坐骨股骨撞擊綜合征研究進(jìn)展

段宇鵬 張辛 黃洪杰 張智昱 孫昊 楊帆 麥合木提·麥麥提敏 徐雁 王健全

北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，北京大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)傷病北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京100191）

坐骨股骨撞擊綜合征（ischiofemoral impingement syndrome，IFI）是由于坐骨結(jié)節(jié)和股骨小轉(zhuǎn)子之間的間隙變窄，導(dǎo)致間隙內(nèi)的軟組織損傷，股方肌出現(xiàn)水腫、萎縮等形態(tài)學(xué)異常。2009年，Torriani等[1]提出IFI這一概念，這是引起腹股溝和/或臀部疼痛的較為少見的原因之一，由于髖關(guān)節(jié)的伸展、外展和外旋而加重。IFI在人群中的總體患病率尚不清楚，但是Tosun 等[2]發(fā)現(xiàn)6%的髖痛中老年婦女群體中，MRI 檢查提示股方肌水腫，提示該病發(fā)病率較高。臨床上對(duì)本病的診斷及治療認(rèn)識(shí)較少，本文就坐骨股骨撞擊綜合征的病理生理、臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)行綜述。

1 病例生理學(xué)特點(diǎn)

坐骨股骨撞擊綜合征（IFI）是由于坐骨股骨間隙（ischiofemoral space，IFS）和/或股方肌間隙（quadratus femoris space，QFS）變窄所致（圖1）。除了IFS 和/或QFS同時(shí)變窄，典型IFI可能同時(shí)還伴有股方肌形態(tài)的改變及水腫，部分撕裂或脂肪浸潤(rùn)的表現(xiàn)，繼發(fā)征象包括髂腰肌和腘繩肌肌腱病，坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎。長(zhǎng)期慢性患者同時(shí)可出現(xiàn)股方肌脂肪浸潤(rùn)和肌萎縮，股骨小轉(zhuǎn)子及坐骨結(jié)節(jié)出現(xiàn)囊變[1，3]。

圖1 坐骨股骨間隙（A）和股方肌間隙（B）質(zhì)子密度加權(quán)核磁軸位圖像[1]

股方肌位于臀大肌的深側(cè)，起于坐骨結(jié)節(jié)的外側(cè)面，止于轉(zhuǎn)子間嵴。其作用是參與髖關(guān)節(jié)外旋，輔助內(nèi)收髖關(guān)節(jié)。其神經(jīng)支配來自坐骨神經(jīng)肌支（L4/5、S1神經(jīng)），股方肌與梨狀肌、上孖肌、下孖肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌等肌肉組成了髖部外旋肌。股方肌位于股骨小轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)之間，當(dāng)兩者的間隙狹窄時(shí)，就可能使軟組織特別是股方肌受到機(jī)械性壓迫，這被認(rèn)為是癥狀性IFI原因之一[1，3，4]。Ali等則提出相反的理論，他們認(rèn)為股方肌的變性或萎縮是IFI的原因，而不是結(jié)果[5]。

坐骨股骨間隙的影響因素較多，包括結(jié)構(gòu)和動(dòng)態(tài)性因素等。動(dòng)態(tài)性因素是指髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋外旋、外展內(nèi)收、屈伸等不同體位對(duì)坐骨股骨間隙的影響；結(jié)構(gòu)性因素包括股骨小轉(zhuǎn)子過度突出、股骨小轉(zhuǎn)子水平橫斷面過大、股骨后內(nèi)側(cè)位等。另外，女性骨盆的前后徑更短，左右橫徑更長(zhǎng)，坐骨結(jié)節(jié)位置更寬，因此女性更容易出現(xiàn)先天性坐骨股骨間隙狹窄；此外還包括重度髖關(guān)節(jié)骨軟骨炎導(dǎo)致股骨向上向內(nèi)側(cè)移位、累及股骨小轉(zhuǎn)子的骨折、外翻式股骨轉(zhuǎn)子間截骨、骨擴(kuò)張生長(zhǎng)性病變等[6-8]。

髖關(guān)節(jié)外旋時(shí)IFS 和QFS 間隙會(huì)變窄。Vicentini等[8]招募了12 名成年女性（24 髖，10 髖對(duì)照組，14 髖狹窄組），利用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)MRI掃描了由最大髖內(nèi)旋至最大髖外旋的過程，發(fā)現(xiàn)外旋會(huì)使狹窄組IFS 減少59%，對(duì)照組減少41%；狹窄組QFS 減少71%，對(duì)照組減少50%。但只有當(dāng)外旋超過中立位時(shí)，狹窄組與對(duì)照組相比，IFS和QFS才有顯著差異，與對(duì)照組相比，小轉(zhuǎn)子終止的位置更靠后。

