膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶全內(nèi)重建技術(shù)的研究進(jìn)展*

鐘秋文 王貴清 江長(zhǎng)青 張文濤 李偉**

（1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，廣東深圳 518036；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院骨科一區(qū)，廣東清遠(yuǎn) 511500）

成人前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）斷裂是常見多發(fā)病，傷后如果不積極治療，往往產(chǎn)生明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)，影響生活質(zhì)量，發(fā)生膝骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)也將增加[1]。現(xiàn)代外科學(xué)的發(fā)展方向是追求小創(chuàng)傷、大效益，過去常用皮膚切開由外向內(nèi)鉆通骨道來重建ACL，后來演變?yōu)榻?jīng)關(guān)節(jié)間隙微創(chuàng)口入路鉆取股骨和脛骨隧道，如今發(fā)展到僅需一個(gè)關(guān)節(jié)鏡入口即可完成ACL 重建的全內(nèi)技術(shù)[2]。本文將總結(jié)和分析全內(nèi)技術(shù)前交叉韌帶重建（all-inside technology ante?rior cruciate ligament reconstruction,AIT-ACLR）的發(fā)展過程、移植物的研究進(jìn)展及其臨床優(yōu)勢(shì)、局限和改良，展望其發(fā)展前景。

1 AIT-ACLR技術(shù)發(fā)展歷史

自1895 年Mayo 和Robson1[3]第一次嘗試修復(fù)ACL 至1995 年，ACL 重建已取得巨大發(fā)展。傳統(tǒng)ACL 重建術(shù)當(dāng)時(shí)已普遍流行，目前仍廣泛使用，該技術(shù)由關(guān)節(jié)間隙微創(chuàng)入路，弓形脛骨隧道定位器定位（一端置于韌帶殘端中心，另一端在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約3 cm 處），經(jīng)皮導(dǎo)針外向內(nèi)順行鉆通脛骨的全長(zhǎng)隧道；對(duì)于股骨道鉆取，則采用膝過屈位，關(guān)節(jié)間隙前內(nèi)側(cè)口入路，導(dǎo)針引導(dǎo)下內(nèi)向外逆行鉆取“半長(zhǎng)”隧道（隧道未突破骨皮質(zhì)，未鉆通骨質(zhì)由導(dǎo)針繼續(xù)貫穿形成小通道，呈現(xiàn)內(nèi)寬外窄的酒杯狀結(jié)構(gòu)）。移植物則由脛骨道入腔，并繼續(xù)牽引填塞股骨道。最后股骨道的移植物采用內(nèi)向外的逆行介入螺釘擠壓＋遠(yuǎn)端皮質(zhì)懸吊雙重固定，而脛骨側(cè)單純采用外向內(nèi)的順行介入螺釘擠壓固定。上述的股骨“半長(zhǎng)”隧道，就是全內(nèi)技術(shù)股骨側(cè)的隧道建立方法，但當(dāng)時(shí)如何鉆取脛骨“半長(zhǎng)”隧道并未得到解決，給出解決辦法的是Morgan[4]。1995 年底，他在文獻(xiàn)中首次描述了AIT-ACLR，其中的脛骨“半長(zhǎng)”隧道就通過高的前內(nèi)側(cè)入路由內(nèi)向外逆行成功鉆取，移植物固定方式則與股骨側(cè)“半長(zhǎng)”隧道相同，均采用逆行螺釘擠壓和皮質(zhì)懸吊雙重固定，但該技術(shù)的逆行鉆孔和逆行螺釘固定均需在關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行，難度很大并未得到普及。

