北京市區(qū)級醫(yī)院門診患者滿意度及影響因素分析

郭 然，胡琳琳，劉美岑，王煥倩，陳新月，劉遠立

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院，北京，100730

隨著醫(yī)改的逐漸深入，我國醫(yī)療服務(wù)模式正在從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)為“以患者為中心”，患者滿意度也逐漸成為評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標[1]。北京作為我國的政治、文化中心，是頂級醫(yī)療資源的匯聚地，對周邊地區(qū)具有較強的“虹吸效應(yīng)”，委屬、市屬醫(yī)院門庭若市，醫(yī)療服務(wù)壓力巨大。相對而言，區(qū)級醫(yī)院面臨的外來人員門診服務(wù)壓力較小，主要面向本土居民，其患者滿意情況對分級診療的落地尤為重要，也更能反映北京市居民的就醫(yī)現(xiàn)狀。2017年原北京市衛(wèi)計委印發(fā)《北京市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2016-2020年)》，明確北京市區(qū)級公立醫(yī)院按照常住人口規(guī)模和服務(wù)范圍合理布局，主要承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)常見病、多發(fā)病、慢性病的初診和復(fù)診以及急危重癥、疑難病轉(zhuǎn)診，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提升診療水平等職能。以“患者滿意”為關(guān)鍵詞對以往文獻進行分析，發(fā)現(xiàn)患者滿意度的相關(guān)研究主要集中在城市三級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)[2-5]，以區(qū)/縣級醫(yī)院為研究對象的研究相對較少，其中多數(shù)研究覆蓋范圍或樣本量較小[6-9]。本文針對北京市16區(qū)48家區(qū)級醫(yī)院門診患者的就醫(yī)感受進行調(diào)查，從就醫(yī)流程、就診費用、診療服務(wù)及總體滿意度4方面真實反映北京市區(qū)級公立醫(yī)院門診患者的就醫(yī)現(xiàn)狀，從而為區(qū)級醫(yī)院改善醫(yī)療服務(wù)提出建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究數(shù)據(jù)來源于“北京市2018年度各區(qū)醫(yī)改第三方調(diào)查評估研究”的門診患者調(diào)查。2019年5月在北京16個區(qū)的48家區(qū)級二、三級醫(yī)院中開展調(diào)查(通過專家座談會形式，綜合考慮各區(qū)區(qū)級醫(yī)院代表性和患者數(shù)量，在每個區(qū)選取1家綜合醫(yī)院，1家中醫(yī)醫(yī)院及1家婦幼醫(yī)院)，每個醫(yī)院抽取50名門診患者。納入標準：①具有獨立作答能力；②為門診患者。排除標準：①急診患者；②兒科患者；③精神狀況異常者；④患者家屬。