髖關(guān)節(jié)外展肌在維持骨盆穩(wěn)定性中起重要作用[9，10]。髖關(guān)節(jié)外展肌無力可導(dǎo)致患側(cè)骨盆不穩(wěn)，對(duì)側(cè)骨盆向下傾斜，即出現(xiàn)特倫德倫堡步態(tài)（Trendelenburg gait）[5，11]，對(duì)側(cè)盆腔反復(fù)下垂可能導(dǎo)致股方肌動(dòng)態(tài)撞擊及隨后的股骨坐骨間隙變窄，從而導(dǎo)致動(dòng)態(tài)IFI[12]。Kheterpal 等[13]比較了髖關(guān)節(jié)外展肌群（包括臀中肌、臀小肌、闊筋膜張?。┰贛RI上的表現(xiàn)，與對(duì)照組相比，IFI患者的臀中肌、臀小肌撕裂和萎縮患病率更高，這提示外展肌群病變可能是IFI進(jìn)展的機(jī)制之一。

IFI的股骨傾斜角更大（即髖外翻），同時(shí)腘繩肌肌腱橫截面積更大，坐骨和股骨頸角更大。股方肌的異?？梢允嵌喾N多樣的，如萎縮、水腫和撕裂，同時(shí)間隙可能是正常的，需要位置校正或ROM 成像來確認(rèn)IFI的診斷。Singer 等[7]報(bào)道1 例58 歲女性，雖然股方肌存在水腫，但是IFS和QFS正常。

2 臨床特點(diǎn)

2.1 臨床表現(xiàn)

IFI 在女性中更為常見[5]，大約三分之一的病例是雙側(cè)的，但是雙側(cè)狹窄并不一定伴有雙側(cè)肌肉異?；騃FI癥狀[1，4]。IFI的臨床癥狀可能有所不同，但通常包括下臀部、腹股溝和大腿內(nèi)側(cè)的負(fù)荷相關(guān)疼痛[14]，疼痛可能放射至膝部[1]。大多數(shù)研究報(bào)道，IFI 癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，疼痛程度往往增加[5，15-17]，還可能會(huì)出現(xiàn)類似放射性坐骨神經(jīng)痛，這可能是由于股方肌和坐骨神經(jīng)解剖關(guān)系密切所致[18]。值得注意的是，沒有疼痛的患者可能由于腿部的代償性外展而表現(xiàn)出功能性長(zhǎng)短腿，以保持小轉(zhuǎn)子和坐骨之間的距離[19]。

患者通常描述在長(zhǎng)距離行走的過程中髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)彈響、碰撞聲或碰撞的感覺，這可能是由于小轉(zhuǎn)子強(qiáng)行繞過坐骨結(jié)節(jié)引起的[5，15，20，21]。Ganz等將一些患者的不穩(wěn)定性歸因于對(duì)沖機(jī)制，即合并髖臼覆蓋不足會(huì)在小轉(zhuǎn)子和坐骨撞擊時(shí)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)半脫位[22]。

目前尚無針對(duì)IFI 的特異性臨床查體診斷試驗(yàn)。Johnson 首次描述了通過被動(dòng)外展、內(nèi)收和內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)可引起IFI 癥狀[17]，Tosun 等建議通過被動(dòng)屈曲和內(nèi)旋受損的股方肌引起疼痛進(jìn)行診斷[21]。Go’mez-Hoyos等[23]描述并驗(yàn)證了兩項(xiàng)針對(duì)IFI的查體方法：長(zhǎng)步步行測(cè)試（long stride walking test，LSW），即患者大步走動(dòng)引起疼痛，該測(cè)試的敏感度為92%，特異度為82%；另一項(xiàng)為坐骨股骨撞擊試驗(yàn)（IFI test），即通過被動(dòng)伸展引發(fā)癥狀，外伸同時(shí)外展，癥狀消失則認(rèn)為是陽(yáng)性癥狀，該試驗(yàn)的靈敏度為82%，特異度為85%，提示IFI 試驗(yàn)和LSW 試驗(yàn)是高度準(zhǔn)確的，可以幫助識(shí)別是否存在IFI。

