李明珠 史棟梁 劉曉雅 王曦 郭雅 孟亞君 孟慶良
(河南省中醫(yī)院骨病一科,河南 鄭州 450000)
腰椎間盤突出癥(LDH)是導致腰腿痛常見原因,外傷、遺傳、職業(yè)均可能是誘發(fā)LDH的因素,據(jù)統(tǒng)計,腰腿痛患者中約18%為LDH導致,且近年LDH發(fā)病率不斷升高,患者生活質量受嚴重影響〔1〕。10%~12%的LDH患者經(jīng)保守治療無效后需接受手術治療,較傳統(tǒng)手術,經(jīng)皮內鏡手術可減輕對腰椎后柱結構穩(wěn)定性的破壞,更利于患者術后恢復,進而提高生存質量〔2,3〕。盡管經(jīng)皮內鏡手術治療LDH已取得較好手術效果,但因老年患者基礎疾病多,自身免疫力低下,手術耐受力差,術后易出現(xiàn)感染、心力衰竭等并發(fā)癥,術后康復效果不佳〔4〕。因此,尋求老年LDH患者術后康復效果不佳可能的影響因素至關重要,這也成為近年研究熱點。本研究主要觀察LDH患者術后康復效果,并分析術后康復不佳可能的影響因素。
1.1一般資料 回顧分析、收集2018年1月至2020年6月河南省中醫(yī)院收治完成手術治療及術后隨訪的120例老年LDH患者病歷資料;本研究設計符合倫理學相關規(guī)定。其中男66例,女54例;年齡60~73〔平均(65.62±3.26)〕歲;突出節(jié)段:L3~4 12例、L4~5 63例、L5~S1 45例。
1.2入選標準 納入標準:①符合《實用骨科學》〔5〕中LDH診斷標準,且經(jīng)影像學檢查確診;②臨床資料、影像學資料均完整;③患者對本次研究資料采集、閱覽知情;④在本院接受經(jīng)皮內鏡下腰椎間盤切除術治療,且年齡均≥60周歲;⑤完成術后隨訪,隨訪時間≥3個月。排除標準:①合并骨腫瘤或其他惡性腫瘤;②合并重要臟器病變或功能不全;③伴發(fā)育性椎管狹窄;④非LDH導致的腰腿疼痛;⑤伴免疫系統(tǒng)疾病。
1.3術后康復效果評估方法 參照日本骨科協(xié)會評估治療(JOA)〔6〕標準評估患者術前、術后3個月時腰椎功能,該量表共包括主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)、日?;顒邮芟薅?14分)、膀胱功能(-6~0分)4個方面,總分為29分,分數(shù)越高,分數(shù)越低表明功能障礙越嚴重;并計算術后3個月改善率=(術后3個月JOA評分-術前JOA評分)/術前JOA評分×100%;其中術后改善率≥50%為術后康復優(yōu)良;反之為術后康復不良。
1.4臨床資料收集分析方法 設計基線資料填寫表,仔細查閱患者相關資料并記錄研究所需基線資料情況,內容主要包括:(1)患者一般資料:主要包括患者性別(劃分為男和女)、年齡、體重指數(shù)(BMI)、突出節(jié)段(L3~4、L4~5、L5~S1)、病程等;(2)基本信息:主要包括患者術前合并疾病〔包括高血壓(符合《中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》〔7〕相關標準)、糖尿病(符合《2012年糖尿病診療指南-美國糖尿病協(xié)會》〔8〕)中相關標準、心血管疾病(符合《心血管疾病診療》〔9〕中標準)等〕、術中神經(jīng)根封閉(有/無)、術后早期康復訓練(有/無)、術前疼痛程度〔采用視覺模擬評分(VAS)〔10〕評估患者術前1個月疼痛程度,該量表總分10分,分數(shù)越高,疼痛越重〕等。
1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行χ2檢驗、獨立樣本t檢驗、單項Logistic回歸分析,并建立多元回歸模型校正基線資料的影響作多因素分析檢驗。
2.1老年LDH患者術后康復效果 120例老年LDH患者有89例術后康復優(yōu)良(優(yōu)良組),優(yōu)良率為74.17%(89/120);有31例患者術后康復不良(不良組),占25.83%(31/120)。
