淺析農(nóng)村衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀及建議

王春娜

(河北農(nóng)業(yè)大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，河北 保定 071000)

1 農(nóng)村衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀

1.1 資金投入費用情況

據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，2017年起，不區(qū)分城鄉(xiāng)的人均衛(wèi)生費用，2020年全國人均衛(wèi)生費用4702.8元。2016城市的人均衛(wèi)生費用是農(nóng)村人均衛(wèi)生費用的2.5倍，農(nóng)村的人均衛(wèi)生費用低于全國人均衛(wèi)生費用。從衛(wèi)生總費用的結(jié)構(gòu)來看，衛(wèi)生費用籌資的主要來源途徑是社會衛(wèi)生支出，近年來社會衛(wèi)生支出比例一直保持在40%左右[1]。由于政府投入不均衡，造成城鄉(xiāng)差別嚴(yán)重，使農(nóng)村的三級預(yù)防保健網(wǎng)的功能大幅度降低，影響了居民的健康水平，政府的費用投入對醫(yī)療衛(wèi)生資源的質(zhì)量水平以及醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營趨向起著決定性作用。

1.2 衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)情況

在衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)方面，據(jù)國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)網(wǎng)站顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總數(shù)由2016年的36795個到2020年的35762個，個數(shù)逐漸減少但減少幅度不大；村衛(wèi)生室由2016年638763個到2020年608828個，其中大部分是村辦形式，2019年設(shè)衛(wèi)生室村數(shù)占行政村數(shù)的94.8%。從每千人醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)來看，城市居民每千人醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)是農(nóng)村居民的2倍。另外，每千人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)區(qū)域間發(fā)展較平衡，相差不到0.5[2]。

1.3 衛(wèi)生人員配置情況

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員由2019年的123.2萬人增加到2020年的126.7萬人，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生人員的數(shù)量近年來逐漸減少；2019年，城市的每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員約為農(nóng)村的每千人口的3倍，農(nóng)村每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護(hù)士雖然每年以較小幅度增加，但與城市有很大差距，具體見表1；2019年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員43.4%為大專水平，36.6%是中專水平，年齡大多數(shù)在25～44歲，職稱無論是按專業(yè)技術(shù)資格分還是按聘任技術(shù)職務(wù)分，都集中在士級級別；2019年村衛(wèi)生室人員年齡大多數(shù)在45～50歲，學(xué)歷在中專水平的人數(shù)占1/2，按聘任技術(shù)職務(wù)分，大多數(shù)在士級級別，按專業(yè)技術(shù)資格分，54.1%的人沒有專業(yè)技術(shù)資格。

表1 2016—2019年城鄉(xiāng)每千人口醫(yī)護(hù)人員情況

1.4 農(nóng)村衛(wèi)生資源利用效率

就全國醫(yī)療機構(gòu)資源配置效率來看，基層醫(yī)療機構(gòu)占比效率最低，影響了整體的效率水平[3]。從區(qū)域上來講，我國整體的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的綜合效率呈上升趨勢，但局部上存在著明顯的區(qū)域差異，中部最高、其次是西部、東部最低[4]。從農(nóng)村整體的角度出發(fā)，根據(jù)農(nóng)村的人口分布和地理面積分布，所得出的基尼系數(shù)都表明西部地區(qū)衛(wèi)生資源配置差距懸殊，最高值是2014年根據(jù)人口分布的衛(wèi)生人員基尼系數(shù)為0.8945，最低值是2018年按面積分布衛(wèi)生人員的基尼系數(shù)為0.7976[5]。