1.2 研究方法

采用北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院自主設(shè)計的《門診患者滿意度問卷》進行調(diào)查。問卷包括患者個人信息和滿意度指標兩部分，其中滿意度指標采用Likert 5級評分表，1-5選項分別對應(yīng)“非常不滿意”“不滿意”“一般”“滿意”“非常滿意”。滿意度按照就診流程、診療服務(wù)、就診費用以及總體滿意度分為4個維度，采用“問卷星”進行在線調(diào)查。調(diào)查員為北京各醫(yī)學(xué)院校的在校學(xué)生，經(jīng)課題組統(tǒng)一培訓(xùn)后，組織其在醫(yī)院門診結(jié)算處、藥房及門診大廳出口等地點隨機抽樣，攔截就診結(jié)束的患者。調(diào)查員隨身攜帶線上問卷二維碼鏈接，有能力的患者使用自己手機掃碼填寫問卷，年齡較大或操作不便的患者由調(diào)查員按照問卷提綱詢問后直接錄入系統(tǒng)生成問卷結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫并進行數(shù)據(jù)清理，使用SPSS 25.0和Stata 15.0對資料進行統(tǒng)計分析。計算滿意度各維度在各因素水平上的得分情況并進行顯著性檢驗，由于滿意度得分不符合正態(tài)分布，采用Kruskal-WallisH檢驗、Mann-WhitneyU檢驗對各因素水平上的滿意度得分做單因素分析，顯著性水平為P<0.05。同時為避免患者在醫(yī)院水平上的內(nèi)部聚集性對結(jié)果產(chǎn)生影響，通過建立空模型，計算醫(yī)院內(nèi)部一致性(ICC)。就診流程、診療服務(wù)、就診費用和總體滿意度4個維度的ICC值分別為0.137、0.141、0.094、0.135，內(nèi)部聚集性較高，因此采用多水平統(tǒng)計分析模型分析各因素對滿意度的影響。將各維度的五分類評價結(jié)果轉(zhuǎn)變?yōu)槎诸?“滿意”和“非常滿意”合并為“滿意”，其他合并為“不滿意”)，以患者個體為低水平，就診醫(yī)院為高水平，將單因素分析中有顯著性差異的因素以及經(jīng)課題組討論認為理論上會對結(jié)果有影響的因素納入多水平統(tǒng)計分析模型，從而得到各維度滿意度的影響因素。最后對總體滿意度與其他各維度得分進行Spearman相關(guān)性分析，得到總體滿意度與各滿意維度的相關(guān)關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本次門診患者調(diào)查共回收問卷2506份，其中有效問卷2467份，有效應(yīng)答率98.44%。本次調(diào)查的總體滿意度得分為(3.99±0.02)，各滿意維度中診療服務(wù)的滿意度最高(4.06±0.13)，就診費用的滿意度最低(3.63±0.02)。指標內(nèi)部一致性和各維度滿意率情況見表1。

表1 問卷題目設(shè)計、內(nèi)部一致性及各維度平均滿意度得分

所有有效問卷中，27.89%來自綜合醫(yī)院，44.83%來自中醫(yī)院，27.28%來自婦幼醫(yī)院；65.22%來自二級醫(yī)院，34.78%來自三級醫(yī)院；45.72%的患者來自于城六區(qū)(西城區(qū)、東城區(qū)、朝陽區(qū)、海淀區(qū)、豐臺區(qū)、石景山區(qū))的醫(yī)院，54.28%的患者來自于郊區(qū)區(qū)級醫(yī)院。各因素水平分布情況見表2。

表2 各水平在各維度上的滿意度得分及差異性分析

2.2 各維度滿意度的單因素分析

采用Kruskal-WallisH檢驗、Mann-WhitneyU檢驗對滿意度各維度進行醫(yī)院和患者水平上的單因素差異性分析。醫(yī)院相關(guān)因素分析結(jié)果顯示，患者對三級醫(yī)院診療服務(wù)的滿意度要顯著高于二級醫(yī)院；對郊區(qū)醫(yī)院的診療服務(wù)滿意度和總體滿意度均顯著高于城區(qū)醫(yī)院；中醫(yī)院在4個維度中得分均最高，婦幼醫(yī)院在4個維度中得分均低于中醫(yī)院和綜合醫(yī)院，差異具有顯著性。

表2(續(xù))

患者相關(guān)因素分析結(jié)果顯示，不同醫(yī)保類型、職業(yè)、掛號方式以及健康自評情況的患者在滿意度4維度中都表現(xiàn)出顯著差異。不同文化程度、家庭月收入的患者在診療服務(wù)、就診費用以及總體滿意度上均表現(xiàn)出顯著差異。65歲以上的老年人對醫(yī)院就診流程、診療服務(wù)及就診費用的滿意度均低于65歲以下的患者；是否患有慢性病僅對就診費用滿意度具有顯著性影響；而不同性別的患者在4維度上的得分均無顯著差異。見表2。

2.3 各維度滿意度影響因素的多水平分析

以患者個體為低水平，就診醫(yī)院為高水平，建立就診流程、診療服務(wù)、就診費用和總體滿意度4個維度影響因素的多水平統(tǒng)計分析模型。結(jié)果顯示，醫(yī)院類型、患者性別、年齡、醫(yī)保類型、文化程度、職業(yè)、家庭月收入、掛號方式和健康自評情況對門診患者滿意度的影響具有顯著性(P<0.05)。其中患者是否進行預(yù)約掛號以及患者的健康自評情況對4個維度的滿意度均有顯著影響；患者是否有社會醫(yī)療保險對就診費用維度的滿意度有顯著影響；患者的職業(yè)類型對就診流程、診療服務(wù)以及就診費用3個滿意度有顯著影響。見表3。

