超聲引導(dǎo)下腰方肌前路阻滯復(fù)合靜脈全麻在老年結(jié)腸癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用

徐晶晶 李娟 程豪

(松滋市人民醫(yī)院 1腫瘤科，湖北 松滋 434200；2麻醉科)

結(jié)腸癌根治術(shù)可完整切除結(jié)腸腫瘤，控制結(jié)腸癌病情進(jìn)展，療效確切。但受多種因素影響，部分患者術(shù)后康復(fù)情況仍不理想。其中麻醉是影響結(jié)腸癌患者根治術(shù)后康復(fù)的重要因素之一，目前靜脈全麻已被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中，在諸多腫瘤根治術(shù)中均有應(yīng)用。已有研究證實(shí)，于結(jié)腸癌根治術(shù)中實(shí)施全麻有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，可減少生命體征波動(dòng)〔1〕。但考慮到術(shù)后疼痛可通過腹壁皮膚、腹膜和內(nèi)臟感覺傳遞，進(jìn)一步引起交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，可導(dǎo)致腸麻痹，并可影響患者免疫功能，故僅實(shí)施全麻效果仍不理想，可考慮在全麻基礎(chǔ)上應(yīng)用區(qū)域神經(jīng)阻滯〔2〕。超聲引導(dǎo)下腰方肌前路阻滯(QLB)可提供T6～L1節(jié)段的阻滯，減輕對(duì)患者免疫功能的影響，為結(jié)腸癌患者提供更完善的鎮(zhèn)痛〔3〕。本研究旨在探討老年患者結(jié)腸癌根治術(shù)中行超聲引導(dǎo)下QLB復(fù)合靜脈全麻的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇松茲市人民醫(yī)院2017年1月至2019年10月收治60例老年結(jié)腸癌患者，隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組年齡61～73〔平均(68.32±5.28)〕歲；男16例，女14例；發(fā)病部位：右半結(jié)腸7例，左半結(jié)腸7例，橫結(jié)腸9例，乙狀結(jié)腸7例；組織學(xué)分型：黏液癌8例，腺癌22例；Dukes分期〔4〕：A期7例，B期16例，C期7例；病程1～3〔平均(2.37±0.51)〕年。觀察組年齡62～72〔平均(67.95±5.37)〕歲；男15例，女15例；發(fā)病部位：右半結(jié)腸8例，左半結(jié)腸6例，橫結(jié)腸8例，乙狀結(jié)腸8例；組織學(xué)分型：黏液癌9例，腺癌21例；Duke分期：A期6例，B期16例，C期8例；病程1～3〔平均(2.41±0.49)〕年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可對(duì)比性。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，患者及家屬知情同意。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015年版)》中結(jié)腸癌有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)穿刺活檢確診〔5〕；②美國(guó)紐約麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)〔6〕Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③體重指數(shù)(BMI)<40 kg/m2；④經(jīng)術(shù)前評(píng)估，患者可耐受結(jié)腸癌根治術(shù)治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并外周神經(jīng)病變者；②長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛藥使用史者；③合并慢性疼痛者；④合并凝血功能異常者；⑤對(duì)麻醉藥物過敏者。

1.3方法

1.3.1結(jié)腸癌根治術(shù) 術(shù)前采用腸鏡進(jìn)行腹腔探查，并行盆腔、腹腔增強(qiáng)CT檢查，明確病灶部位、大小及與周圍器官組織的關(guān)系，制定手術(shù)方案。根據(jù)患者發(fā)病部位，為患者選擇右半結(jié)腸癌根治術(shù)、左半結(jié)腸癌根治術(shù)、橫結(jié)腸癌根治術(shù)或乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)治療。術(shù)中完整切除腫瘤，并清掃區(qū)域淋巴結(jié)，根據(jù)結(jié)腸癌發(fā)病位置及病灶大小評(píng)估是否有梗阻，決定是否行造瘺。

1.3.2對(duì)照組 于患者入室后連接監(jiān)護(hù)儀，實(shí)施靜脈全麻，患者取平臥位，行麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液(批準(zhǔn)文號(hào)：H20181158，規(guī)格：10 mg/支)0.3 mg/kg、咪達(dá)唑侖注射液(批準(zhǔn)文號(hào)：H20160399，規(guī)格：5 mg/支)0.05 mg/kg、檸檬酸舒芬太尼注射液(批準(zhǔn)文號(hào)：H20150126，規(guī)格：75 μg/支)0.4 μg/kg及依托咪酯乳狀注射液(批準(zhǔn)文號(hào)：H20160234，規(guī)格：20 mg/支)0.3 mg/kg。行氣管插管機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置為：通氣頻率12～14次/min，氧流量2 L/min，潮氣量8 ml/kg，呼吸比1∶2，術(shù)中可調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，保持呼吸末二氧化碳分壓在35～45 mmHg。行麻醉維持：靶控輸注注射用鹽酸瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20161204、20190915，規(guī)格：2 mg/支)0.15 μg/(kg·min)及丙泊酚乳狀注射液(批準(zhǔn)文號(hào)：H20170311，規(guī)格：0.5 g/支)3～4 mg/(kg·h)，并間斷注射順式阿曲庫(kù)銨，于手術(shù)結(jié)束前5 min結(jié)束麻醉。

