跖筋膜炎的診療進展

白文博 魯麗蓉 鹿軍 梁曉軍 趙宏謀 張言 化昊天

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西咸陽 712000；2.西安交通大學附屬紅會醫(yī)院足踝外科診療中心，西安 710000；3.河南省骨科醫(yī)院，河南洛陽 471002）

跖筋膜炎（plantar fascitis,PF）是引起成人慢性足跟痛的最常見原因，終身發(fā)病率約10%。僅美國每年就約有200 萬名患者，其中40～60 歲為發(fā)病高峰期[1]。目前跖筋膜炎的病理機制尚不完全明確，治療手段較多，但并無治療方式的“金標準”[2,3]。跖筋膜炎患者數(shù)量龐大、年齡分布廣泛，易反復發(fā)作，遷延難愈，不僅對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生極大影響，也給社會帶來嚴重負擔，加之跖筋膜解剖位置的特殊性與部分醫(yī)師的經(jīng)驗不足，常易出現(xiàn)較多的漏診、誤診。本文對近年跖筋膜炎的診療進行綜述，以期提高醫(yī)務人員對跖筋膜炎的認識和重視，也為后續(xù)研究及治療提供參考。

1 跖筋膜炎的病因及損傷機制

跖筋膜是支撐足弓的重要結締組織，包括較厚的中央束與較薄的內(nèi)、外側束，它們起源于跟骨內(nèi)側結節(jié)，向遠端延伸增寬并在跖趾關節(jié)水平分成5條足趾束，每條足趾束再分成2 束，走行于屈肌腱的兩側并止于近節(jié)趾骨基底部骨膜。跖筋膜炎是一種生物力學過度使用的狀態(tài)，是持續(xù)性微小撕裂和慢性損傷累計引起的退行性病變，并非一個炎癥過程，組織學分析顯示筋膜黏液樣變性和膠原壞死，同時伴血管成纖維細胞增生與基質(zhì)鈣化，所以更多學者認為“跖筋膜病”可能更準確[3-6]。

由于跖筋膜相對缺乏彈性，尸體研究發(fā)現(xiàn)最大限度可延長4%，對其施加90 kg應力即可造成邊緣部位微損傷[7]。在步態(tài)周期中的推進期，伴隨跖趾關節(jié)背伸，高能張力通過“卷揚機”效應集中于跖筋膜起點。所以任何施加在跖筋膜上的機械負荷都被認為是跖筋膜炎的危險因素，包括長期站立、肥胖、過度足內(nèi)翻或扁平足、踝背伸受限、腓腸肌攣縮以及不合適的跑步姿勢等。其中，高體重指數(shù)（body mass in?dex,BMI,＞27 kg/m2）與踝關節(jié)背屈減少（踝關節(jié)正立位背屈＜10°）是發(fā)生跖筋膜炎的最高風險因素[5,8,9]。

2 跖筋膜炎的診斷

2.1 臨床表現(xiàn)

跖筋膜炎診斷主要通過臨床表現(xiàn)及體格檢查確定。典型癥狀為足底內(nèi)側疼痛，患者常自述晨起第一步疼痛，休息一段時間后重新行走的最初幾步疼痛最明顯，負重時間延長后加重。行走時足部特征表現(xiàn)為輕度跖屈及內(nèi)翻，最常見體征是跟骨結節(jié)內(nèi)側的局限性壓痛，可伴輕微的腫脹及發(fā)紅。腓腸肌攣縮與跖筋膜炎存在著高度的相關性，其中57%的跖筋膜炎患者存在單純腓腸肌攣縮，通過Silfverskiold試驗可輔助診斷[10]。在跖筋膜炎的患者查體中，Windlass 試驗具有100%的特異性和32%的敏感性，陽性結果為穩(wěn)定踝關節(jié)時，被動背屈跖趾關節(jié)引起的足后跟疼痛[9,11,12]。