農(nóng)村基層衛(wèi)生資源的利用效率可以通過農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況體現(xiàn)出來。關(guān)于病房的使用情況，2019年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率為57.51%，病床周轉(zhuǎn)率為30.04%，平均住院日為6.48%，2020年下降了3.9%，平均住院日比上一年度延長了0.1d。關(guān)于服務(wù)總量的情況，2020年到村衛(wèi)生室的醫(yī)診數(shù)量為14.3億人，比2019年減少1.7億人，平均每個村衛(wèi)生室的年診療量為2349人。與2019年相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師每天平均擔(dān)負(fù)診療和每天平均擔(dān)負(fù)住院床日分別減少0.9人次和0.2床日[6]。

2 農(nóng)村衛(wèi)生資源配置存在問題

2.1 政府對農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生投入不足，城鄉(xiāng)差距大

“十四五”規(guī)劃中提到，推進(jìn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、制度并軌，增加農(nóng)村醫(yī)療的服務(wù)供給。但從近幾年的情況來看，雖然政府逐步加大對農(nóng)村衛(wèi)生費用的投入，但無論是在投入總額還是在床位數(shù)享受程度上城鄉(xiāng)差距依然存在差距。農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)能力相比城市地區(qū)明顯不足，其原因在于農(nóng)村的經(jīng)濟發(fā)展速度較緩慢，沒有較多的資金投入到醫(yī)療衛(wèi)生資源方面；而在東部發(fā)達(dá)的城市地區(qū)，特別是醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境較好的城市，能夠更好地利用優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，提供更高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在醫(yī)保報銷力度、優(yōu)惠政策執(zhí)行方面相對來說具有優(yōu)越性，從而使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向更好的方向發(fā)展；對比之下可以看出，經(jīng)濟發(fā)展速度較緩慢，缺乏資源的農(nóng)村地區(qū)仍需要政府的政策傾斜[7]。

2.2 農(nóng)村衛(wèi)生高素質(zhì)人才不足，相關(guān)管理制度不完善

隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)的不斷發(fā)展，對基層醫(yī)療衛(wèi)生人員也提出了新的必要條件，這些必要條件不僅表現(xiàn)在人數(shù)上的增多，還涉及到醫(yī)療衛(wèi)生人才專業(yè)技術(shù)水平的提高。目前農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍專業(yè)能力有待提升，高學(xué)歷、高職稱衛(wèi)生醫(yī)療人才的數(shù)量不足，進(jìn)而影響了農(nóng)村基層衛(wèi)生資源配置的效率和使用質(zhì)量。特別是2016年國務(wù)院辦公廳頒布的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》中指出，要將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)群體逐步擴大到全人群。家庭醫(yī)生制度的不斷推進(jìn)，使得村衛(wèi)生室的工作任務(wù)增加，有些村衛(wèi)生室出現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員不足的問題，很難滿足農(nóng)村居民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

在人才管理方面，缺乏彈性的招聘政策，招聘條件不能滿足于高素質(zhì)人才的需求，導(dǎo)致高素質(zhì)衛(wèi)生人才的報考人數(shù)少。在一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，醫(yī)生的職能混淆，很多醫(yī)生存在一人身兼多職的情況，這種情況不僅加大了工作人員的工作任務(wù)，無法滿足工作人員休息需求，也在極大程度上影響了對患者的服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。另外，考核機制、激勵機制等機制是激發(fā)衛(wèi)生人才潛能、發(fā)揮人力資源作用的重要途徑。部分地區(qū)缺乏有效的績效管理，缺乏相應(yīng)的激勵制度，員工薪資待遇、培訓(xùn)學(xué)習(xí)、發(fā)展前景等方面都有所欠缺，從而導(dǎo)致基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)衛(wèi)生人才流失嚴(yán)重、資源匱乏。

2.3 區(qū)域間發(fā)展不平衡，衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)利用效率仍然低下

