APACHE Ⅱ評分聯(lián)合細(xì)胞因子及降鈣素原對老年膿毒癥患者預(yù)后的評價

巢益群 劉永萍 鄒德平 查志義 賀澤民 陳淑華 羅卓卡

(常州市第四人民醫(yī)院 1急診醫(yī)學(xué)科，江蘇 常州 213032；2中心實驗室；3重癥醫(yī)學(xué)科；4藥劑科)

研究顯示，超過一半的膿毒癥患者為>65歲的老年人〔1〕。發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者預(yù)后不良的危險因素并精準(zhǔn)評估患者的預(yù)后對于制定治療方案至關(guān)重要。急性生理與慢性健康評估(APACHE)Ⅱ常用于評估膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后，但既往研究表明APACHEⅡ并不能準(zhǔn)確預(yù)測患者的預(yù)后〔2〕。有研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者體內(nèi)多種細(xì)胞因子水平會發(fā)生變化。如腫瘤壞死因子(TNF)-α 在膿毒癥患者中顯著升高，且與患者預(yù)后相關(guān)〔3〕。白細(xì)胞介素(IL)-6在多種機體炎癥反應(yīng)中均升高，與膿毒癥病情相關(guān)，對疾病的危重程度有一定評估價值〔4〕。降鈣素原是感染較為特異性的指標(biāo)，在炎癥早期即釋放入血，且其半衰期短，不受非感染因素的影響，因而廣泛應(yīng)用于細(xì)菌感染的輔助診斷。本研究擬分析APACHE Ⅱ評分、細(xì)胞因子IL-6和TNF-α、降鈣素原單項指標(biāo)單獨或聯(lián)合評估老年膿毒癥患者短期預(yù)后的能力。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取常州市第四人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科2017年10月至2020年10月收治的76例膿毒癥患者，男43例，女33例；平均年齡(73.0±8.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合膿毒癥的診斷〔5〕；②年齡>60歲；③患者理解本研究內(nèi)容并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并惡性腫瘤；②短期內(nèi)可能成為患者死亡主因如特重型顱腦外傷、重型多發(fā)傷、心肺復(fù)蘇術(shù)后等；③自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、多發(fā)性硬化等；④慢性消耗性疾病終末狀態(tài)如惡性腫瘤晚期和嚴(yán)重血液疾病，如白血病、粒細(xì)胞缺乏癥等。

1.2臨床和實驗室指標(biāo) 根據(jù)患者入院后28 d內(nèi)是否死亡分為存活組和死亡組?；颊呷爰痹\醫(yī)學(xué)科后立即采血檢測血清中血常規(guī)、降鈣素原、IL-6及TNF-α含量。收集患者的基本臨床資料，如年齡、性別、體重指數(shù)、住院天數(shù)、感染部位、入院時的心率、血壓和體溫等指標(biāo)并計算患者入院后24 h APACHE Ⅱ評分。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗、多因素Logistic回歸分析。采用受試者工作特征(ROC)曲線以明確相應(yīng)指標(biāo)曲線下面積(AUC)、敏感性和特異性并分別計算95%置信區(qū)間(CI)。最佳切割點為Youden指數(shù)(敏感性+特異性-1)最大時指標(biāo)對應(yīng)的值。利用Delong檢驗比較多個指標(biāo)的AUC值大小〔6〕。

2 結(jié) 果

2.1兩組基本資料比較 存活組和死亡組在性別、體重指數(shù)、原發(fā)感染灶及白細(xì)胞計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與死亡組相比，存活組平均年齡更小(P<0.001)、體溫更低(P=0.029)、心跳更慢(P=0.027)。存活組APACHE Ⅱ評分、IL-6、TNF-α和降鈣素原水平均顯著低于死亡組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組基本臨床資料的比較

2.2Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸提示年齡〔OR(95%CI)：1.15(1.03～1.28)，P=0.015〕、APACHE Ⅱ評分〔OR(95%CI)：1.15(1.04～1.34)，P=0.08〕、IL-6〔OR(95%CI)：1.004(1.000～1.007)，P=0.031〕、TNF-α〔OR(95%CI)：1.15(1.03～1.29)，P=0.017〕和降鈣素原〔OR(95%CI)：1.18(1.03～1.34)，P=0.013〕是膿毒癥患者28 d預(yù)后的獨立危險因素。

2.3單個指標(biāo)評估患者預(yù)后的ROC曲線 APACHE Ⅱ評分、IL-6、TNF-α和降鈣素原區(qū)分死亡組與存活組的AUC分別為0.74、0.74、0.67和0.81。APACHE Ⅱ評分的敏感性最高，而降鈣素原的特異性最高，見表2，圖1。