2.2 鑒別診斷

大多數(shù)情況下，臨床癥狀足以診斷跖筋膜炎，然而，對于疼痛＞3 個月且治療無效的患者，影像學有助于鑒別是否存在其他診斷[5,11]。X線檢查有助于評估骨性病變，如跟骨應力性骨折和后足退行性關節(jié)病等，足跟側位片可能會有50%的概率發(fā)現(xiàn)跟骨骨贅，然而，跟骨骨贅是否直接導致跖筋膜炎目前仍不清楚，但有許多文獻表明兩者之間存在聯(lián)系[5,12-15]。MRI 能詳細顯示足底筋膜的解剖結構及軟組織內(nèi)的水腫，對于發(fā)現(xiàn)跖筋膜斷裂、確診跖筋膜炎較為敏感。超聲被認為用于診斷跖筋膜炎與MRI 可靠性相當，且更為廉價，它通過確定跖筋膜的厚度和撕裂的位置來輔助診斷，根據(jù)已公布的標準值，成人跖筋膜厚度在（3.3±0.3）mm 至（3.9±0.5）mm 之間，而跖筋膜炎患者的超聲檢查厚度往往大于4.0 mm[12]。血液檢測并不是決定性的，因為炎癥標志物會伴隨全身性炎癥而升高，并不會因局部（機械性微撕裂）引發(fā)的刺激而變化，然而在較年輕的雙側足跟痛患者中（約30%），必須考慮全身性關節(jié)病，如類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、銀屑病性關節(jié)炎等，常需要進一步血液檢測，如白細胞計數(shù)、HLA-B27、抗核抗體和尿酸等[11,16]。足底外側神經(jīng)從脛神經(jīng)分出后，大約在踝管末端的下方分出第一神經(jīng)支（Baxter 神經(jīng)），較深的Baxter神經(jīng)從載距突后側垂直向下，并在展肌深腱膜和跖方肌內(nèi)側緣水平跨過直至小趾展肌，此段最易發(fā)生卡壓，疼痛多位于跟骨內(nèi)側緣赤白肉際處，可沿神經(jīng)末梢向足底放射痛。另一潛在受壓點是Bax?ter 神經(jīng)穿過跟骨內(nèi)側結節(jié)時，跟骨骨贅與跖筋膜炎都可使神經(jīng)受到壓迫并卡壓于跖長韌帶，此時Baxter神經(jīng)卡壓癥常與跖筋膜炎并存，從解剖學角度認為Baxter 神經(jīng)卡壓是跖筋膜炎病理產(chǎn)物的作用對象之一，臨床表現(xiàn)均為足底內(nèi)側疼痛，甚至有學者報道約20%的足跟痛患者是由Baxter 神經(jīng)卡壓造成的，MRI與肌電圖可協(xié)助診斷[17,18]。如果病史和體格檢查發(fā)現(xiàn)跖筋膜炎不典型，則應尋找足跟疼痛的其他原因（表1、圖1）。

圖1 Baxter神經(jīng)卡壓

表1 跖筋膜炎鑒別診斷

3 跖筋膜炎的治療

3.1 保守治療

3.1.1 牽伸治療

許多學者建議跖筋膜炎治療中使用牽伸訓練，以獲得更好的效果[5,12,19]。牽伸訓練包括牽伸腓腸肌、跟腱及跖筋膜本身或其組合。其中單純跟腱牽伸訓練作為跖筋膜炎首選治療方法已有多年，療效確切，但跖筋膜牽伸即足趾背伸對跖筋膜張力的強度高于跟腱產(chǎn)生的張力，兩者比例接近2∶1[20]。所以Digiovanni等[21]認為跖筋膜牽伸對跖筋膜炎患者的效果較跟腱牽伸更佳。同時有學者提倡特殊牽伸訓練（即保持踝關節(jié)與足趾被動背屈，并牽拉按摩跖筋膜），也取得了較好的臨床效果，Engkananuwat等[19]發(fā)現(xiàn)跖筋膜炎患者通過4周治療后，特殊牽伸組完全康復的患者（n=14，56%）是跟腱牽伸組（n=7，28%）的2倍。同時Rathleff 等[22]研究認為高負荷強化牽伸（利用毛巾使足趾背屈達到最大限度）較跖筋膜特殊牽伸對于足部功能指數(shù)的（Foot Function Index，F(xiàn)FI）改善更為明顯（P=0.016），提示高負荷力量訓練可能有助于更快地減輕疼痛和改善功能。牽伸訓練是治療跖筋膜炎的有效策略，不僅在臨床中能配合其他治療方法（藥物、沖擊波、局部注射等），而且其自身也是安全、經(jīng)濟、有效的治療方式。

