腫瘤靶向藥物納入醫(yī)保支付范圍可行性研究

涂磊昊 林振呂 王珊珊 王曉玲

我國每年新增的腫瘤患者達數(shù)百萬，可占全球腫瘤的患者的1 / 5，腫瘤患者的死亡率可達到全球腫瘤死亡率的1 / 4，腫瘤已經(jīng)是導(dǎo)致國民的第一位死因，不僅增加患者的傷痛，還給其家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)[1]。隨著抗癌藥物的研發(fā)，為腫瘤患者帶來了新的曙光，抗腫瘤靶向藥物的臨床療效已經(jīng)得到廣大醫(yī)患認可，與傳統(tǒng)化療藥物相比，靶向藥物選擇性高、毒性低、療效好，可顯著延長患者的生存時間[2]。但靶向治療藥物費用昂貴，大部分未進入醫(yī)保報銷目錄，患者的醫(yī)療費用負擔(dān)依然很嚴重，很多患者面對高昂的價格而因病返貧。城鄉(xiāng)大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展，是對大病患者所產(chǎn)生的高額醫(yī)療費用的進一步保障。各地可根據(jù)確定大病保險的目錄，將靶向藥物進入醫(yī)保，可提升患者用藥依從和緩解部分醫(yī)療費用負擔(dān)[3]。

1 研究背景

德國基于附加價值評估，由德國醫(yī)療保險基金協(xié)會進行價格攤牌，由德國聯(lián)邦共同委員會列入醫(yī)保目錄。韓國基于經(jīng)濟學(xué)評價，經(jīng)健康保險審核和評估服務(wù)局積極推薦的專利藥才能和國民健康保險公司攤牌，由衛(wèi)生和社會福利部決策是否進行醫(yī)保補償。我國將靶向藥物納入醫(yī)保實施的比較晚。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號）中，對部分專利藥物、獨家生產(chǎn)藥物，建立多方參與、公開透明的談判機制。2017年下半年，我國某城市醫(yī)?；颊唛_始正式享受到靶向藥物的報銷補償，詳見表1。

表1 某市靶向藥政策前后價格比較

靶向藥物進入醫(yī)保，不但為患者的生存帶來很大益處，對醫(yī)療結(jié)構(gòu)的可持續(xù)影響會帶來什么樣的結(jié)果？陳治水等[4]研究以北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院為例，分析靶向藥物納入醫(yī)保報銷對醫(yī)療機構(gòu)的影響評估中，根據(jù)分析統(tǒng)計，靶向藥政策改革后，門診每月上漲20.04人次，門診和住院費用下降33.44元和468.75元，藥占比出現(xiàn)1.8%和1.89%的漲幅，門診輔助用藥比例降幅為0.61%，患者自費比例下降，補償比例提高。其研究說明靶向藥物納入醫(yī)保使患者個人負擔(dān)得到控制，但對醫(yī)療機構(gòu)藥占比考核帶來了雙重壓力，需頂層設(shè)計統(tǒng)籌和綜合治理。既往認為靶向藥物進入醫(yī)保在基金平衡的基礎(chǔ)上可減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，但在醫(yī)療機構(gòu)層面上，對患者就醫(yī)的選擇、患者負擔(dān)、藥占比、合理用藥的影響趨勢，沒有明確的證據(jù)。本研究利用間斷時間序列來分析靶向藥物納入醫(yī)保前后的政策影響，為醫(yī)改政策的持續(xù)惠民提供參考。

2 資料和方法

2.1 研究資料

本研究將我院腫瘤科門診作為研究對象，將2019年1月—2020年1月靶向藥納入醫(yī)保工作后的資料進行分析，并將2016年9月—2017年8月靶向藥物未納入醫(yī)保進行分析。并通過全院-科室-費用結(jié)構(gòu)-費用明細等數(shù)據(jù)集，完成本研究對數(shù)據(jù)資料的需求。

2.2 方法

本研究將靶向藥物在推行醫(yī)保支付前后的門診人次及費用進行分析，采用Stata軟件分析和作圖，根據(jù)計量經(jīng)濟學(xué)間斷時間序列分析來評價靶向藥物納入醫(yī)保前后的影響，盡可能的多收集數(shù)據(jù)資料。本研究分門診和住院就診人群，涉及的變量包括服務(wù)量（人/次）、次均費用（元）、藥占比（%）、實際補償比（%）、自費比例（%），合理用藥采用輔助用藥占比，考慮到輔助用藥界定問題，從藥事管理角度將輔助用藥定為所有中成藥、中草藥及部分胸腺類免疫類藥物，實際補償比通過醫(yī)保補償金額和就診總費用的比值；自費比例是純丙類收費占就診總費用比。