表2 APACHE Ⅱ評分、IL-6、TNF-α和降鈣素原區(qū)分死亡組與存活組的ROC曲線

圖1 APACHE Ⅱ評分、IL-6、TNF-α和降鈣素原區(qū)分死亡組與存活組的ROC曲線

2.4多指標(biāo)聯(lián)合評估患者預(yù)后 聯(lián)合APACHE Ⅱ評分、IL-6、TNF-α和降鈣素原4個指標(biāo)區(qū)分死亡組與存活組的AUC升高至0.92(95%CI0.84～0.97)，敏感性為83.8%(95%CI68.0%～93.8%)，特異性為89.7%(95%CI75.8%～97.1%)。聯(lián)合檢測的AUC顯著高于APACHE Ⅱ評分(P=0.001)、IL-6(P=0.002)、TNF-α(P<0.001)和降鈣素原(P=0.018)。見圖2。

圖2 聯(lián)合APACHE Ⅱ評分、IL-6、TNF-α和降鈣素原區(qū)分死亡組與存活組的ROC曲線

3 討 論

膿毒癥是危重癥科常見疾病，有報道其繼發(fā)的膿毒性休克病死率高達(dá)40%～60%〔7〕。本研究與既往文獻(xiàn)報道一致。研究顯示，老年人免疫功能低下，其細(xì)胞和抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)功能相應(yīng)受損〔8〕。此外，老年人常合并多種慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性腎功能不全等，進(jìn)一步增加患者的易感性和病死率。研究發(fā)現(xiàn)60～80歲和>80歲老年膿毒癥患者死亡風(fēng)險分別是青中年膿毒癥患者的1.125倍和1.487倍〔9〕。因此，準(zhǔn)確評估患者的病情和判斷預(yù)后具有重要的臨床意義。

本研究顯示死亡組患者平均年齡、體溫和心率與存活組存在顯著差異，這與既往研究相一致〔10〕。Martin-Loeches等〔10〕發(fā)現(xiàn)超過80歲的膿毒癥患者死亡率顯著高于65～79歲患者。APACHE Ⅱ評分、急性腎損傷及血小板減少是老年患者死亡的獨立危險因素。

本研究發(fā)現(xiàn)APACHE Ⅱ評分是判斷老年膿毒癥患者28 d預(yù)后的獨立危險因素。Sadaka等〔11〕發(fā)現(xiàn)APACHE Ⅱ評分評估患者住院死亡率的AUC為0.80，與本文報道的結(jié)果相似〔11〕。王軍宇等〔12〕研究顯示APACHE Ⅱ預(yù)測膿毒癥患者28 d死亡的ROC AUC為0.87，顯著高于本研究結(jié)果?？赡芘c研究人群的特征不同有關(guān)。王子文等〔13〕指出，當(dāng)取APACHE Ⅱ評分的切割值為14分時，APACHE Ⅱ評分判斷膿毒癥患者28 d死亡的AUC、敏感性和特異性分別為0.844、60%和93.06%。

萬勇等〔14〕研究提示，膿毒癥患者血清IL-6水平顯著高于非膿毒癥患者，且膿毒癥休克患者IL-6水平又高于非休克的膿毒癥患者〔15〕。IL-6用于區(qū)分患者是否患有膿毒癥的AUC為0.881〔16〕。Pettil?等〔17〕發(fā)現(xiàn)入院后第2天血IL-6水平判斷患者預(yù)后的AUC為0.799，而APACHE Ⅱ評分判斷預(yù)后的AUC為0.786，兩者相仿，這與本研究報道結(jié)果相一致。趙永禎等〔18〕發(fā)現(xiàn)血清IL-6、降鈣素原及D-二聚體含量判斷膿毒癥患者預(yù)后的獨立危險因素，且IL-6單指標(biāo)的AUC為0.770。膿毒癥時機體會產(chǎn)生“炎癥風(fēng)暴”，多種細(xì)胞因子含量顯著上升。TNF-α能夠刺激白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，加劇組織的炎癥損傷。研究顯示，膿毒癥和膿毒癥休克時患者體內(nèi)TNF-α含量顯著上升〔19〕。新生兒敗血癥中，TNF-α升高提示預(yù)后不良〔20〕。本研究結(jié)果表明TNF-α升高是患者預(yù)后不良較為特異性的指標(biāo)。

薈萃分析發(fā)現(xiàn)，血清降鈣素原含量可以用于評估膿毒癥和膿毒癥休克患者的病情及預(yù)后情況〔21,22〕。本研究顯示，單因素和多因素回歸分析均提示降鈣素原含量是老年膿毒癥患者預(yù)后的危險因素。此外，本研究中降鈣素原的特異性高，提示在老年膿毒癥的治療中應(yīng)密切關(guān)注降鈣素原含量。

ROC曲線提示聯(lián)合APACHE Ⅱ評分、IL-6、TNF-α和降鈣素原4個指標(biāo)后的AUC顯著高于單個指標(biāo)，表明可將這些指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用于評價老年膿毒癥患者預(yù)后不良的情況，指導(dǎo)后續(xù)治療。多個指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用可以克服單個指標(biāo)相應(yīng)的不足與缺點。如APACHE Ⅱ評分無法評估患者機體及器官的恢復(fù)情況，而降鈣素原升高程度亦與感染的部位相關(guān)。因而，聯(lián)合使用提高了AUC且兼顧了敏感性和特異性。實際上已有報道聯(lián)合多個指標(biāo)能夠提高判斷膿毒癥患者短期和長期預(yù)后的能力〔23,24〕。