2006 年，Lubowitz[5]對(duì)AIT-ACLR 的發(fā)展做出巨大推進(jìn)，他介紹了一種雙反切器（Arthrex，Naples，F(xiàn)L），形狀與傳統(tǒng)的“弓形”脛骨隧道定位器相似，兩者差別是雙反切器的ACL脛骨足跡中心定位端多附帶了一個(gè)可拆卸的螺母樣鉆頭，而經(jīng)皮導(dǎo)針的尖端根部亦帶有與鉆頭相匹配的螺紋，前后兩者看似螺母和螺絲的組合，當(dāng)導(dǎo)針與鉆頭在關(guān)節(jié)腔內(nèi)旋合后，帶有鉆頭的導(dǎo)針旋前推進(jìn)可鉆取股骨“半長(zhǎng)”隧道，若倒行則可鉆取脛骨“半長(zhǎng)”隧道。鉆孔結(jié)束后直徑較小的導(dǎo)針卸下鉆頭，繼續(xù)沿著隧道盲端方向貫穿骨質(zhì)，形成前述的酒杯狀結(jié)構(gòu)，也稱骨窩（bone sock?ets）結(jié)構(gòu)，然后由這兩個(gè)骨道各引入牽引線至關(guān)節(jié)腔，再?gòu)年P(guān)節(jié)鏡口引出至腔外與編制好的移植肌腱兩端連接，最終將移植肌腱從關(guān)節(jié)鏡口拉入并填塞隧道。該技術(shù)還有一項(xiàng)重要改變是移植物的固定方式，原理與前述的鉆孔過程非常類似，用帶螺紋的導(dǎo)針順行經(jīng)脛骨道的腱骨間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，于腔內(nèi)將導(dǎo)針與空芯并兩端帶反向螺紋的介入螺釘旋合，然后前進(jìn)或倒行地將介入螺釘擰入固定，遠(yuǎn)端則沿用皮質(zhì)懸吊法。Lubowitz認(rèn)為該技術(shù)使用的是“骨窩”，而不是股骨和脛骨的骨隧道，代表了一種“無(wú)隧道”技術(shù)，當(dāng)選用同種異體移植物時(shí)，不用切開皮膚取腱，只需關(guān)節(jié)鏡入口和經(jīng)皮導(dǎo)針通道，這代表了“無(wú)切口”ACL重建。但該技術(shù)須經(jīng)過脛骨道去鉆取股骨道，往往導(dǎo)致重建的移植肌腱過于豎直，穩(wěn)定性較差，且對(duì)器械設(shè)備要求較高，技術(shù)普及尚有限制（手術(shù)效果圖見圖1）。

圖1 2006年Lubowitz[5]第一代AIT-ACLR骨道鉆取效果圖

受該技術(shù)啟發(fā)，2011年Cerulli 等[6]提出了簡(jiǎn)化版的鉆孔裝置，該裝置包含4 mm寬的鉆柱、長(zhǎng)度指示器以及鉆柱遠(yuǎn)端可自由開閉的鉆翼（寬度有5～9 mm 不等）。由于該技術(shù)不需在關(guān)節(jié)腔內(nèi)組裝鉆頭，而是人為控制鉆柱遠(yuǎn)端打開或收起鉆翼，降低了技術(shù)難度；其次該技術(shù)是人工鉆孔，作者之前做過相似研究，認(rèn)為人工鉆孔相較于機(jī)械鉆孔，產(chǎn)生的熱能更少，從而減少對(duì)骨質(zhì)的破壞，有利于腱骨愈合；另外，該技術(shù)“半長(zhǎng)”隧道的建立，是鉆柱經(jīng)皮旋入關(guān)節(jié)腔后，打開鉆翼由腔內(nèi)向腔外逆行人工鉆取，所以鉆孔過程對(duì)術(shù)者體力有一定要求。該技術(shù)還有一點(diǎn)改進(jìn)，即不使用介入螺釘而是單用皮質(zhì)懸吊進(jìn)行固定。與Ce?rulli 等提出簡(jiǎn)化版AIT-ACLR 幾乎同一時(shí)間，Lubow?itz[7]也提出了第二代AIT-ACLR，主要改進(jìn)之一是逆行鉆可以獨(dú)立分開地鉆取股骨和脛骨“半長(zhǎng)”隧道，這避免了第一代因移植肌腱過于豎直而穩(wěn)定性較差的缺點(diǎn)。另一主要改進(jìn)是移植物的制備方法，第二代AIT-ACLR利用了如今的GraftLink技術(shù)，即埋結(jié)縫合法，先將肌腱兩游離端縫閉后再對(duì)折形成四股肌腱，然后在兩端進(jìn)行縫合，最后形成套索環(huán)，并在兩側(cè)套索環(huán)連接皮質(zhì)懸吊固定裝置。該技術(shù)也取消了逆行介入螺釘固定，單用皮質(zhì)懸吊（手術(shù)效果圖見圖2）。至此，AIT-ACLR的手術(shù)難度獲得了很大程度降低，也真正促使AIT-ACLR走入大眾視野。