坐骨股骨間隙壓痛是通過將患者置于俯臥或坐位，并觸摸坐骨結(jié)節(jié)正側(cè)面的區(qū)域而引起的。坐骨外側(cè)壓迫坐骨股骨間隙時(shí)，IFI 患者通常有明顯的壓痛，坐骨外側(cè)疼痛的位置在IFI 的診斷中很重要[24]。IFI 測(cè)試最早是由Hatem[24]等描述的，IFI 的癥狀可以通過髖關(guān)節(jié)的伸展、內(nèi)收和外旋相結(jié)合的方式再現(xiàn)，這項(xiàng)測(cè)試要求患者外側(cè)臥位，被動(dòng)伸展和內(nèi)收患側(cè)髖關(guān)節(jié)，當(dāng)髖關(guān)節(jié)處于伸展和內(nèi)收位置時(shí)，如果癥狀再現(xiàn)，則測(cè)試為陽(yáng)性；在大步行走測(cè)試中，要求患者大步行走，如果大步行走時(shí)再次出現(xiàn)臀后部疼痛，而小步行走可以減輕疼痛，那么這項(xiàng)測(cè)試就被認(rèn)為是陽(yáng)性的[24]。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

影像學(xué)包括骨盆X 線和MRI，以評(píng)估髖部形態(tài)和伴隨的骨性病變，在既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者中，必須注意髖關(guān)節(jié)偏心距的變化[25]。

2.2.1 X線

X線可作為核磁檢查前的篩查工具[25]，但目前尚無應(yīng)用于X 線上診斷標(biāo)準(zhǔn)。韓國(guó)學(xué)者Sunghoon 等[25]回顧性分析了162 名非特異性髖痛患者，并根據(jù)核磁圖像上是否存在股方肌水腫分為IFI組和對(duì)照組，并分別在站立位和仰臥位X線上測(cè)量坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)皮質(zhì)與小轉(zhuǎn)子粗隆內(nèi)側(cè)皮質(zhì)之間的最小距離，結(jié)果提示如果仰臥位坐骨股骨距離＜2 cm 或站立位坐骨股骨距離＜1.9 cm，IFI為可能的診斷結(jié)論。

2.2.2 MRI

核磁是已成為評(píng)估IFI的首選方法，除了能夠量化IFS、QFS 和股骨頸前傾角之外，還可以評(píng)估股方肌、周圍肌肉和肌腱、關(guān)節(jié)內(nèi)病變的信號(hào)改變[1，2，26]。

IFI 在核磁上的特征性表現(xiàn)為IFS 和QFS 降低，并伴有股方肌肌腹水腫，部分撕裂或萎縮[1，2，24]（圖2）。這些改變并不總是位于股方肌最狹窄的部分。Tosun 等報(bào)道在94%的患者中股方肌會(huì)出現(xiàn)一定程度的脂肪變性[2]。Ozdemir等報(bào)告9.1%的無癥狀人群中股方肌同樣出現(xiàn)了信號(hào)改變，這些改變與IFS 和QFS 狹窄相關(guān)[27]。在研究了多種因遺傳因素所致的IFI 人群后，Yoong 等報(bào)道在大多數(shù)情況下，股方肌的信號(hào)改變與IFS的狹窄有關(guān)，存在信號(hào)改變的患者總是有癥狀的[28]。對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者，金屬偽影消減序列（MARSMRI）或單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）有助于評(píng)估IFS及其鄰近的軟組織。

圖2 MRI提示坐骨股骨間隙變窄伴股方肌水腫和部分撕裂（直箭頭），腘繩肌肌腱附著處積液（箭頭），另外還可以看到髂腰肌腱止點(diǎn)出現(xiàn)水腫（彎箭頭）。[1]

2.3 IFS和QFS

有關(guān)IFS 正常值的討論，正常的IFS 被確定為20 mm，但尚不清楚該數(shù)值的來源[29]。此后研究者陸續(xù)進(jìn)行了一些正常值測(cè)量，病變IFS及其他空間參數(shù)的放射學(xué)和尸體研究。這些研究中，健康人群的IFS 在18 至26 mm 之間[1，27，30，31]。Torriani 等報(bào)告女性中QFS 值為12 mm，而Sussmann 等在尸體研究中測(cè)量QFS 正常值為20.4 mm[1，31]。Won 等[32]采用CT測(cè)量了517個(gè)無癥狀髖關(guān)節(jié)，其中男性302 例，女性215 例，男性IFS 為33.2± 9.2 mm，女性為24.3 ± 8.9 mm。IFS 與身高呈正相關(guān)，與頸干角和股骨頸前傾角呈負(fù)相關(guān)[32]。