3.1.2 支具

足部矯形器有助于平衡足底內(nèi)、外側弓和橫弓三點力學，穩(wěn)定足部結構，降低足內(nèi)翻概率，緩沖地面壓力并減輕跖筋膜張力，從而緩解跖筋膜炎癥狀，常能使患者在短期內(nèi)獲益[23]。近期關于足部矯形器的meta分析發(fā)現(xiàn)，其在7～12周內(nèi)顯著減少疼痛，但并不具有長期（13～52 周）改善效果[24]。然而矛盾的是，Caglar等[23]的研究比較了矯形器與體外發(fā)散式?jīng)_擊波療法（extracorporeal shock wave therapy,ESWT）治療跖筋膜炎患者，二者的中短期（4、12、24周）效果并無顯著差異，但長期來看矯形器的效果更明顯。

在鞋墊的選擇上，定制鞋墊的效果可能并不優(yōu)于價格相對經(jīng)濟的預制鞋墊。Landorf 等[25]的研究發(fā)現(xiàn)預制和定制鞋墊在疼痛及功能改善方面并無顯著差別。Lee 等[26]認為，預制和定制鞋墊效果相同且預制鞋墊更加便宜。值得指出的是，由于預制鞋墊設計種類繁雜，醫(yī)生在選擇時應當謹慎，基于Sarikhani等[27]的研究，鞋墊厚度在0.5～0.75 cm 對跖筋膜炎患者最為有利。

夜夾板可使踝關節(jié)在睡眠中保持中立或背屈位，防止跟腱-腓腸肌復合體攣縮，從而改善臨床癥狀，尤其是晨起前幾步的疼痛。Lee 等[26]比較夜夾板聯(lián)合矯形器與單純矯形器，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組可顯著改善患者臨床癥狀，復發(fā)率低。夜夾板的弊端是多數(shù)患者在第一次使用后會感覺明顯不適，甚至影響睡眠。因此矯形器可作為初步治療，但如果僅靠矯形器不能完全緩解癥狀，醫(yī)生可以考慮增加夜間夾板。

3.1.3 非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflam?matory drugs,NSAIDs）

使用NSAIDs 治療跖筋膜炎是一種流行的做法，但一直受到質(zhì)疑，因為跖筋膜炎并不是真正的炎癥過程。研究認為口服NSAIDs 可短期緩解疼痛，但對慢性跖筋膜炎的療效仍不明確且缺乏可靠證據(jù)。有研究報告顯示，兩組患者分別接受塞來昔布或安慰劑的治療，1、2、6 個月病情均有改善，但兩組之間并無統(tǒng)計學差異[28]，在Gupta 等[29]的研究中，35 例服用NSAIDs 的患者中17 例在治療3 周后失敗，其中治療組復發(fā)時間為4～18 周，平均11.3 周。Biswas 等[30]發(fā)現(xiàn)，停用NSAIDs 2 個月后跖筋膜炎復發(fā)率高達55%（33/60）。因此從治療層面，需酌情使用NSAIDs治療跖筋膜炎。

3.1.4 血液衍生制品注射

血液衍生制品包含富血小板血漿（platelet-rich plasma,PRP）、異體生長因子（lyophilized growth fac?tors,L-GFs）及全血注射等。其中PRP被定義為血漿中血小板數(shù)量高于基線水平的超濃縮部分，這種富血小板溶液能夠促進各種生長因子和細胞因子產(chǎn)生，加速損傷組織的愈合和再生效應，已被證明是治療肌腱、肌肉、骨和軟骨損傷的一種安全的治療選擇[31]。大量文獻報道在慢性頑固性跖筋膜炎的治療中，PRP比皮質(zhì)醇注射更有效和持久[12,28]，并且從理論上PRP 治療跖筋膜炎可能優(yōu)于皮質(zhì)類固醇注射，因為跖筋膜炎并不是一個炎癥的過程。最近Hohmann等[3]通過meta 分析發(fā)現(xiàn)，PRP 在治療3 個月時的疼痛控制優(yōu)于皮質(zhì)類固醇注射，持續(xù)時間長達1年。同時Alkhatib 等[32]也對15 項比較PRP 和皮質(zhì)類固醇注射的研究表明，當在6 個月和12 個月進行評估時，PRP在減輕疼痛方面更有效。但由于PRP 制備復雜且費用昂貴，與之相比全血注射不需額外處理，費用相對低廉，甚至有研究比較PRP和全血注射，發(fā)現(xiàn)兩者效果在3個月后的成功率均可達80%以上[33]。PRP的再生性能取決于血小板活化后釋放的生長因子量，而L-GFs的基礎是無病原體的高濃度同種異體血小板，其保質(zhì)期（12～18個月）較PRP（8小時）顯著延長。在Kandil等[34]治療跖筋膜炎（n=150）的研究中，L-GFs組的VAS評分及FFI-Rs（FFI-revised short，F(xiàn)FI-Rs）評分均較對照組（注射0.9%生理鹽水）明顯下降，患者滿意度高達92%。雖然初步證明自體血液衍生制品注射有一定的治療效果，但其注射的成本與血液的時效性可能是不可回避的問題。與自體血液衍生制品相比，L-GFs可以大量獲得而不受患者血紅蛋白水平和血小板計數(shù)的影響，但由于技術原因，仍需要更多的研究來評估它的不良反應、免疫原性和微生物安全性。