表3 各維度滿意度影響因素的多水平分析

2.4 總體滿意度與各滿意維度的相關(guān)性分析

以對“總體滿意度”和就診流程、診療服務(wù)及就診費用滿意度得分分別進行Spearman相關(guān)性檢驗，相關(guān)系數(shù)(r)分別為0.638、0.717和0.629，顯著性均小于0.05，即就診流程、診療服務(wù)和就診費用均與總體滿意度顯著相關(guān)，其中診療服務(wù)滿意度與總體滿意度相關(guān)性最強。

3 討論

3.1 北京市區(qū)級醫(yī)院門診患者總體滿意度較好，但對就診流程和就診費用的滿意度較差

本次調(diào)查結(jié)果顯示，北京市區(qū)級醫(yī)院的門診患者對于就醫(yī)的總體感受相對較好，平均得分為3.99，被調(diào)查對象中80.18%的人對門診就醫(yī)總體感受表示滿意，較我國西部地區(qū)縣級醫(yī)院門診患者滿意度高(總體滿意度平均分3.42)[10]。北京市區(qū)級醫(yī)院門診患者對就診流程和就診費用的滿意情況較差，其中，就診費用滿意度低在多項患者滿意度研究中均有體現(xiàn)[11-12]。就診費用滿意度受醫(yī)保類型、職業(yè)類型、家庭月收入等因素的影響，無社會醫(yī)療保險或家庭月收入較低的患者對于就診費用的滿意度較低。2017年北京市開始實施醫(yī)藥分開綜合改革，全面調(diào)整醫(yī)療價格，取消了掛號費、診療費，并設(shè)立了分級定價的醫(yī)事服務(wù)費，二、三級醫(yī)院的掛號費用有所上漲，一定程度上加劇了患者對醫(yī)療費用的不滿意。于飛等人對醫(yī)事服務(wù)費的調(diào)查結(jié)果顯示[13]，超過20%的門診患者由于不能完全理解醫(yī)事服務(wù)費的概念，單純將設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費等同為“掛號費上漲”而對其無法接受。因此在調(diào)整門診患者醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的同時，可通過加大對公立醫(yī)院改革的宣傳力度，加強患者對相關(guān)政策措施的理解，從而幫助患者正視醫(yī)療服務(wù)價值。

3.2 診療服務(wù)是影響門診患者總體滿意度的關(guān)鍵因素

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，門診患者總體滿意度與就診流程、診療服務(wù)和就診費用均有較強的相關(guān)性，其中診療服務(wù)與門診患者總體滿意度相關(guān)性最強(r=0.717)。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度對于患者就醫(yī)感受、醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)患間的信任有著較為重要的影響[14-15]。診療服務(wù)滿意度受患者職業(yè)、掛號方式和健康自評情況等因素的影響，老年人、非公共部門就業(yè)者、健康自評情況較差的患者對診療服務(wù)的滿意度也較低。老年人對診療服務(wù)需求較高，但因?qū)ΜF(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)理解相對困難，在與醫(yī)務(wù)人員溝通過程中存在更多障礙，因此對診療服務(wù)滿意度較差；非公共部門就業(yè)者可能由于工作壓力和經(jīng)濟收入壓力相對更大，對診療服務(wù)和時間要求較高，更容易對診療服務(wù)表示不滿；而健康自評情況較差的患者對診療服務(wù)的需求較高，期望較大，當與醫(yī)生的溝通時間達不到患者的預(yù)期時，易對診療服務(wù)表示不滿。因此在加強區(qū)級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)和溝通能力的同時，需在醫(yī)療服務(wù)過程中重點關(guān)注老年患者和健康狀況較差的患者，切實維護弱勢患者群體的健康權(quán)利。

