踝關(guān)節(jié)骨折X線和MRI對下脛腓聯(lián)合損傷的診斷價值

李明亮 劉忠岐

針對下脛腓聯(lián)合而言，其實為一種能夠使踝關(guān)節(jié)始終處在比較穩(wěn)定狀態(tài)的機體結(jié)構(gòu)部分，需要指出的是，其韌帶在實際活動中所發(fā)揮出的協(xié)同作用，可以比較好的對施加給脛腓聯(lián)合分離的一些力進行對抗，比如平移應(yīng)力、旋轉(zhuǎn)、軸向力等。如果發(fā)生損傷情況，那么會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，另外，如果治療不及時、不恰當，會引發(fā)諸多不良狀況，比如踝關(guān)節(jié)疼痛等[1]。對于踝關(guān)節(jié)骨折來分析，當前，其比較常用的骨折分型方法主要有兩種，即Lauge-Hansen分型與Denis-Weber分型。既往有研究[2]采用X線參數(shù)對下脛腓聯(lián)合韌帶以及三角韌帶的完整性進行評估，但有報道[3]對此提出質(zhì)疑，強調(diào)MRI在診斷下脛腓聯(lián)合損傷方面，有著重要價值。在當前臨床中，受限于X線檢查與查體的不足，在診斷下脛腓聯(lián)合損傷時，經(jīng)常出現(xiàn)誤診情況。文章圍繞本院收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者，分別采用兩種檢查手段（其一為MRI掃描，其二是X線），借此將下脛腓聯(lián)合損傷情況找出來（急性關(guān)節(jié)骨折中），評定其價值，現(xiàn)就此探討如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

基于2019年5月—2020年5月這一固定時間內(nèi)，對急性踝關(guān)節(jié)骨折患者進行選取，一共為56例，男性患者33例，女性23例，年齡18～60歲，平均年齡（38.4±5.1）歲，骨折類型：右踝骨折30例，左踝骨折26例。全部患者都經(jīng)臨床檢查確診，將神經(jīng)損傷、血管損傷者予以排除?；颊邔Ρ狙芯烤橥猓冶狙芯恳训玫絺惱砦瘑T會批準。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查及評定標準 采用GE TWinspeed 1.5T核磁共振成像系統(tǒng)進行檢查，檢查時，借助一支具，把踝關(guān)節(jié)以一種合理、妥當?shù)姆绞皆诒成熘辛⑽簧线M行固定，然后分別開展多層面掃描，比如矢狀、冠狀及軸面等，并且實施相匹配的斜面45°掃描。所有的患者均于受傷后7 d內(nèi)完成MRI檢查，針對所得圖像而言，均由專業(yè)人員來審閱。

MRI下脛腓前、后韌帶與三角韌帶深、淺層評級標準[4]：需要強調(diào)的是，如果下脛腓聯(lián)合處于正常狀態(tài)，并且韌帶也正常，另外，未發(fā)生撕脫骨折，那么便可劃定為0級；針對下脛腓聯(lián)合來講，如果出現(xiàn)增厚情況，韌帶增厚比較的模糊，但是無撕脫骨折發(fā)生，則可將其定為1級；對于下脛腓聯(lián)合來分析，如果有部分損傷情況發(fā)生，并且韌帶的局部存在斷裂狀況，無撕脫骨折，可定成2級；如果下脛腓聯(lián)合出現(xiàn)完全損傷，與此同時，韌帶也存在斷裂狀況，即可明確為3級；橫韌帶與骨間韌帶相對應(yīng)的評分標準：如果是正常，即為0分，若為增厚，記作1分，部分、完全損傷分別記作2、3分。

1.2.2 X線及評定標準 X線包含正側(cè)位片，在完成拍片后，全部踝關(guān)節(jié)骨折均依據(jù)Lauge-Hansen分型（LH）、Denis-Weber（Weber）分型來進行處理，依據(jù)X線片開展標準正位片下脛腓間隙（tibiofibular space，TFCS）、下脛腓重疊陰影（overlapping shadows of the lower tibia and fibula，TFO）及距骨內(nèi)踝間隙（talus medial malleolus space，MCS）/ 距骨脛骨間隙（talus tibial space，TCS）測量，借此對下脛腓聯(lián)合損傷進行判斷。