1.3.3觀察組 于患者入室后連接監(jiān)護(hù)儀，實(shí)施超聲引導(dǎo)下QLB復(fù)合靜脈全麻，患者取側(cè)臥位，下肢屈曲，消毒鋪巾，采用美國(guó)Sonosite公司彩超儀，探頭頻率為2～5 MHz。先行左側(cè)QLB，將探頭置于肋緣于髂嵴連線中間，向背側(cè)追蹤，可見椎體橫突側(cè)緣連接腰方肌，豎脊肌處于腰方肌后方，腰大肌處于腰方肌前方，采用8 cm、22 G穿刺針以平面內(nèi)法進(jìn)針，選取腰方肌表面入路，針尖達(dá)到腰大肌與腰方肌間的筋膜，輸注生理鹽水2 ml確定針尖達(dá)到位置。注射0.33%鹽酸羅哌卡因注射液(批準(zhǔn)文號(hào)：H20140764，規(guī)格：10 ml/支)25 ml及地塞米松磷酸鈉注射液(江蘇恒灃藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20161012、20190820，規(guī)格：5 mg/支)5 mg。右側(cè)QLB同樣操作。靜脈全麻措施同對(duì)照組，可根據(jù)患者麻醉深度，適當(dāng)減少全麻用藥量。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) ①術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜息疼痛程度：分別于術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)〔7〕評(píng)估患者靜息時(shí)疼痛，總分為0～10分，0為無痛，10為劇痛，分值越高，代表疼痛越劇烈。②免疫功能：分別于術(shù)前、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h，抽取患者靜脈血3 ml，流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+、CD8+及CD4+/CD8+細(xì)胞水平；③腫瘤預(yù)后：隨訪12個(gè)月，指導(dǎo)患者定期復(fù)查，行腸鏡、盆腔及腹腔增強(qiáng)CT檢查，結(jié)合穿刺活檢進(jìn)一步確診，記錄腫瘤局部復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移、病死情況；④圍術(shù)期不良反應(yīng)：包括呼吸抑制、嘔吐、低血壓、肌肉強(qiáng)直及心律失常。呼吸抑制：患者有呼吸頻率減慢、節(jié)律不規(guī)則，喘鳴等癥狀，結(jié)合肺功能及血?dú)夥治鲞M(jìn)一步確診。嘔吐：以患者癥狀評(píng)估。低血壓：采用血壓儀檢測(cè)，收縮壓<90 mmHg或舒張壓<60 mmHg。肌肉強(qiáng)直：患者有抽筋癥狀，結(jié)合肌張力進(jìn)一步評(píng)估。心律失常：表現(xiàn)為心動(dòng)過速或過緩，結(jié)合心電圖檢查確診。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、方差分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息VAS評(píng)分比較 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息VAS評(píng)分呈升高趨勢(shì)，且觀察組各時(shí)點(diǎn)靜息VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息VAS評(píng)分比較分，n=30)

2.2兩組免疫功能水平比較 兩組術(shù)后12 h、術(shù)后24 h時(shí)CD4+及CD4+/CD8+均較術(shù)前明顯降低，CD8+均較術(shù)前明顯升高，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組免疫功能比較

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況及預(yù)后比較 兩組圍術(shù)期均無不良反應(yīng)發(fā)生。60例患者平均隨訪時(shí)間(9.34±2.58)個(gè)月，觀察組隨訪期間局部復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率、病死率略低于對(duì)照組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組腫瘤預(yù)后比較〔n(%)，n=30〕

3 討 論

合理麻醉是外科手術(shù)順利進(jìn)行及患者康復(fù)的重要條件，尤其對(duì)于老年患者，麻醉不當(dāng)可引起嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，造成代謝水平異常，血壓及血糖水平受影響，可增加認(rèn)知障礙、驚厥等并發(fā)癥〔8〕。全麻有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且可使患者產(chǎn)生順行性遺忘，有利于手術(shù)順利實(shí)施〔9〕。但僅實(shí)施全麻難以在術(shù)后早期發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，疼痛刺激可對(duì)多系統(tǒng)產(chǎn)生負(fù)性影響，且可造成睡眠障礙，引起嚴(yán)重焦慮及抑郁，不利于患者術(shù)后康復(fù)〔10〕。針對(duì)此情況，可在全麻基礎(chǔ)上結(jié)合其他麻醉方法，以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

