老年食管癌患者微創(chuàng)切除術后喉返神經(jīng)麻痹與肺炎的相關性

茹玉航 王林 宋煥

(亳州市人民醫(yī)院胸外科，安徽 亳州 236800)

食管癌是常見的惡性腫瘤之一，我國食管癌的發(fā)病率居惡性腫瘤發(fā)病率的第5位〔1〕，發(fā)病者男性居多，且多集中在老年人群，盡管治療方法不斷改進，但是患者的生存率及預后仍不客觀〔2〕。手術治療是食管癌的主要治療方法，但是手術治療具有侵入性，影響患者的生存率及預后。近年來，通過胸腔鏡手術形式的微創(chuàng)切除術具有創(chuàng)傷小、術后恢復較快的優(yōu)點，在臨床中得到廣泛應用〔3〕。食管癌微創(chuàng)切除術后患者常伴有肺炎、喉返神經(jīng)麻痹及吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，其中肺炎是術后最常見的并發(fā)癥。近年的研究表明〔4〕，術后肺炎可導致患者手術死亡率增加，住院時間延長，是影響患者預后較差的獨立危險因素。術后肺炎逐漸引起臨床重視，認識影響患者肺炎發(fā)生的危險因素至關重要，可在臨床及時采取預防措施從而達到患者預后的目的。有研究表明，喉返神經(jīng)麻痹可能導致患者誤吸的風險增大，增大吸入性肺炎的發(fā)生率〔5〕。本研究回顧性分析微創(chuàng)手術治療的老年食管癌患者，探究影響其術后肺炎的危險因素，闡明術后肺炎與喉返神經(jīng)之間是否存在相關性。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2019年12月于亳州市人民醫(yī)院診斷為食管癌的老年患者作為研究對象，病例納入標準：①經(jīng)胃鏡、胸腹部CT、術后病理確診為原發(fā)性食道癌；②術前未接受放化療治療；③未見嚴重肺功能不全；④患者及家屬同意接受微創(chuàng)小切口手術；⑤患者年齡≥60歲；⑥未合并其他部位惡性腫瘤的患者。排除標準：①伴有嚴重精神疾?。虎谛g前接受放化療治療；③伴有嚴重心肺功能不全；④病歷資料不全；⑤合并有其他部位惡性腫瘤。實驗最終納入病例258例患者作為研究對象，收集患者的基本資料及手術資料，根據(jù)患者術后是否發(fā)生肺炎，分為肺炎組和非肺炎組，比較兩組基本臨床資料及手術、術后資料。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。肺炎組36例，平均年齡(68.24±4.75)歲，非肺炎組222例，平均年齡(66.33±5.23)歲明顯低于肺炎組(t=2.057,P=0.041)。兩組腫瘤分布、病理分期比例及術前肺功能指標間均無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料〔n(%)〕

1.2手術方法 所有患者采用微創(chuàng)小切口手術的治療方式。手術前所有患者進行全身麻醉，取左側位，于左胸腋中線的第7～8肋間置入胸腔鏡套管，開展胸腔鏡的探查工作(探查患者的胸膜腔是否粘連、肺部及胸膜是否存在轉移性病灶、有無胸腔積液)。在患者的左胸前外側第5～6肋間做切口置入Trocar，對腫瘤的位置、形態(tài)及周圍臟器進行探查。切開患者背闊肌前緣及前鋸肌使得肋間肌肉表面完全顯露出來，剖開縱隔胸膜，游離食管，切除食管病灶，同時清掃縱隔、隆突等處淋巴結，之后進行食管胃吻合，結束手術。