2.2不同術后康復效果的年LDH患者基線資料比較 兩組性別、突出節(jié)段、術中神經(jīng)根封閉、術前疼痛程度、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);病程、BMI、術前合并疾病、術后早期康復訓練差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 不同術后康復效果老年LDH患者基線資料比較〔n(%)〕
2.3老年LDH患者術后康復效果影響因素的單因素分析 將2.2中分析得到的差異有統(tǒng)計學意義變量作為自變量,病程(1=>12個月,0=≤12個月)、術前合并疾病(1=有,0=無)、術后早期康復訓練(1=無,0=有)。并將老年LDH患者術后康復效果作為因變量(1=不良,0=優(yōu)良),經(jīng)單因素分析結果發(fā)現(xiàn),病程長、術前合并疾病、術后未進行早期康復訓練、BMI高均可能是老年LDH患者術后康復不良的影響因素(OR>1,P<0.05)。見表2。
表2 老年LDH患者術后康復效果影響因素的單因素分析
2.4老年LDH患者術后康復效果影響因素的多因素分析 將2.2中全部資料納入作為協(xié)變量,將老年LDH患者術后康復效果作為因變量(1=不良,0=優(yōu)良),校正性別、突出節(jié)段、術中神經(jīng)根封閉、術前疼痛程度、年齡等帶來的影響,建立Logistic多元回歸模型分析結果顯示,病程長、術前合并疾病、術后未進行早期康復訓練、BMI高均可能是老年LDH患者術后康復不良的影響因素(OR>1,P<0.05)。見表3。
表3 老年LDH患者術后康復效果影響因素的多因素分析
目前,手術是治療無嚴重神經(jīng)損害且經(jīng)6 w保守治療后無效的LDH的主要手段,與傳統(tǒng)手術比,經(jīng)皮內鏡手術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)勢,更利于患者術后康復〔11〕。董杰等〔12〕研究報道稱,LDH患者經(jīng)皮椎間孔鏡治療后,有20%~25%的患者術后療效不佳,康復效果不達預期,不利于患者預后。本研究納入患者與上述研究結果相似,這也提示老年LDH患者術后仍有部分患者康復效果不佳,為提高此類患者術后康復效果,本研究重點分析老年LDH患者術后康復不良的影響因素。
一般認為病程不超過6個月內接受手術治療的LDH患者可獲得較好的治療效果,該階段患者神經(jīng)損害程度較輕,脊柱退變不明顯〔13〕。病程較長的患者因神經(jīng)組織長期處于壓迫狀態(tài),導致瘀滯性缺氧,且隨著病程延長,這種缺血、缺氧給患者帶來的損傷將不可逆轉,神經(jīng)組織繼發(fā)變性及纖維化;此外,長期機械壓迫及炎癥刺激導致機體神經(jīng)根處于高張力、低血運等狀態(tài),進而導致神經(jīng)不可逆損傷,影響術后康復效果〔14〕。因此,術前醫(yī)護人員應仔細詢問患者病情信息,關注病程,盡量為病程較長的患者實施保守及手術綜合干預,以提高術后康復效果。高血壓、糖尿病等均是慢性疾病,可能會增加老年群體心血管疾病發(fā)生風險,一旦發(fā)生心血管疾病,可損害LDH患者腰椎周圍組織血運,繼而影響患者術后康復,同時合并慢性基礎性疾病,也可加重患者心理負擔,尤以部分合并多種基礎疾病的患者更為嚴重,這將降低LDH患者術后運動積極性,不利于術后康復〔15〕。因此,對于合并高血壓、心血管疾病等老年LDH患者,術前臨床應采取有力措施平穩(wěn)降壓、改善心臟功能,進而提高術后康復效果。術后早期規(guī)范化康復訓練,如腰背肌功能訓練,可在一定程度上加速患者血液流動,增加局部供氧量,減輕局部組織水腫程度;此外,通過早期康復訓練可增強骶棘肌力量,協(xié)助韌帶保持脊柱穩(wěn)定性及靈活性,進而避免隱形腰腿痛癥狀,利于患者術后康復〔16,17〕。因此,若患者術后身體條件允許,醫(yī)護人員應盡可能早地對LDH患者實施術后早期功能鍛煉,利于促進術后腰椎功能恢復,提高康復效果。與BMI低的老年人比較,BMI較高的老年人群脊柱載荷增加,患者腰背肌力量較弱且腰椎活動度小,加速腰椎周圍結構的退變,同時對術后腰椎結構造成不同程度破壞,不利于預后,進而降低患者術后康復效果〔18〕。因此,建議臨床對于BMI較高的患者,應及時給予患者飲食及運動指導,降低肥胖發(fā)生風險,進而提高LDH患者術后康復效果。