X線診斷標準[5]：TFCS＞6 mm，TFO＜6 mm，MCS / TCS＞1，考慮可能伴有下脛腓聯(lián)合損傷。Weber分型中，損傷經(jīng)骨折類型結(jié)合X線測量來判斷，LH分型中，損傷通過X線檢查推斷受傷機制來判斷。

LH分型：（1）旋前-外旋型。損傷時呈跖屈內(nèi)收內(nèi)翻位，距骨外旋，外側(cè)副韌帶先緊張。（2）旋前-外展型。受傷時足處于旋前位，距骨外展，三角韌帶緊張。（3）旋后-內(nèi)收型。足呈跖屈內(nèi)收內(nèi)翻位，內(nèi)翻的距骨使踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶緊張。其中，旋前-外旋型為陰性，旋前-外展型、旋后-內(nèi)收型為陽性。

Denis-Weber分型：（1）A型。腓骨骨折位于脛距關(guān)節(jié)水平間隙以下，通常不伴有下脛腓聯(lián)合損傷。（2）B型。腓骨骨折位于下脛腓聯(lián)合水平，其發(fā)生下脛腓分離的幾率為50%；（3）C型。腓骨骨折位于下脛腓聯(lián)合以上，常見為腓骨中下1/3部位，但也可高達腓骨中上1/3或腓骨頸部位。其中，B、C型為陽性。

1.3 統(tǒng)計學處理

文章中的各類數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0來處理，計量資料表示為（±s），采用t檢驗，計數(shù)資料表示為（n，%），用χ2檢驗，TFO、TFCS測量值等開展Spearman等級相關(guān)分析，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學表現(xiàn)

經(jīng)MRI檢查，發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合韌帶薄且寬，主要由纖維組織構(gòu)成，呈現(xiàn)為低信號，因經(jīng)常夾雜于脂肪組織中，常又有淡條紋狀表現(xiàn)。在T2加權(quán)像當中，其呈現(xiàn)為窄帶狀低信號，當下脛腓聯(lián)合斷裂時，韌帶信號呈現(xiàn)為連續(xù)性中斷，斷端增厚，信號增強。

2.2 Weber、LH分型結(jié)果

在所選取患者中，依據(jù)LH分型評定損傷，即17例旋后-內(nèi)收型，39例旋前-外展型，0例旋前-外旋型。依據(jù)Weber分型：19例C型，20例B型，17例A型。

2.3 MRI損傷與Weber、LH評估之間的關(guān)系

Weber分級對下脛腓前后韌帶損傷進行診斷的特異性、敏感性分別為100%、95.1%，而LH分型分別為93.3%、92.7%。這兩種都難以對韌帶損傷程度進行判斷，但LH分型對韌帶有無損傷進行判斷接近于MRI結(jié)果，見表1和表2。

表1 MRI損傷與Weber評估之間的關(guān)系（例）

表2 MRI與LH評估結(jié)果對比（例）

2.4 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷與TFCS、TPO的關(guān)系

Spearman等級相關(guān)分析得知，TFO、TFCS測量值與下脛腓聯(lián)合損傷之間，不成完全顯著相關(guān)關(guān)系，MCS-SCS率與三角韌帶損傷之間無顯著關(guān)聯(lián)性，見表3～表5。

表3 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷與TFCS之間的關(guān)系

表5 三角韌帶損傷與MCS-SCS率之間關(guān)系

3 討論

下脛腓聯(lián)合在穩(wěn)定踝穴方面，發(fā)揮著重要作用。針對下脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)合體來講，其主要包含骨間膜的遠端部分、下脛腓橫韌帶（transverse tibiofibular ligament，TRL）、骨間韌帶（interosseous ligament，IOL）、下 脛 腓 后 韌 帶（posterior tibiofibular ligament，PTIFL）、下脛腓前韌帶（anterior tibiofibular ligament，ATIFL）等。伴隨當今解剖學、影像學及生物力學等方面研究的日漸深入，其重要性越發(fā)凸顯。針對此損傷而言，治療不當，非手術(shù)治療失敗及漏診等，是引起慢性踝關(guān)節(jié)疼痛及進行性踝關(guān)節(jié)退變、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的常見誘因。