圖2 2011年Lubowitz[7]第二代AIT-ACLR骨道鉆取、移植物制備及移植物導(dǎo)入和固定效果圖

2 AIT-ACLR研究現(xiàn)狀

Cerulli 和Lubowitz 于2011 年提出他們的新技術(shù)后，越來越多學(xué)者開始對(duì)比該技術(shù)與傳統(tǒng)ACL 重建的療效差異，也有學(xué)者嘗試采用橫穿釘代替皮質(zhì)懸吊固定或進(jìn)行橫穿釘、皮質(zhì)懸吊固定和介入螺釘三者間的生物力學(xué)比較。另外，探究全內(nèi)技術(shù)中移植物的選擇、制備和固定方式對(duì)AIT-ACLR術(shù)后移植物生物力學(xué)或腱骨愈合的影響，也是近年研究較熱的方向。

2.1 AIT-ACLR移植物選擇

AIT-ACLR其中一個(gè)優(yōu)勢(shì)為節(jié)省肌腱，這對(duì)肌腱弱小的人群有利。鑒于該優(yōu)勢(shì)，有學(xué)者開始嘗試單用半腱肌或骨薄肌進(jìn)行ACL 重建，并分別將兩者與正常膝做生物力學(xué)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)三者間的生物力學(xué)無(wú)差異[8]。Monaco等[9]研究對(duì)比單用半腱肌而保留骨薄肌和半腱肌骨薄肌雙用兩者間的生物力學(xué)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者在較低角速度下有更好的屈曲強(qiáng)度恢復(fù)，可能原因是保留的骨薄肌發(fā)揮了一定力學(xué)作用。

自體移植物除了腘繩肌腱外，常用的還有股四頭肌腱和骨-髕腱-骨。股四頭肌腱因其體積肥厚且連接髕骨易于采集足夠的大小并取得骨塊，對(duì)腱骨愈合有益，另因其天然的扁平狀結(jié)構(gòu)符合新近提出的Ribbon 理論（該理論認(rèn)為ACL 的解剖結(jié)構(gòu)是單一帶狀的并不是傳統(tǒng)認(rèn)知的雙束結(jié)構(gòu)[10,11]），而促使部分學(xué)者認(rèn)為通過建立矩形的骨隧道，并利用扁平狀的股四頭肌腱來重建帶狀的ACL 是更好的選擇[12]。骨-髕腱-骨移植物因兩端都攜帶有骨塊，有利于術(shù)后早期的腱骨愈合，也有較廣泛的應(yīng)用，但股四頭肌腱和骨-髕腱-骨都位于下肢的伸肌群，若術(shù)后功能鍛煉過度，易導(dǎo)致髕骨骨折和髕腱斷裂，或因供區(qū)疼痛減少了功能鍛煉，導(dǎo)致股四頭肌萎縮和伸膝無(wú)力。自體腘繩肌腱因是純軟組織，不易與骨道壁長(zhǎng)合，早期在肌腱再血管化和腱骨愈合前，不當(dāng)?shù)墓δ苠憻捯踩菀讓?dǎo)致移植失敗。LARS 聚脂纖維人工韌帶也是移植物的優(yōu)選之一，重建過程中不需切開取腱，減少了供區(qū)并發(fā)癥。此外，陳世益等[13]對(duì)比了LARS 人工韌帶和四股自體腘繩肌腱重建ACL，發(fā)現(xiàn)兩者的遠(yuǎn)期隨訪臨床結(jié)果無(wú)明顯差異，而在早期隨訪中，LARS 人工韌帶的功能評(píng)分占有明顯優(yōu)勢(shì)。但目前利用LARS 人工韌帶進(jìn)行AIT-ACLR 的報(bào)道比較少見。同種異體肌腱因存在疾病傳播、質(zhì)量難以保證及免疫排斥等風(fēng)險(xiǎn)，利用其進(jìn)行AIT-ACLR在我國(guó)不多見，但在西方國(guó)家使用較廣泛。上述各種移植物中，自體腘繩肌仍是目前最常用的。