3 結(jié)果

3.1 服務(wù)量、次均費用的間斷序列模型

靶向藥物納入醫(yī)保報銷后，腫瘤科門診醫(yī)保后的門診量上漲132.45人次，醫(yī)保前的門診趨勢為每月下降17.75人次，而醫(yī)保后的趨勢每月上漲（37.75-17.75）=20人次，較醫(yī)保前趨勢變動增長37.75人次；醫(yī)保后門診次均費用降幅139.76元，醫(yī)保前門診次均趨勢每月漲幅58.26元，而醫(yī)保后該趨勢變?yōu)槊吭律蠞q（58.26-33.52）=24.74元。而住院次均費用，醫(yī)保后隨即下降了923.15元，醫(yī)保趨勢變化每月下降472.69元，每月住院次均下降為164.38元，如表2所示。

表2 服務(wù)量、次均費用的間斷序列模型分析表

3.2 藥占比、輔助用藥占比

醫(yī)保后門診和住院分別上漲了4.16%、6.35%，醫(yī)保前的基線趨勢每月分別下降1.31%、1.61%，醫(yī)保后則出現(xiàn)了1.82%、1.89%的漲幅。輔助用藥占比，門診出現(xiàn)0.62%的長期降幅，住院出現(xiàn)0.32%的長期降幅，如表3所示。

表3 藥占比、輔助用藥占比分析

3.3 自費比例、實際補償比的間斷序列

門診和住院的自費比例顯著下降，實際補償比例明顯增長，從趨勢變化看，醫(yī)保后門診類實際補償比出現(xiàn)1.12%的降幅趨勢變化，其余趨勢，變化不大。如表4所示。

表4 自費比例、實際補償比的間斷序列分析

4 討論

本研究通過對某院靶向藥物入醫(yī)保前和醫(yī)保后進行比較，發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；颊唛T診量的下降出現(xiàn)反彈，經(jīng)過數(shù)據(jù)分析，此階段醫(yī)院并沒有受相關(guān)政策影響，僅僅是門診發(fā)生的腫瘤相關(guān)費用可享受門診特種病的報銷待遇，因此考慮是靶向藥物納入醫(yī)保，使患者在門診開靶向藥[5]。對于住院人數(shù)，靶向藥入醫(yī)保的影響不大，可見，靶向藥入醫(yī)保的杠桿作用提高了腫瘤患者門診就醫(yī)的依從性，使部分靶向藥治療的需求在?？崎T診就可得到滿足[6]。

患者的次均費用低開低走。靶向藥物價格較高，導(dǎo)致次均費用上漲，但無論是門診亦或是住院，腫瘤患者此均費用的漲勢受到控制，可替代其他治療方案，由此得知，靶向治療并不會增加整體社會負擔(dān)[7-8]。研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保后患者自費比例顯著下降，患者實際得到的補償明顯增加，醫(yī)保確實惠民，可抑制因病致貧[9]。但實際補償比趨勢來看，可出現(xiàn)回落，可能是醫(yī)保報銷政策的原因，進入大額部分的患者在統(tǒng)籌部分報銷比例低，使用靶向治療藥物，可增加報銷范圍額度，使更多的患者進入大額報銷部分，增加了整體負擔(dān)[10]。

輔助用藥的價值需促進藥物合理使用[11]。本研究結(jié)果顯示，非治療用藥得以壓縮，合理用藥得到保障，從藥占比數(shù)據(jù)分析來看，醫(yī)藥分開改革后，藥占比持續(xù)低走，但靶向藥物入醫(yī)保后，藥占比有回升趨勢[12]。藥占比數(shù)值和合理用藥本身無多大聯(lián)系，在滿足患者用藥需求時，合理用藥，給予患者正向引導(dǎo)，為腫瘤患者提供安全、有效、價格合理的腫瘤藥物[13]。

綜上所述，將患者作為服務(wù)中心，得到實惠，回歸合理藥價，是靶向藥物納入醫(yī)保的目的，有助減輕患者的個人負擔(dān)，還可提升臨床合理用藥。