盧泱等〔11〕研究結(jié)果顯示，QLB是新興神經(jīng)阻滯方法，主要被用于前腹壁中下部區(qū)域阻滯，阻滯范圍廣泛，具有穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果提示超聲引導(dǎo)下QLB復(fù)合靜脈全麻可在結(jié)腸癌根治術(shù)后早期發(fā)揮較單純?nèi)楦鼮槔硐氲逆?zhèn)痛效果。主要原因在于，于超聲引導(dǎo)下行QLB，可提高阻滯準(zhǔn)確度，通過于腰大肌與腰方肌間的筋膜處注射藥物，藥物從筋膜擴(kuò)散至椎旁間隙及腹橫肌平面，進(jìn)而阻斷局部交感神經(jīng)傳入通路，有效控制腹壁及內(nèi)臟疼痛〔12〕。隨后行靜脈全麻，通過對(duì)患者靜脈輸注不同濃度藥物，發(fā)揮不同程度中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，使患者神志、痛覺暫時(shí)消失。因QLB與全麻的鎮(zhèn)痛機(jī)制不同，將兩者結(jié)合可提高對(duì)結(jié)腸癌患者術(shù)中及術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果。此外，有研究指出，全麻作用時(shí)間通常不超過24 h，而QLB藥物注射于筋膜處，血管分布較少，藥物吸收較慢，鎮(zhèn)痛作用時(shí)間可達(dá)24～48 h，可為患者提供術(shù)后早期穩(wěn)定鎮(zhèn)痛〔13〕。CD4+、CD8+及CD4+/CD8+屬于細(xì)胞免疫指標(biāo)，CD4+降低、CD8+升高及CD4+/CD8+降低可反饋免疫調(diào)節(jié)異常，免疫功能減弱，患者易發(fā)生術(shù)后感染〔14〕。本研究結(jié)果提示觀察組患者術(shù)后免疫功能較對(duì)照組好，進(jìn)一步提示超聲引導(dǎo)下QLB復(fù)合靜脈全麻對(duì)老年結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后免疫功能有較小影響。主要原因在于，患者免疫功能主要受手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉劑量及術(shù)后疼痛影響，超聲引導(dǎo)下QLB復(fù)合靜脈全麻可為患者提供更完善的鎮(zhèn)痛，有助于根治術(shù)的順利實(shí)施，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，造成創(chuàng)傷相對(duì)較小，患者術(shù)后免疫功能較好。此外，QLB復(fù)合靜脈全麻應(yīng)用后，可減少全麻所用藥物劑量，并有助于控制患者術(shù)后早期疼痛，因此可進(jìn)一步減輕對(duì)患者免疫功能的影響。

本研究結(jié)果提示超聲引導(dǎo)下QLB復(fù)合靜脈全麻可在一定程度上改善結(jié)腸癌根治術(shù)患者的預(yù)后。劉洪〔15〕研究指出，結(jié)腸癌患者術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)率可達(dá)7.32%，轉(zhuǎn)移率可達(dá)4.88%，2年累積病死率可達(dá)7.66%。本研究觀察組各項(xiàng)預(yù)后發(fā)生率均低于該研究結(jié)果，可能與樣本量較小、術(shù)式、麻醉方法不同有關(guān)。開腹結(jié)腸癌根治術(shù)在直視下實(shí)施手術(shù)，術(shù)野較好，有助于完整切除病灶、清掃淋巴結(jié)，患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、病死風(fēng)險(xiǎn)略低。此外，實(shí)施超聲引導(dǎo)下QLB復(fù)合靜脈全麻，術(shù)中應(yīng)用多種麻醉藥，可發(fā)揮膜穩(wěn)定作用，抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)及侵襲，且可通過減輕術(shù)后疼痛，調(diào)節(jié)免疫功能，減輕機(jī)體多系統(tǒng)異常，減輕腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移潛能〔16〕。

在安全性方面，兩組圍術(shù)期均無不良反應(yīng)發(fā)生，證實(shí)超聲引導(dǎo)下QLB復(fù)合靜脈全麻應(yīng)用于結(jié)腸癌根治術(shù)的安全性較好，原因在于，于超聲引導(dǎo)下行QLB，使穿刺及注射藥物等操作具有可視性，故麻醉安全性較好〔17〕。且選取腰方肌表面入路，較腰方肌前外側(cè)、深面入路位置淺，距離腹腔臟器遠(yuǎn)，對(duì)器官及周圍組織的影響小，不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低〔18〕。但QLB阻滯難度大，在超聲引導(dǎo)下，穿刺針路徑及藥物擴(kuò)散方向仍可出現(xiàn)異常，可進(jìn)一步影響阻滯效果及安全性，對(duì)麻醉醫(yī)師的技術(shù)水平要求較高，故在實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)由麻醉經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作，以進(jìn)一步提高麻醉準(zhǔn)確度及安全性。