2.2 AIT-ACLR移植物制備

選擇移植物后，如何編織使其在腱骨愈合前能夠擁有足夠的生物力學(xué)強(qiáng)度，以及不同的縫線編制方式是否影響腱骨接觸面積，從而影響腱骨愈合，近年來有不少學(xué)者進(jìn)行了研究。Smith和Bley等[14]介紹了一種利用超高分子量聚乙烯/聚乙酯帶作為內(nèi)支撐的ACL 增強(qiáng)重建技術(shù)，該技術(shù)原理是通過在移植肌腱內(nèi)部埋藏一條較堅(jiān)韌的纖維帶，帶子兩端也固定于骨皮質(zhì)，重建后該纖維帶是獨(dú)立張緊的。作者認(rèn)為通過添加內(nèi)支撐帶可增加ACL 移植物的生物力學(xué)，同時(shí)也保持了自然移植物的其他性能，尤其對(duì)于同種異體移植物，因其腱骨愈合相較自體移植物慢，這就意味著它有更長(zhǎng)的生物強(qiáng)度減弱期，在該時(shí)期不當(dāng)?shù)墓δ苠憻捜菀讓?dǎo)致斷裂，若此時(shí)通過添加內(nèi)支撐帶，一定程度可轉(zhuǎn)移或緩沖早期功能鍛煉時(shí)移植物所遭受的牽拉損害。Saper[15]也介紹了將上述內(nèi)支撐技術(shù)應(yīng)用到青少年自體腘繩肌腱ACL重建的方法。最近有學(xué)者對(duì)比了有和無(wú)內(nèi)支撐帶移植物間的生物力學(xué)差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用內(nèi)支撐帶組可明顯增加最大失敗載荷[16]。總之，增加內(nèi)支撐帶目的是在移植物增值、成熟和腱骨愈合過程中對(duì)移植物受到的牽拉進(jìn)行緩沖，從而起到保護(hù)作用。而有的學(xué)者則考慮采用“交叉內(nèi)縫技術(shù)”直接增加移植物本身的強(qiáng)度來抵御術(shù)后早期的牽拉損害，并認(rèn)為該方法同樣有效地防止了移植物早衰和延長(zhǎng)[17]。

添加移植物內(nèi)支撐帶或者移植物交叉內(nèi)縫增強(qiáng)技術(shù)，都是借助外力來幫助移植物安全度過再造脆弱期，而有研究則嘗試減少移植物兩端表面的縫線來增加腱骨接觸面積，從而加速腱骨愈合，縮短移植物再造時(shí)間，兩者異曲同工。Barbosa 等[18]認(rèn)為AITACLR成功與否取決于骨隧道內(nèi)移植物的生物整合，而骨隧道內(nèi)包裹肌腱的縫線太多會(huì)降低腱骨接觸面積，從而影響生物整合過程，于是提出一種消除了移植物表面的縫線以增加肌腱與骨的接觸面積的新技術(shù)，旨在實(shí)現(xiàn)更好的腱骨融合。