在利用醫(yī)療衛(wèi)生資源方面，存在資源缺乏與資源浪費并存的情況。由于一些基層衛(wèi)生機構(gòu)存在固定資產(chǎn)投入過快，住宅、設(shè)備等基礎(chǔ)設(shè)施存在資源浪費的狀況，很多學(xué)者認(rèn)為沒有合理利用資源，未達(dá)到合理的產(chǎn)出規(guī)模。在貧困地區(qū),由于村里的醫(yī)生專業(yè)能力有限，村民對村醫(yī)的技術(shù)存在疑慮，導(dǎo)致貧困地區(qū)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源普及性低。村衛(wèi)生室作為保障農(nóng)村貧困居民身體健康素質(zhì)最直接的衛(wèi)生機構(gòu)，是農(nóng)村三級預(yù)防保健網(wǎng)的重要基礎(chǔ)，充分發(fā)揮其保障作用，有利于貧困地區(qū)居民整體健康素養(yǎng)的提升。

目前我國實行的分級診療制度存在“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，以單向轉(zhuǎn)診為主”的問題[8]。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在資源擁有質(zhì)量、服務(wù)水平等方面滿足不了居民逐漸增長的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，再加上對于分級診療制度的科普宣傳不夠，使多數(shù)患者不能充分了解到分級診療的優(yōu)勢所在，造成了混亂就醫(yī)的現(xiàn)象，使分級診療制度沒有發(fā)揮出應(yīng)有的作用。

3 改善農(nóng)村衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀的建議

3.1 發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，加大對衛(wèi)生事業(yè)的投入

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展離不開政府的財政支出，應(yīng)逐步增加政府財政中對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投資比重，發(fā)揮政府在衛(wèi)生立法、規(guī)劃、投入、監(jiān)管、服務(wù)等方面的主導(dǎo)作用。在政策方面，政府要根據(jù)實際情況調(diào)整政策，如醫(yī)療保障政策，基層機構(gòu)對于可報銷的項目少之又少，可以通過調(diào)整報銷比例或增加優(yōu)惠服務(wù)項目，逐步引導(dǎo)患者去基層醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理，促進(jìn)分級診療制度的實施。同時，為了保證政府的投入可以最大化地發(fā)揮其主導(dǎo)作用，每道程序都應(yīng)有立法和制度的規(guī)范。在實踐方面，為了讓政府投入發(fā)揮最大效益，應(yīng)建立以需求為導(dǎo)向的決策機制，在充分了解基層衛(wèi)生機構(gòu)需求的情況下，政府投入才有意義。落實“一類財政保障、二類績效管理”的政策，政府可以實行人員經(jīng)費全額撥付管理制度，通過工齡補助和特崗津貼等方式，減輕醫(yī)務(wù)人員的生活壓力，為醫(yī)療衛(wèi)生人才提供相應(yīng)的生活保障；在醫(yī)療衛(wèi)生人員的日常辦公、教育培訓(xùn)和基礎(chǔ)設(shè)施等方面予以補貼。因此，政府對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的投資，不僅體現(xiàn)在財政投入力度，也體現(xiàn)在相應(yīng)的政策支持；不僅是一種責(zé)任意識，也是體現(xiàn)“以人為本”的民生意識，增加財政投入力度是加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本保障。

3.2 完善人才管理機制，培養(yǎng)高素質(zhì)人才

衛(wèi)生服務(wù)水平的高低取決于衛(wèi)生人員數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和專業(yè)結(jié)構(gòu)及其分布。為了達(dá)到衛(wèi)生人力資源的最優(yōu)化與衛(wèi)生資源配置的高效性，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要根據(jù)衛(wèi)生人力資源需求的差異性制定不同的管理制度，對人力資源進(jìn)行符合自身實際的內(nèi)部再調(diào)整。在人才招聘方面，積極落實2021年《關(guān)于加快鄉(xiāng)村人才振興的意見》中提到的“推進(jìn)鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公開招聘，艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)縣級可根據(jù)情況適當(dāng)放寬學(xué)歷、年齡等招聘條件。”為了提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才的質(zhì)量，要增強崗位對于高質(zhì)量衛(wèi)生人才的吸引力，提高薪資待遇，加強衛(wèi)生人才的上下交流互動機制，相互學(xué)習(xí)交流經(jīng)驗，引導(dǎo)公共衛(wèi)生人才向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)。農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏全科醫(yī)生，應(yīng)制定相應(yīng)的高層次人才引進(jìn)政策，精準(zhǔn)培養(yǎng)專業(yè)的基層衛(wèi)生服務(wù)人才。