3.3 中醫(yī)院門診患者滿意水平最高，婦幼醫(yī)院患者滿意度有待提高

本次調(diào)查結(jié)果顯示在中醫(yī)院就診的患者對醫(yī)院的總體滿意度、就診流程、診療服務(wù)以及就診費用滿意度均高于綜合醫(yī)院和婦幼醫(yī)院，而婦幼醫(yī)院門診患者在滿意度各維度的得分均最低。黃智然等人和王紫娟等人對全國部分三級公立醫(yī)院門診患者滿意度進行的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)在婦幼醫(yī)院就診的患者滿意度較差[16-17]。由于婦幼醫(yī)院主要面向孕產(chǎn)婦患者及其家屬，該群體出于對自身疾病及胎兒安全的擔(dān)憂，較易產(chǎn)生緊張情緒[18]。且婦幼醫(yī)院一般規(guī)模較小，人流密集，等候時間長，患者往往對就診流程和就診環(huán)境的感受更為敏感。多項研究表明，婦幼醫(yī)院患者對醫(yī)院環(huán)境和候診情況最為不滿[19-20]。同時由于婦幼醫(yī)院患者期望值高，滿意度低，更易導(dǎo)致醫(yī)院暴力。郭婧等人的研究顯示[21]，婦幼醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員是經(jīng)歷醫(yī)院暴力較多的人群，25.80%的醫(yī)生曾經(jīng)歷過來自患方的暴力。醫(yī)護人員自評健康比例低[22]，護士職業(yè)倦怠感嚴重[23]，也一定程度加劇了醫(yī)患矛盾，導(dǎo)致患者不滿。孕產(chǎn)婦作為社會給予特殊關(guān)注的群體，其就醫(yī)體驗對于體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性、改善醫(yī)療服務(wù)尤為重要，因此需要著力改善婦幼醫(yī)院就診環(huán)境，在門診區(qū)提供導(dǎo)診服務(wù)以便為患者提供及時的咨詢；優(yōu)化電梯環(huán)境，增加等候區(qū)座椅，簡化就診流程，提高就醫(yī)便利。同時可在保證醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇和安全保障的基礎(chǔ)上，加強對醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷方面的培訓(xùn)，從而切實改善患者的就醫(yī)體驗。

3.4 醫(yī)院門診就診流程仍需優(yōu)化，預(yù)約掛號制度需進一步推廣

研究結(jié)果顯示，北京市區(qū)級醫(yī)院門診患者對于就診流程的滿意度較差，平均得分為3.71，僅有48.36%的患者對就診流程感到滿意。就診流程滿意度受患者年齡、文化程度、職業(yè)、掛號方式及健康自評情況的影響，老年人、文化水平較高者、非公共部門職業(yè)患者、窗口掛號患者及健康自評情況較差的患者對就診流程滿意度較低。對數(shù)據(jù)進一步分析發(fā)現(xiàn)，門診患者對掛號方式的滿意度較高[平均分為(3.90±0.02)，滿意率為73.8%]；但對候診時間和整體就診時長滿意度較差[平均分分別為(3.65±0.02)、(3.57±0.02)，滿意率分別為61.5%、58.5%]。其中掛號作為就診流程的第一步，其便利程度對于患者的總體滿意度至關(guān)重要，預(yù)約掛號的患者各維度滿意度均高于窗口掛號的患者，與于凱等人的研究結(jié)果一致[24]。預(yù)約掛號能有效減少患者的候診時間，優(yōu)化門診就診流程，從而提高患者滿意度。北京市區(qū)級醫(yī)院需繼續(xù)加強信息化建設(shè)，進一步推廣預(yù)約掛號制度，安排患者分時段就診；整合各診療、檢查科室的預(yù)約、登記、叫號平臺，改善就診流程以縮短患者的等候時間[25]。完善轉(zhuǎn)診制度的流程管理和報銷制度，加大雙向轉(zhuǎn)診制度宣傳力度[26]，同時在門診服務(wù)中重點關(guān)注老年人及健康狀況較差的弱勢患者群體，從而提高患者滿意度。