移植物制備的各種各樣縫法中，除交叉內(nèi)縫法和消除縫線法，還有“埋結(jié)（buried knot，BK）式”、“連續(xù)環(huán)（continuous loop,CL）式”以及“防裂（rip-stop,RS）式”。BK是Lubowitz第二代AIT-ACLR中主要改進(jìn)內(nèi)容之一，而RS 的主要技術(shù)特點(diǎn)是將縫線貫穿多股肌腱全層，然后環(huán)扎幾圈打結(jié)，該法主要作用是通過貫穿線將多股肌腱穿合到一起，防止其在牽拉過程中散裂。Yoo 等[19]對(duì)比了BK 和RS 的生物力學(xué)，研究中RS又分為兩組，一組采用兩端各縫一次，另一組則每端小間隔縫兩次，最終研究得出采用了4根線的RS組在伸長(zhǎng)率和最大失敗載荷上有明顯的優(yōu)勢(shì)，2根縫線的RS組次之，BK組最差。Tiefenboeck 等[20]對(duì)比了BK 和CL 的生物力學(xué)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BK 有較高的失效負(fù)荷和較低的伸長(zhǎng)率，即BK 的生物強(qiáng)度較CL 大，且不易被拉長(zhǎng)。

另外，在移植物制備前，有一個(gè)重要問題需要考慮，即同一條移植肌腱應(yīng)該折疊成多少股才能滿足最低的要求呢？Fabbri 等[21]探討了這個(gè)問題。他們將30 根直徑相似的牛趾伸肌腱分三組，分別折疊成兩股、三股和四股結(jié)構(gòu)，三組最終長(zhǎng)度相似，把制好的肌腱垂直固定于拉伸試驗(yàn)機(jī)的加載軸上，進(jìn)行負(fù)載失效測(cè)試，結(jié)果得出三股和四股的最大載荷量明顯高于兩股，但三股和四股組間差異不明顯。AITACLR 移植物長(zhǎng)度一般選在6.5～7.5 cm 之間，當(dāng)采集的肌腱長(zhǎng)度小于26 cm時(shí)，制成三股后的終長(zhǎng)度較符合上述范圍，且強(qiáng)度與四股差別不大，而制成四股長(zhǎng)度顯然不足，制成兩股強(qiáng)度又不夠，于是他們主張采集的肌腱小于26 cm者，盡量制成三股結(jié)構(gòu)。

2.3 AIT-ACLR移植物固定

較早期的AIT-ACLR 多采用逆行介入螺釘擠壓固定，之后添加了皮質(zhì)懸吊進(jìn)行雙重固定，再后來為簡(jiǎn)化操作流程，越來越多學(xué)者取消了介入螺釘，而單用皮質(zhì)懸吊。除上述三種方式，Smith[22]在2007 年報(bào)告了另一種方法，即使用生物可吸收橫穿針進(jìn)行固定。關(guān)于上述各種固定方法的優(yōu)缺點(diǎn)，不少學(xué)者進(jìn)行了研究，Lubowitz[23]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，目的是比較AIT-ACLR皮質(zhì)懸吊固定和介入螺釘固定的臨床效果，研究納入56 例患者并隨訪2年，期間評(píng)估兩組間KT-1000，VAS 評(píng)分，IKDC 以及影像學(xué)骨道擴(kuò)大的情況，結(jié)果顯示兩者在膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定性和其他結(jié)果上無(wú)明顯差異。同樣是皮質(zhì)懸吊和介入螺釘?shù)谋容^，Smith[24]從不同角度進(jìn)行了研究，他在犬膝上行AIT-ACLR 手術(shù)，依不同的固定法分為兩組，12周后進(jìn)行組織學(xué)評(píng)估，結(jié)果表明皮質(zhì)懸吊固定在腱骨愈合潛力上優(yōu)于介入螺釘。另有研究顯示皮質(zhì)懸吊固定是目前所有固定方式中初始強(qiáng)度最高的[25]。但是，由于皮質(zhì)懸吊固定的皮質(zhì)固定點(diǎn)遠(yuǎn)離解剖止點(diǎn)，術(shù)后肌腱及繩袢容易上下左右移動(dòng)而產(chǎn)生“蹦極效應(yīng)”和“雨刷效應(yīng)”，后兩者是導(dǎo)致骨道擴(kuò)大的重要機(jī)械因素[26]，而骨道擴(kuò)大又是引起移植物松弛甚至滑脫的重要因素。對(duì)于橫穿釘和皮質(zhì)懸吊固定，有研究顯示橫穿釘?shù)墓晒撬淼劳貙捀?，另有研究也得出患者?duì)皮質(zhì)懸吊固定的滿意度和術(shù)后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的能力優(yōu)于橫穿釘[27]，但I(xiàn)brahim[28]在研究中卻認(rèn)為橫穿釘在膝關(guān)節(jié)松弛度測(cè)試中優(yōu)于皮質(zhì)懸吊固定，且兩者在其他主觀和客觀結(jié)局方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。綜上各種固定方法中，皮質(zhì)懸吊固定使用最廣泛，但目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)威的固定方法選擇。