下脛腓聯(lián)合損傷能夠依據(jù)骨折類型來進行判斷。當依據(jù)Weber分型時，I級外踝骨折較脛距關(guān)節(jié)水平低，II級在脛腓聯(lián)合水平上，而III、IV級腓骨骨折較下脛腓聯(lián)合水平低；需要指出的是，骨折與腓骨近端越接近，就越有可能發(fā)生聯(lián)合韌帶損傷。有報道[6]指出，在B型、C型踝關(guān)節(jié)骨折當中，分別有50%、100%伴有聯(lián)合韌帶損傷。針對LH分型來講，其能夠比較清晰的對受傷時患足所在位置、損傷應(yīng)力的實際應(yīng)力方向及創(chuàng)傷病理的各階段進行描述，不僅注重骨折，而且還注重韌帶損傷，因而能夠較為全面且深入的對損傷發(fā)生、發(fā)展過程有一清晰認知[7]。從文章結(jié)果得知，LH分型較之Weber分型，更接近于MRI檢查結(jié)果，LH分型可以將踝關(guān)節(jié)骨折是否合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷進行準確判斷。

表4 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷與TPO的關(guān)系

當前，在對下脛腓聯(lián)合損傷進行診斷時，常用方法有X線片、臨床查體，對于臨床查體而言，由于在急性期存在局部腫痛情況，患者有著比較差的依從性，諸如腓骨橫移試驗、擠壓試驗、Cotton試驗等，患者難以耐受，因而有著并不大的早期診斷意義。而對于X線片來講，其怎樣對下脛腓聯(lián)合的完整性進行評價，仍然存在著比較大的爭議[8]。一般來講，當出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合間隙增寬情況時，表明存在下脛腓聯(lián)合損傷，有學者[9]指出，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬實為對下脛腓分離進行判斷的可靠指標，但對于那些比較細微的下脛腓聯(lián)合方面的變化，較難借助X線來實施判定。有學者[10]把X線檢查所得到的結(jié)果對比于手術(shù)探查結(jié)果，結(jié)果得知，二者一致性較差，并且還有著比較低的可靠性。若在檢查前，已經(jīng)對下脛腓分離進行復(fù)位，或者是有著并不嚴重的韌帶損傷，沒有引起嚴重的分離，此時，X線片易出現(xiàn)漏診情況。還需要指出的是，針對此些參數(shù)來講，其無論是在測量上，還是在定義上，均缺乏科學性與統(tǒng)一性，患者性別、年齡不同，其均會存在明顯差異，最終造成較高的漏診、誤診率。但需說明的是，X線可以當作一種術(shù)中檢查手段，有學者[11]指出，當固定踝關(guān)節(jié)骨折之后，實施雙側(cè)X線對比攝片，如果有著比較明顯差異，那么可對下脛腓聯(lián)合損傷進行診斷。

采用MRI對下脛腓韌帶損傷進行診斷，準確性、敏感性皆高。有報道[12]強調(diào)，MRI對下脛腓聯(lián)合損傷進行診斷，優(yōu)勢明顯。有研究[13]以86例踝關(guān)節(jié)扭傷病史患者為研究對象，采用MRI進行檢查，從中得知，其診斷急慢性下脛腓聯(lián)合損傷的準確率達62%。針對下脛腓聯(lián)合韌帶來分析，其比較薄，還寬，主要由纖維組織所構(gòu)成，當采用MRI進行診斷時，如果呈低信號，由于常充斥于脂肪組織當中，經(jīng)常會有淡條紋狀表現(xiàn)。而在T2加權(quán)像當中，呈現(xiàn)為窄帶狀信號，如果發(fā)生下脛腓聯(lián)合斷裂情況，那么韌帶信號所對應(yīng)的連續(xù)性中斷，會出現(xiàn)信號增強及端端增厚情況。從本文結(jié)果可知，在Weber分型中，結(jié)合測量值得知，其對下脛腓聯(lián)合損傷的特異性、敏感性分別為100%、95.1%，而LH分別為93.3%、92.7%，下脛腓聯(lián)合損傷與下脛腓重疊陰影、下脛腓間隙之間，不存在完全對應(yīng)關(guān)系，處于增寬狀態(tài)的距骨內(nèi)踝間隙與三角韌帶損傷之間未呈現(xiàn)為對應(yīng)關(guān)系。提示X線和MRI在診斷踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷方面，有著重要價值，MRI診斷效能更為突出。

綜上所述，依據(jù)Lauge-Hansen骨折分型對下脛腓聯(lián)合損傷實施判斷，結(jié)果接近MRI，較之X線，MRI能對下脛腓聯(lián)合損傷程度進行準確評估，臨床價值更高。