1.3觀察指標 (1)一般臨床資料：收集患者的基本臨床資料包括性別、年齡、腫瘤位置等。(2)手術指標：患者手術過程中的出血量、手術時間、是否輸血、清掃的淋巴結數(shù)等。(3)術后并發(fā)癥：①肺炎：根據(jù)“美國胸部科學會和美國傳染病協(xié)會肺炎診斷標準”〔6〕。②喉返神經(jīng)麻痹：手術過程中，左側，右側或兩側 RLN 受到任何類型的損傷而導致的喉部神經(jīng)支配部分中斷、喉部肌肉的活動能力不足，臨床上常表現(xiàn)為聲音嘶啞、嗆咳和(或)誤吸、發(fā)音困難等。其診斷主要依靠喉鏡或支氣管鏡觀察到喉部肌肉活動能力不足。③吻合口瘺：臨床診斷通過內鏡下觀察到吻合口裂開或瘺管，可見唾液或食物殘渣通過頸部切口滲出或由消化道造影或 CT 掃描確診的縱隔或胸腔內水溶性造影劑外滲。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行t、χ2檢驗。影響患者術后發(fā)生肺炎的獨立危險因素采用Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1手術相關指標比較 本研究中51例(19.77%)患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹，肺炎組13例(36.11%)患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹，明顯高于非肺炎組〔38例(17.11%)，χ2=7.046,P=0.008〕。肺炎組清掃淋巴結野數(shù)為3的比例較非肺炎組顯著增大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術指標比較

2.2影響肺炎發(fā)生的獨立相關因素分析 多因素Logistic回歸分析結果表明，年齡(B=0.386，SE=1.624，Waldχ2值=5.612，OR=1.110，95%CI：1.036～1.318，P=0.029)。與喉返神經(jīng)麻痹(B=0.604，SE=1.796，Waldχ2=10.50,OR=2.512,95%CI：1.406～4.516，P<0.001)，是影響患者術后發(fā)生肺炎的獨立危險因素。

3 討 論

食管切除后常伴有肺部并發(fā)癥的發(fā)生，其中術后肺炎是最常見的并發(fā)癥，可導致患者住院時間延長、住院費用增加，如果不及時治療，很可能會導致患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭甚至是死亡，對患者的長期生存率及生活質量產生不良影響〔7〕。本研究中，患者術后肺炎的發(fā)生率為13.95%，目前不同研究報道食道癌患者術后肺炎的發(fā)生率為10%～28.9%〔8～10〕，與本研究結論一致。

有研究表明，年齡是導致食管癌術后發(fā)生肺炎的獨立相關因素〔11〕，可能與老齡患者年齡越大，其身體代謝功能下降，同時高齡患者伴有多種慢性基礎疾病不利于恢復有關，與本研究結論一致。本研究結果表明，患者術后發(fā)生肺炎與喉返神經(jīng)麻痹間存在顯著相關性，喉返神經(jīng)損傷導致患者喉部肌肉動力不足，影響患者咳嗽反射并導致其誤吸、嗆咳的風險增加，從而大大增加了患者發(fā)生吸入性肺炎的風險。有研究表明，食管切除術后存在喉返神經(jīng)麻痹的患者，其肺部并發(fā)癥的發(fā)生率顯著升高〔12〕。研究表明，64例食管癌患者中，23.4%的患者術后因喉管神經(jīng)麻痹單側后部肌肉動力不足而發(fā)生誤吸〔13〕，且有研究評估了頭頸部或胸部手術患者術后喉返神經(jīng)麻痹的誤吸發(fā)生率約為20%，導致患者發(fā)生吸入性肺炎的概率大大增加〔14〕。

有研究通過食管癌微創(chuàng)手術技術學習曲線，制作了患者術后喉返神經(jīng)麻痹及肺炎發(fā)生率的折線圖，兩者的趨勢相近，提示兩者之間存在強相關性〔15〕。本研究對食管癌患者術后喉管神經(jīng)麻痹及肺炎的發(fā)生之間的相關性進行了探究，結果表明兩者之間存在顯著相關性，提示預防喉返神經(jīng)麻痹可有效減少術后肺炎的發(fā)生?；颊咝g后發(fā)生肺炎使得患者的住院時間延長、生存率降低，對患者的生存預后均產生不利影響，通過預防患者喉返神經(jīng)麻痹可有效改善患者預后并增加其生存率。影響食管癌患者術后肺炎發(fā)生的因素較多，有研究表明，輸血是肺炎發(fā)生的獨立危險因素，輸血常常導致急性肺損傷，組織學檢查常見肺水腫、中性粒細胞外滲等〔16〕。但本研究中尚未得出輸血與肺炎發(fā)生率間存在相關性的結論，可能與本研究納入的病例有限有關。本研究屬于回顧性研究分析，收集的病例資料存在局限性，且病例僅來源于本院，納入的樣本量有限，尚需進一步擴大樣本量進行隊列研究分析來論證。