3.1.5 皮質(zhì)類固醇注射（corticosteroid injections,CIS）

大量研究報道CIS 治療跖筋膜炎短期療效顯著[2,5,28,32]，可能的原因是CIS 并沒有刺激組織再生能力，其作用僅限于減輕炎癥，因此療效是短暫的。但也有學者對CIS 注射后效果持續(xù)時間持懷疑態(tài)度。Erden等[35]回顧性（217例患者）比較CIS和ESWT治療跖踺膜炎的效果，發(fā)現(xiàn)CIS 組6 個月后的治療效果仍然優(yōu)于ESWT組。Jain等[36]通過注射PRP和皮質(zhì)類固醇6個月后（n=80），發(fā)現(xiàn)兩者在降低VAS評分方面效果相同。Tsai 等[37]報道CSI 注射持續(xù)效果甚至長達1年以上。CIS 的潛在并發(fā)癥包括筋膜破裂及足跟脂肪墊萎縮[36]，據(jù)估計，在多次接受注射治療的患者中，約2.4%會出現(xiàn)跖筋膜破裂。因此在注射CIS療法后，短期癥狀仍未明顯改善者，建議停止重復使用。

3.1.6 肉毒桿菌毒素A（botulinum toxin A,BTA）

BTA注射治療跖筋膜炎的報道較少，現(xiàn)有的研究認為BTA作用機制在于防止乙酰膽堿從神經(jīng)肌肉交界處的軸突末端釋放，從而引起肌肉松弛，這種機制已被用于治療頑固性疼痛，對于慢性跖筋膜炎已顯示出有效的結果[38]。Rodriguez 等[39]通過比較超聲引導下BTA 與皮質(zhì)類固醇注射跖筋膜炎的療效，發(fā)現(xiàn)BTA 注射具有更顯著的臨床效果。Abbasian 等[40]研究也發(fā)現(xiàn)使用BTA治療1年后，疼痛和足部功能均有明顯改善，且注射并未影響到腓腸肌力量。雖然初步證明BTA 注射有一定的治療效果，但仍然缺乏進一步的多中心、大樣本、前瞻性的對照研究，其注射有效性與并發(fā)癥仍然是一個熱點性研究話題。

3.1.7 ESWT

ESWT 的機制是通過振動造成深部組織微小創(chuàng)傷，誘導局部新生血管形成、改善微循環(huán)，刺激機體組織重啟并加速修復。有報道指出ESWT 治療慢性跖筋膜炎患者1 年成功率為98%[41,42]。Wu 等[43]研究發(fā)現(xiàn)，ESWT 治療1 年后患者足跟痛減輕并伴跖筋膜厚度變薄。值得指出的是，跖筋膜在ESWT 1周后變軟，隨后才恢復硬度，提示治療前幾周跖筋膜結構較弱，癥狀復發(fā)率較高，建議在此期間指導患者穿鞋墊以避免腳后跟受到過大壓力。雖然對于治療跖筋膜炎的最佳沖擊波強度尚無定論，但最新的meta 分析認為沖擊波能量在0.28 MJ/mm2時效果最佳[44]。如果壓力過大，可能會導致永久性的筋膜損傷。目前關于ESWT治療跖筋膜炎的研究方法較多，但由于文獻中存在能量高低的選擇、脈沖周期方案不同，以及未對聯(lián)合組治療的混雜因素進行調(diào)整的問題，很難將這些研究進行系統(tǒng)性比較，但可以達成一致的是：在保守治療失敗后，應推薦集中應用ESWT作為補救措施，從而可能避免外科手術干預。