3 AIT-ACLR的優(yōu)勢(shì)、局限

判斷一項(xiàng)新技術(shù)的優(yōu)劣，最常用的辦法是將其與傳統(tǒng)公認(rèn)的現(xiàn)存技術(shù)做對(duì)比。傳統(tǒng)的ACL重建多為單束重建，且股骨側(cè)骨道建立和固定方式與全內(nèi)技術(shù)無(wú)異，而脛骨側(cè)采用鉆取全長(zhǎng)隧道并順行介入螺釘擠壓固定。Lubowitz[29]在提出他的第一代AITACLR技術(shù)后不久，就從多個(gè)角度討論了該技術(shù)存在的一些爭(zhēng)議，其中認(rèn)為AIT-ACLR的臨床效果可通過美容、疼痛、康復(fù)速度，以及最終的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和患者滿意度來衡量，另外其在文中提及了AIT-ACLR較傳統(tǒng)技術(shù)改善美容是毋庸置疑的，而且認(rèn)為該技術(shù)使用的半隧道結(jié)構(gòu)在減少隧道擴(kuò)大方面較傳統(tǒng)ACL有明顯優(yōu)勢(shì)，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的全長(zhǎng)隧道就如一個(gè)連接關(guān)節(jié)腔內(nèi)外的水管，滑液可順著壓差從腔內(nèi)經(jīng)腱骨間隙不斷引流到皮下組織，而Webster 等[30]認(rèn)為隧道擴(kuò)大是由關(guān)節(jié)滑液等生物學(xué)因素造成的，術(shù)后關(guān)節(jié)滑液所含的蛋白水解酶、細(xì)胞因子等有抑制新生骨生長(zhǎng)的作用，可導(dǎo)致骨質(zhì)溶解和骨道擴(kuò)大[31]，但全內(nèi)技術(shù)的半隧道形成了僅有一個(gè)小孔口的“盲端”，這將防止滑液持續(xù)吸入，從而減少滑液對(duì)骨道壁的腐蝕。