日本學(xué)者M(jìn)imura 等[33]回顧性分析了89 名日本患者共178 個(gè)髖，其中男性46 人92 髖，女性43 人86 髖。在仰臥位，腿部自然休息位時(shí)通過CT測(cè)量坐骨股骨間隙（IFS），結(jié)果發(fā)現(xiàn)以日本患者為基礎(chǔ)的人群平均IFS在男性隊(duì)列中為20.5 ± 7.3 mm[95%可信區(qū)間（CI）19.0～22.0]，在女性隊(duì)列中為13.9 ± 6.5 mm（95%CI為12.6～15.3），女性IFS值明顯小于男性。在考慮95%可信區(qū)間下限的情況下，日本男性和女性組在仰臥自然休息位測(cè)得的IFS明顯小于西方人群。

這些范圍可能是由于解剖不同和不同測(cè)量方法導(dǎo)致的。另外腿的外旋位、中立位、內(nèi)旋位也會(huì)影響IFS和QFS。在中立位、內(nèi)旋40°、外旋60°時(shí)IFS 平均距離差為2.8，4.3 和1.4 cm[1，30，34]。隨著年齡的增加和髖關(guān)節(jié)偏心距的減少，IFS 也會(huì)減少[30]。此外IFS 也展現(xiàn)出廣泛的個(gè)體差異[27]。

目前亞洲地區(qū)對(duì)于診斷IFI的坐骨股骨間隙（IFS）及股方肌間隙（QFS）的截?cái)嘀禌]有標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)采用國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。坐骨股骨間隙小于15 mm或股方肌間隙小于10 mm作為截?cái)嘀禈?biāo)準(zhǔn)[3]。Singer等[35]進(jìn)行的一項(xiàng)影像學(xué)meta 分析中，與無癥狀對(duì)照組相比，IFI 患者組的IFS 和QFS 顯著降低，分別為14.91 ± 4.8 mm，9.57± 3.7 mm，pooled 分析顯示，采用IFS≤15 mm 為最佳截?cái)帱c(diǎn)時(shí)，靈敏度為76.9%，特異度為81%，準(zhǔn)確度為78.3%；QFS≤10 mm 時(shí)，靈敏度為78.7%，特異度為74.1%，總準(zhǔn)確性為77.1%，提示使用上述診斷閾值可能會(huì)更好地識(shí)別IFI患者。

3 治療

對(duì)于繼發(fā)性IFI患者，評(píng)估相關(guān)原因至關(guān)重要。通常消除原發(fā)病因后，IFI 癥狀也可以得到解決，如髖外翻和髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良可通過加強(qiáng)外展肌治療[36]。針對(duì)有癥狀的特發(fā)性IFI，首要治療方法是保守治療，必要時(shí)可采取介入治療和手術(shù)治療。

3.1 保守治療

在現(xiàn)有較少的坐骨股骨撞擊綜合征疾病的病例報(bào)道中，保守治療成功率較高，包括休息、避免撞擊位、物理治療等[2，3，14，17，22]。另外由外展肌撕裂導(dǎo)致的IFI，可通過加強(qiáng)和移動(dòng)輔助設(shè)備以保持步態(tài)平衡，預(yù)防動(dòng)態(tài)IFI[12]。如果經(jīng)強(qiáng)化治療后外展肌無力和步態(tài)異常依然存在，則可能需要手術(shù)修復(fù)外展肌撕裂[11，37，38]。

3.2 藥物治療

治療包括口服及外用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）。通過抑制前列腺素酶，減少因坐骨股骨間隙變窄所致的股方肌水腫，降低非感染性炎癥反應(yīng)，減輕局部組織充血水腫，可一定程度上緩解疼痛癥狀。

3.3 介入治療

CT 或超聲引導(dǎo)下向股方肌注射類固醇激素和局麻藥物[1，20]。Backer等[39]較早采用了超聲引導(dǎo)下治療具有IFI核磁表現(xiàn)及臨床癥狀的患者，兩周后治療組與對(duì)照組相比，疼痛減輕程度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Wilson等[14]對(duì)7名IFI患者在超聲引導(dǎo)下髖部診斷性注射了長(zhǎng)效麻醉劑，注射10 分鐘到30 分鐘后，患者再次嘗試引起疼痛的活動(dòng)姿勢(shì)，6名腹股溝疼痛的患者只有2名疼痛得到緩解，但是所有患者的深臀部和下臀部疼痛均沒有緩解，7名患者最終都接受了手術(shù)治療。該方法屬于微創(chuàng)治療，但患者癥狀改善不持久，沒有從根本上解決問題，需要進(jìn)行更多的縱向研究確定介入治療的作用。