3.2 手術治療

保守治療跖筋膜炎6個月仍無效的患者，臨床稱為頑固性跖筋膜炎，可能需要外科手術干預[5,12,35]。其中開放、經(jīng)皮或關節(jié)鏡下跖筋膜切除與腓腸肌松解術為主要術式，主要是基于緩解足底筋膜處的張力和超負荷。根據(jù)有限元分析結果，沿跖筋膜內(nèi)側到外側足部壓力由高到低，此為跖筋膜內(nèi)側部分切除的理論支持。傳統(tǒng)手術方法是進行開放式足底筋膜切除術，即切除跖筋膜內(nèi)側1/3～1/2，Brugh 等[45]回顧跖筋膜切除量與足底外側柱疼痛的關系，發(fā)現(xiàn)當足底筋膜松解超過50%時，足底外側柱的疼痛將顯著增加。而開放式跖筋膜切除術存在術后恢復時間長、足底瘢痕、神經(jīng)損傷、感染等風險，患者滿意度的結果范圍廣泛且變化很大（48%～90%）[46]。

與傳統(tǒng)的開放手術相比，關節(jié)鏡下跖筋膜松解創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少且醫(yī)源性神經(jīng)損傷風險較小，現(xiàn)已成為流行的外科治療方法。一項研究跟蹤了652 例關節(jié)鏡下跖筋膜切開術的患者，術后7天97%的患者疼痛減輕，77%的患者可以穿鞋下地活動[47]，術后早期疼痛緩解可歸因于切口較小，而更早的恢復日?；顒雍瓦\動水平對患者的康復及滿意度具有重要意義。但內(nèi)鏡下跖筋膜松解的問題是可視性差和意外完全松解，以往經(jīng)典的手術入路即跖筋膜淺層入路，許多研究報道了這種切口松解跖筋膜的良好效果[15,48]，但在實際操作中很難獲得足夠的視野和操作空間，因為脂肪組織填充皮膚和足底筋膜之間，導致跖筋膜不能充分松解。此外，跟骨骨贅也不能通過淺層跖筋膜入路直接切除。由于跖筋膜炎可能并存其他病理因素，如Baxter 神經(jīng)卡壓、跟骨骨內(nèi)壓力升高或跟骨骨贅等，一些外科醫(yī)生傾向于聯(lián)合Baxter神經(jīng)減壓術或/和跟骨鉆孔或/和跟骨骨贅切除等，而關節(jié)鏡下跖筋膜深層入路可能更有利于解決這些問題，并可以聯(lián)合磨鉆去除跟骨骨贅，減少骨贅對跖筋膜的刺激，打破足底疼痛的惡性循環(huán)，同時一定程度上降低跟骨內(nèi)壓力和血管充血程度，從而改善術后癥狀。

腓腸肌松解是基于“卷揚機”效應治療頑固性跖筋膜炎的另一種手術方式，Monteagudo等[49]發(fā)現(xiàn)部分跖筋膜切開術患者中有60%的癥狀有所改善，而腓腸肌松解術的患者（95%）癥狀改善明顯優(yōu)于前者，并且跖筋膜切開術的平均恢復時間（10周）明顯多于腓腸肌松解術（3 周）。但單獨腓腸肌松解常常致使患者疑惑且增加了術者的憂慮感，術后小腿強度是否丟失也是一個令人擔憂的缺點，但有公開的材料指出這種潛在的并發(fā)癥不是問題[46]。

4 小結

跖筋膜炎是一種自限性疾病，最終會進入緩解狀態(tài)，總體預后良好。跖筋膜炎大多可通過體格檢查與臨床表現(xiàn)確定診斷，約90%患者通常在9個月內(nèi)保守治療后癥狀緩解，其余10%患者可能從手術中獲益。保守治療應從牽伸鍛煉開始，如果需要，可輔以其他一線非侵入性治療，包括NSAIDs和矯形器等；盡管依從性差且成本相對較高，但仍可以添加夜間夾板。通過這些方法治療后癥狀仍未改善，可以考慮局部注射與ESWT，外科手術通常是不得已而為之的方法。

在考慮治療跖筋膜炎的方案選擇上，重要的是了解每個患者臨床表現(xiàn)的特殊性，根據(jù)患者疼痛的急慢性程度和嚴重程度而有所不同，不必形而上學遵循階梯化治療原則，應努力根據(jù)每個患者具體期望與要求及其對治療的反應制定個體化治療計劃。