)病有密切關系。吳旭等[12]認為引發(fā)頸椎病的病機除了外傷之外，與經絡失其暢通、氣血濡養(yǎng)和陽氣溫煦失常有密切關系。此外，竇報敏等[13]總結郭義“四通法”治療頸椎病的經驗，其中郭義研究發(fā)現(xiàn)頸椎病患者頸部皮膚溫度偏低，尤以大椎穴更甚，均與局部失于陽氣溫煦有關。綜上所述，頸椎發(fā)揮其正常功能需依賴陽氣溫煦及濡養(yǎng)，故陽氣不足可引起頸椎不適。因此，治療疾病時應激發(fā)陽氣生長，調整陰陽平衡，陰陽平秘則機體可以發(fā)揮生理功能?，F(xiàn)代研究認為頸型頸椎病又稱為軟組織損傷性疾病，據(jù)相關報道頸肩背軟組織勞損導致頸椎病的發(fā)病率為92%[14]。而研究表明頸肩部軟組織損傷誘發(fā)的軟組織張力異常是導致頸椎病的重要因素。當肌肉損傷時，受損部位成為組織中的應力集中區(qū)，即使在低負荷時也容易受到額外的疲勞損傷[15]，疲勞損傷又可引起肌肉緊張，進入惡性循環(huán)。因此，治療的關鍵在于降低軟組織張力，解除肌肉痙攣，消除異常應力，消除張力增高引起的疼痛。

目前臨床上以保守治療為主，西醫(yī)常以非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物對癥治療，中醫(yī)常采用針灸、推拿和艾灸等治療，均以緩解頸痛癥狀為主要療效指標。針刀已在臨床上廣泛應用，有多項研究證實針刀具有鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)和降低軟組織張力的作用。如秦凱偉等[16]采用針刀松解股四頭肌筋結點觀察治療髕股關節(jié)炎的療效，通過針刀松解條索樣筋結點，結果顯示能有效緩解疼痛、改善關節(jié)功能，通過松解過度緊張的肌纖維，改善股四頭肌的彈性，消除異常牽拉力對髕骨的刺激，以恢復力學平衡；同時能夠促進局部血液循環(huán)，進而緩解疼痛。但是在治療頸型頸椎病方面，針刀能否通過發(fā)揮溫通效應達到鎮(zhèn)痛的治療效果鮮有報道，基于此進行本試驗研究。

頸型頸椎病常伴有不同程度疼痛，影響頸椎活動，并嚴重降低生活質量[17]。因此臨床治療目的大多以減輕疼痛、改善患者生活質量為主，其中VAS評分和NPQ評分是最主要的療效指標。本研究發(fā)現(xiàn)頸型頸椎病患者經過針刀或安慰針刀治療后均能有效降低VAS評分和NPQ評分，緩解局部疼痛和改善生活治療，針刀療法的效果優(yōu)于安慰針刀且作用更持久。出現(xiàn)這種差異的原因可能是針刀療法直接對高肌張力區(qū)進行松解、減輕局部軟組織張力，可以改善局部血液微循環(huán)，促進炎癥因子的吸收及消散，以緩解頸痛癥狀。安慰針刀治療的層次僅限于皮下組織，并沒有對深層的筋膜和肌肉等高張力組織進行任何操作，因此鎮(zhèn)痛效果不佳。

軟組織張力異常是誘發(fā)頸型頸椎病動力失衡的始發(fā)因素。軟組織力-位移系統(tǒng)能夠反映軟組織的緊張程度，以定量分析軟組織的彈性。本研究發(fā)現(xiàn)針刀或安慰針刀均可以降低軟組織張力，緩解患者頸部僵硬、活動受限等癥狀，針刀療法效果更佳且作用持久。本試驗中針刀療法直達軟組織周圍張力增高的激發(fā)點進行松解操作，能夠精準分離軟組織粘連、緩解肌肉痙攣，解除異常應力，恢復軟組織彈性。安慰針刀以“透皮”刺激為度，進針深度并未抵達高張力區(qū)且不進行任何手法操作，因此減張效果不佳。

溫度是衡量人體機能正常與否的常用指標[10]，通過體表溫度的變化可推斷機體生理或病理狀態(tài)。當頸椎生理功能異常時亦可以引起局部溫度的改變。本試驗通過測量頸項部溫度變化以評價針刀治療頸型頸椎病的溫通效應。研究發(fā)現(xiàn)針刀可以顯著升高項部溫度，能緩解患者項部怕冷癥狀且療效持久，而安慰針刀僅能輕微改善局部皮膚溫度。針刀治療后升高膚溫的原因可能與以下因素有關：①溫度升高可能與軟組織張力降低改善局部微循環(huán)密切相關,針刀通過松解過度緊張攣縮的軟組織，消除異常張力對神經、血管的刺激或卡壓，加快局部血液微循環(huán)，使溫度升高；②可能與治療部位有直接關系，本試驗選取陽經循行所過部位經筋進行松解，能夠疏通經絡、激發(fā)陽氣，充分發(fā)揮陽氣溫煦濡養(yǎng)作用，使局部膚溫升高；③亦可能與刺激量密切相關。針刀療法進刀深度直達軟組織阻力明顯部位即軟組織高肌張力區(qū)(經筋病灶區(qū))并進行松解手法，即可以發(fā)揮“針”疏通經絡的作用，又可以發(fā)揮“刀”解結之效，可以更加精準有效解攣縮拘急的筋結，使“壅滯”之陽氣得以疏通，使項部得“陽”溫升；而安慰針刀療法進刀深度是皮下組織且不進行任何松解手法，未能精準抵達經筋病灶處實施治療，使頸項部陽經筋結持續(xù)郁結，陽氣失宣不得充分發(fā)揮溫煦濡養(yǎng)作用，因此項部溫度無顯著改善。

本試驗結果進一步顯示軟組織張力降低與項部溫度升高具有一致性。一方面，軟組織張力降低，項部溫度隨即升高，兩者在時間上具有同步性；另一方面，軟組織張力降低區(qū)域與項部溫度升高區(qū)域高度吻合，在空間位置上具有一致性。推測其作用機制可能是針刀通過解除筋結病灶區(qū)(高張力區(qū))的粘連、結節(jié)，疏通經絡、振奮鼓舞陽氣，充分發(fā)揮陽氣的溫煦濡養(yǎng)作用，得溫痛消?？梢姡樀动煼梢燥@著減輕頸痛癥狀，改善患者生活質量，其作用機制可能與針刀降低軟組織張力后提升局部膚溫、發(fā)揮溫通效應有關。

由于針刀器械的限制，本課題試驗設計為單盲，未能對針刀醫(yī)師設盲，可能給結果造成一些偏倚，影響效果評估。安慰針刀雖然發(fā)揮了一些治療效果，但作用效果并不持久。在今后的研究過程中擬改進安慰針刀的操作設計，以更加精準、客觀評價臨床療效。