3.4 手術(shù)治療

對(duì)于保守治療無效，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或短期內(nèi)使關(guān)節(jié)退變的病變應(yīng)采取手術(shù)治療。Johnson 等較早進(jìn)行了開放性小轉(zhuǎn)子切除術(shù)，3 名患者手術(shù)均成功[29]。目前坐骨股骨撞擊治療的文獻(xiàn)報(bào)道多集中在關(guān)節(jié)鏡下小轉(zhuǎn)子切除[1，14，24，40，41]，大多數(shù)學(xué)者采用了小轉(zhuǎn)子部分切除術(shù)，Wilson等[14]報(bào)道7例患者在術(shù)后12月后改良Harris 評(píng)分得到提高；Hatem 等同樣報(bào)告了5 名患者2.4年隨訪結(jié)果，改良Harris 評(píng)分從51.3 分提高到94.2 分，VAS評(píng)分從6.6分降至1分，相較于小轉(zhuǎn)子全切術(shù)，小轉(zhuǎn)子部分切除可以避免髂腰肌潛在的弱化，部分切除后股骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)也可能較低[24]。部分學(xué)者提出相反意見，小轉(zhuǎn)子全切是為了防止由于骨切除不充分而導(dǎo)致撞擊持續(xù)，因?yàn)楫?dāng)患者在手術(shù)臺(tái)上仰臥時(shí)，無法完成對(duì)撞擊的徹底的動(dòng)態(tài)術(shù)后評(píng)估。在關(guān)閉傷口前，須獲得正位和斜位透視圖像，以確保整個(gè)小轉(zhuǎn)子已被移除[14，41]。

小轉(zhuǎn)子切除術(shù)因需要切斷髂腰肌肌腱，術(shù)后可能造成髂腰肌功能下降。Brandenburg 等[42]對(duì)比了18 例因彈響髖合并FAI接受髂腰肌松解術(shù)（松解組）和18例接受髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)但未松解髂腰的患者（對(duì)照組），在術(shù)后平均21個(gè)月（16～30月）時(shí)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)松解組患側(cè)髂腰肌體積明顯小于健側(cè)，坐位髂腰肌力量比健側(cè)弱；與對(duì)照組相比，松解組患側(cè)與健側(cè)的髂腰肌體積分別下降25%和0.6%，坐位屈髖力量分別下降19%和3.9%；但是仰臥位屈髖力量組間無明顯差異，提示髂腰肌松解術(shù)可以導(dǎo)致髂腰肌萎縮，功能降低。

Gouveia等[43]進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示關(guān)節(jié)鏡下盂唇或小轉(zhuǎn)子水平的髂腰肌肌腱松解術(shù)可有效緩解伴有疼痛的彈響髖。盡管患者可能會(huì)存在術(shù)后早期的肌無力和髂腰肌萎縮，迄今為止已發(fā)表的研究表明臨床功能令人滿意，但是需要進(jìn)一步的研究評(píng)估手術(shù)技術(shù)和肌腱松解的水平。

IFI 也可以通過手術(shù)解決坐骨相關(guān)的問題，Truong等在病例報(bào)告中描述了對(duì)一名患者行開放性坐骨成型術(shù)，在術(shù)后12周后消除了撞擊[44]。

4 總結(jié)及展望

本文總結(jié)了坐骨股骨撞擊綜合征的病理生理、診斷及治療進(jìn)展。IFI的發(fā)病原因尚不明確，常合并FAI、盂唇撕裂、手術(shù)、外傷史等，影像學(xué)檢查可見坐骨股骨間隙縮小，或存在股方肌病變。保守治療可改善癥狀，對(duì)于保守治療無效的患者，可行髖關(guān)節(jié)鏡或開放手術(shù)治療，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的短期及中期療效明顯。然而目前關(guān)于坐骨股骨撞擊綜合征的研究較少，國(guó)內(nèi)尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其手術(shù)指征仍有待進(jìn)一步研究。對(duì)于坐骨股骨撞擊綜合征的充分認(rèn)識(shí)很重要，這對(duì)于該疾病的診治具有極大的意義。