全內(nèi)技術(shù)除上述的美容效果和減少骨道擴(kuò)大而增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)外，近年有不少學(xué)者就Lubowitz 提出的其他衡量AIT-ACLR 優(yōu)劣的指標(biāo)進(jìn)行了臨床試驗(yàn)對(duì)比研究，其中比較公認(rèn)的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)為術(shù)后疼痛減輕明顯[32,33]，可能因?yàn)榻胨淼拦歉C時(shí)并未損傷到骨膜，而且傳統(tǒng)介入螺釘?shù)臄D壓固定也比皮質(zhì)懸吊容易引起疼痛。另有研究得出AIT-ACLR 在穩(wěn)定性、軸移試驗(yàn)、拉赫曼試驗(yàn)、關(guān)節(jié)移動(dòng)度、Tegner 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分、國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（International Knee Documentation Committee，IKDC）評(píng)分等指標(biāo)與傳統(tǒng)單束ACL 重建無(wú)明顯差異[34,35]，而且有學(xué)者還提出AIT-ACLR 的半隧道建立因保留了一定的骨儲(chǔ)備，有利于進(jìn)行二次翻修手術(shù)[36]。綜上可知，AIT-ACLR 作為一種新技術(shù)，臨床效果與傳統(tǒng)技術(shù)無(wú)異，而在術(shù)后疼痛和美容效果上優(yōu)于傳統(tǒng)，還有一點(diǎn)是全內(nèi)技術(shù)對(duì)移植物的長(zhǎng)度要求低于傳統(tǒng)，對(duì)于那些自體肌腱采集不足的人群非常有利，是一項(xiàng)很有潛力的ACL 重建替代方案。但是Fu 等[37]的meta 分析得出結(jié)論：帶皮質(zhì)懸吊固定的AIT-ACLR 在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面并不優(yōu)于帶干擾螺釘固定的傳統(tǒng)單束ACL 重建。另外Connaughton等[38]綜述了全內(nèi)技術(shù)和傳統(tǒng)技術(shù)的臨床結(jié)果的差異，最終得出AIT-ACLR 與傳統(tǒng)技術(shù)在主客觀結(jié)果上雖無(wú)明顯差異，但較傳統(tǒng)技術(shù)有更高的移植失敗率。導(dǎo)致AIT-ACLR 穩(wěn)定性差和失敗率高的原因可能與皮質(zhì)懸吊固定有關(guān)，因該固定方式的皮質(zhì)固定點(diǎn)遠(yuǎn)離解剖止點(diǎn)，術(shù)后肌腱及繩袢容易移動(dòng)而產(chǎn)生“蹦極效應(yīng)”和“雨刷效應(yīng)”，后兩者導(dǎo)致骨道擴(kuò)大，而骨道擴(kuò)大進(jìn)一步加重往往引起移植物松弛，導(dǎo)致穩(wěn)定性降低，最終滑脫，需行二次翻修手術(shù)，但是，Monaco等[39]在兩年的隨訪中得出采用脛骨干擾螺釘固定的傳統(tǒng)單束ACL 重建相較采用皮質(zhì)懸吊固定的AITACLR，脛骨隧道擴(kuò)大更明顯。Monaco 認(rèn)為這項(xiàng)研究的臨床意義在于反駁了生物力學(xué)研究中關(guān)于全內(nèi)技術(shù)增加骨道增寬可能性的擔(dān)憂。近來，關(guān)于全內(nèi)技術(shù)的懸吊固定方法對(duì)骨道的影響效果仍存在不少分歧，這可能也是目前AIT-ACLR 推廣過程中爭(zhēng)論最大的地方。

4 小結(jié)

AIT-ACLR作為一項(xiàng)相對(duì)較新的技術(shù)，臨床結(jié)果上與傳統(tǒng)解剖ACL 重建并無(wú)明顯差異，但在術(shù)后疼痛和美容效果上優(yōu)于傳統(tǒng)ACL 重建，在節(jié)省移植物上也有明顯優(yōu)勢(shì)，這對(duì)自體肌腱采集不足的人群非常有利。但AIT-ACLR 是否引起骨道擴(kuò)大是目前爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，從生物因素分析半隧道的建立減少了滑液對(duì)骨道的腐蝕擴(kuò)大，但從機(jī)械因素分析皮質(zhì)懸吊固定產(chǎn)生的“蹦極效應(yīng)”和“雨刷效應(yīng)”又將導(dǎo)致骨道的摩擦變寬，未來該爭(zhēng)論還需更多研究進(jìn)行補(bǔ)充論證?？傊珹IT-ACLR是一項(xiàng)很有潛力的ACL重建替代方案，目前關(guān)于該技術(shù)的文獻(xiàn)仍較少，還需更多學(xué)者投身研究，進(jìn)一步擴(kuò)大和豐富研究數(shù)據(jù)。