大型公立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)踐與思考

湯增輝 張華英 卞呈祥 賈玉良

在“健康中國”戰(zhàn)略導(dǎo)向和分級診療制度建設(shè)環(huán)境背景下，醫(yī)聯(lián)體已經(jīng)成為支撐分級診療有效實(shí)施的重要內(nèi)容[1]，隨著新醫(yī)改的深入，各地區(qū)紛紛探索建設(shè)適合各自特色的醫(yī)聯(lián)體模式[2-7]，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建多種形式的醫(yī)聯(lián)體，其中大型公立醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中起著模范帶頭作用[8]，其通過探索醫(yī)聯(lián)體落實(shí)的具體舉措，如建立?？坡?lián)盟、開展遠(yuǎn)程醫(yī)療、醫(yī)療技術(shù)骨干駐點(diǎn)幫扶、團(tuán)隊(duì)技術(shù)學(xué)習(xí)等，完善基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動(dòng)的分級診療模式，解決“看病難、看病貴”的問題[9]，逐步形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”科學(xué)合理的就醫(yī)格局[10]。文章以皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)踐為例，研究醫(yī)聯(lián)體建設(shè)效果，并進(jìn)行了探討和思考。

1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)概況與運(yùn)行模式

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體共有成員單位33家，其中市級醫(yī)院8家、縣醫(yī)院15家、區(qū)醫(yī)院2家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7家，以及1家股份制醫(yī)院，基本覆蓋皖南地區(qū)的縣、市，并建立了穩(wěn)定的合作關(guān)系。醫(yī)聯(lián)體模式有兩種：松散型醫(yī)聯(lián)體和緊密型醫(yī)聯(lián)體。

松散型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式：簽訂合作協(xié)議，明確合作模式、雙方的權(quán)利和義務(wù)。定期交流，解決合作過程中存在的問題，切實(shí)有效地推進(jìn)合作共建的進(jìn)程。緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式：醫(yī)院與W縣醫(yī)院、H醫(yī)院、G市人民醫(yī)院分別于2017年6月、2017年9月、2019年3月結(jié)成緊密型醫(yī)聯(lián)體單位，簽訂《緊密型醫(yī)聯(lián)體合作共建協(xié)議》，明確合作模式、雙方的權(quán)利和義務(wù)，由雙方醫(yī)院院長牽頭，相關(guān)職能科室、臨床科室人員參與，確保合作共建高效有序地開展。

2 醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行多項(xiàng)舉措

2.1 推進(jìn)專科聯(lián)盟建設(shè)

自2015年起，探索成立了心血管系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌與代謝疾病、麻醉與重癥專業(yè)以及皖南醫(yī)學(xué)院腦血管疾病治療聯(lián)合組共八個(gè)專業(yè)協(xié)作組，在各自專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)開展技術(shù)創(chuàng)新、雙向轉(zhuǎn)診、疑難病例討論和交流等活動(dòng)，效果明顯。

2.2 加快遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)建設(shè)

開展遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程病理及遠(yuǎn)程影像，并與多家醫(yī)院開展了遠(yuǎn)程教學(xué)及診療活動(dòng)。利用互聯(lián)網(wǎng)手段，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的技術(shù)支撐，提升其醫(yī)療服務(wù)能力。

3 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效

3.1 緊密型醫(yī)聯(lián)體成員—W縣醫(yī)院

規(guī)范科室管理，尤其是緊密型科室共建（綜合外科）。幫助W縣醫(yī)院籌建病理科，捐贈(zèng)其價(jià)值30萬元的遠(yuǎn)程病理診斷設(shè)備一套，提升醫(yī)療技術(shù)水平，開展數(shù)項(xiàng)醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目，如：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽道系統(tǒng)疾病、肝臟疾病外科手術(shù)等，綜合外科整體醫(yī)療服務(wù)能力明顯提升。綜合外科醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)如近三年門診人次、住院人次和手術(shù)臺次情況見表1。

表1 W縣醫(yī)院綜合外科近三年醫(yī)療服務(wù)能力情況

共建產(chǎn)生了良好的帶動(dòng)效應(yīng)。在專家效應(yīng)的帶動(dòng)下，W縣醫(yī)院近三年門診人次、住院人次及手術(shù)臺次等主要指標(biāo)穩(wěn)步增長，見表2。