在繼續(xù)培養(yǎng)和激勵人才方面，關(guān)注醫(yī)師的進(jìn)一步培訓(xùn)，提升醫(yī)療衛(wèi)生人才的專業(yè)能力，為了激發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的主動性，可以改善現(xiàn)有的工作、生活環(huán)境，為基層醫(yī)務(wù)人員提供更多的升職機會，制定有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的醫(yī)療評聘和晉升機制。另外，各基層衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)補充完善針對公共衛(wèi)生服務(wù)的獎勵制度，尤其在傳染病監(jiān)測上報方面的激勵制度亟需完善。在吸引和穩(wěn)定人才方面，針對不同專業(yè)的人才嚴(yán)格制定準(zhǔn)入制度，明確機構(gòu)內(nèi)專業(yè)人員的學(xué)歷、專業(yè)、資歷等標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制不同專業(yè)人員及非專業(yè)人員構(gòu)成比例，以此保證醫(yī)療衛(wèi)生人員的結(jié)構(gòu)分布[9]。在人才流動方面，為了吸引和留住人才，“縣招鄉(xiāng)用”和鄉(xiāng)村一體化管理等措施有效促進(jìn)了人才流動，讓衛(wèi)生人才在身份上實現(xiàn)轉(zhuǎn)變，實行合理的職稱晉升機制，從而吸引高層次醫(yī)學(xué)生到基層醫(yī)療機構(gòu)工作，積極參與到農(nóng)村基層衛(wèi)生事業(yè)之中。

3.3 合理分配醫(yī)療資源，提高衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)利用率

在資源配置方面，政府應(yīng)充分考慮區(qū)域規(guī)劃在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中的作用，由于各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展速度、人口數(shù)量、地理環(huán)境、健康素質(zhì)都存在差異，政府應(yīng)根據(jù)具體情況因地制宜地分配醫(yī)療衛(wèi)生資源。如，在經(jīng)濟發(fā)展緩慢、人口稀少的西部地區(qū)，要繼續(xù)加大對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者的政策傾斜力度，重點培育優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源。對于貧困地區(qū)，政府應(yīng)根據(jù)地區(qū)的實際需求，制定相應(yīng)的家庭醫(yī)生服務(wù)項目，向貧困地區(qū)精準(zhǔn)培養(yǎng)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)學(xué)生，以提升貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)水平，正確引導(dǎo)村民合理地利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進(jìn)分級診療模式的實行。

在提高衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)利用率方面，要提升有限衛(wèi)生資源的配置效率，充分發(fā)揮農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的作用。如，逐步擴大衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)范疇，可增設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型病房，主要為農(nóng)村失能失智老人提供“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”一體化服務(wù)，將原有閑置的醫(yī)療床位轉(zhuǎn)變成護(hù)理型床位，配置用于護(hù)理和康復(fù)的設(shè)施設(shè)備，并結(jié)合居民需求逐步推行個性化、多樣化衛(wèi)生服務(wù)。有調(diào)查研究表明，在分級診療的實施過程中由于大部分病人往往會在第一時間選擇或跨等級選擇大醫(yī)院首診,而醫(yī)院基于自己利潤最大化的角度，無法遵守上下轉(zhuǎn)診患者規(guī)則，由此造成了醫(yī)院資源配置的不均衡。因此，優(yōu)化初診和轉(zhuǎn)診渠道是合理配置醫(yī)療資源、推進(jìn)分級診療實施的重要環(huán)節(jié)之一。