表2 W縣醫(yī)院近三年醫(yī)療服務(wù)能力主要指標(biāo)一覽表

3.2 緊密型醫(yī)聯(lián)體成員—H醫(yī)院

醫(yī)院派駐管理團(tuán)隊(duì)和專業(yè)技術(shù)管理人員進(jìn)行駐點(diǎn)，并對重點(diǎn)科室：婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行托管，規(guī)范科室管理。其他專業(yè)骨干人員通過坐診、講座、會(huì)診等形式開展技術(shù)幫扶。

3.3 緊密型醫(yī)聯(lián)體成員—G市人民醫(yī)院（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院G分院）

通過捐贈(zèng)其價(jià)值30萬元的遠(yuǎn)程診斷設(shè)備，開通了遠(yuǎn)程病理會(huì)診服務(wù)平臺，實(shí)現(xiàn)了病理檢查遠(yuǎn)程快速會(huì)診。全面技術(shù)幫扶一年多來，醫(yī)療技術(shù)水平明顯提升，如逆行膽管造影術(shù)、動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后介入檢查等，均為分院建院以來首例高難度手術(shù)，其中介入操作技能水平處于G市及周邊縣市級領(lǐng)先水平。

3.4 松散型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中技術(shù)合作成效明顯

在松散型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，依托對口支援、適宜技術(shù)推廣以及技術(shù)團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)等形式，大力提升醫(yī)聯(lián)體成員單位醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)能力。

4 討論

4.1 轉(zhuǎn)診困難

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，醫(yī)院從多方面努力，暢通雙向轉(zhuǎn)診流程，但在具體落實(shí)過程中，依然存在困難，尤其是下轉(zhuǎn)患者困難。且在上下轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)信息收集中，主要靠人工進(jìn)行信息登記，效率不高，且準(zhǔn)確性也較差。

4.2 缺乏統(tǒng)一的信息平臺

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺的缺失，為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)及分級診療的落實(shí)帶來困擾。由于缺乏這樣的信息平臺[11]，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)如電子病歷、雙向轉(zhuǎn)診流程無法對接，難以做到醫(yī)聯(lián)體成員單位間醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化建設(shè)和檢查結(jié)果的互認(rèn)，無法監(jiān)控和追蹤到上下轉(zhuǎn)診的患者，難以有效實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。

4.3 加強(qiáng)多層次交流和資源共享

在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部開展的活動(dòng)中，頻次較多的是專家坐診、雙向轉(zhuǎn)診、進(jìn)修學(xué)習(xí)以及手術(shù)指導(dǎo)和觀摩等[12-13]，交流的層次和范圍相對較小。要加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，共享大醫(yī)院學(xué)術(shù)資源。

4.4 協(xié)同推進(jìn)科室托管與能力提升

三級綜合醫(yī)院安排專家團(tuán)隊(duì)托管縣級醫(yī)院的某些科室，給予人才、技術(shù)和設(shè)備等支持，協(xié)助開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，其目的是提高縣級醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平和縣域影響力。因此，必須注重協(xié)同推進(jìn)科室托管工作和科室的人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)等工作，以提升科室診療服務(wù)能力為目標(biāo)，并且貫穿于整個(gè)托管過程。

4.5 增加財(cái)政投入

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程，政府應(yīng)增加對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的經(jīng)濟(jì)投入。牽頭組建醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)院，投入大量的人、財(cái)、物，尤其是緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)涉及人力資源成本、硬件設(shè)備等，組建成本高，政府需在科學(xué)合理測算前提下對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進(jìn)行投入，實(shí)現(xiàn)多方共贏，增強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展活力。

5 小結(jié)

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)在整合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源、提高基層醫(yī)療服務(wù)能力以及促進(jìn)上下聯(lián)通過程中發(fā)揮了重要的作用，也促進(jìn)分級診療工作的落地生根。在今后的進(jìn)一步推進(jìn)中，需要結(jié)合實(shí)際問題，深入研究，有效實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診、建立激勵(lì)機(jī)制，提升醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的效率。