高頻超聲BI-RADS 分類(lèi)對(duì)乳腺結(jié)節(jié)尤其乳腺癌預(yù)檢的應(yīng)用價(jià)值

劉桂梅 孟秀峰 崔立平 馬艷波 孫小妹 陳婭崢 張華斌

(1清華大學(xué)醫(yī)院超聲科，北京 100084；2清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院超聲科)

近年來(lái)，隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)和居住環(huán)境不斷改變，女性癌癥發(fā)病率顯著增加〔1〕，尤其乳腺癌發(fā)病率逐年上升，在我國(guó)城市地區(qū)尤為明顯，其發(fā)病率在有些地區(qū)位居女性惡性腫瘤第1位〔2～4〕，死亡率位居女性死亡癌譜的第 4 位〔4〕。而乳腺疾病在超聲檢查的普及和超聲儀器的不斷更新下，可檢查出越來(lái)越多且越來(lái)越小的乳腺結(jié)節(jié)，目前超聲是乳腺結(jié)節(jié)最常用的影像學(xué)檢查方法之一。而《乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)》(BI-RADS)是2013年美國(guó)放射學(xué)會(huì)制定的規(guī)范化乳腺影像學(xué)報(bào)告和處理建議的指南〔5〕，超聲檢查用該指南評(píng)估乳腺病變術(shù)語(yǔ)及評(píng)估結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化。本文回顧分析女性乳腺高頻超聲BI-RADS分類(lèi)結(jié)果及處理建議，探討其在乳腺結(jié)節(jié)尤其乳腺癌預(yù)檢中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2017年1月至2020年12月清華大學(xué)醫(yī)院20～89歲女性乳腺超聲檢查者24 418例，其中門(mén)診就診者5 434例，平均年齡(37.89±16.87)歲，體檢者18 984例，平均年齡(49.93±17.44)歲，所有受檢者按照年齡段分組，從20歲起始，每10年作為一個(gè)年齡段，最高89歲。

1.2儀器與方法 使用飛利浦IU-22、EPIQ-5；GE-logiq-e9彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭頻率5～12 MHz，超高頻探頭頻率5～17 MHz及6～15 MHz。被檢查者常規(guī)取仰臥位，雙手上伸外展與頭保持30～45°，充分暴露乳腺及腋窩等部位。采用平臥及斜側(cè)臥位相結(jié)合，尤其對(duì)于肥胖及大乳腺者，結(jié)合斜側(cè)臥位檢查尤為重要，可避免外側(cè)乳腺病灶漏診。檢查時(shí)以乳頭為中心向四周做輻射狀掃查，并結(jié)合橫切、縱切掃查，從乳腺形態(tài)、結(jié)構(gòu)及回聲到腋窩對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)乳腺病灶采取多切面掃查二維及彩色多普勒超聲相結(jié)合。

1.3采用2013版超聲BI-RADS 分類(lèi)及處理建議〔5，6〕評(píng)估0類(lèi)：超聲檢查未完成——需要進(jìn)一步影像學(xué)檢查。1類(lèi)：陰性，惡性可能性基本為零。處理建議常規(guī)篩查。2類(lèi)：良性，惡性可能性基本為零。建議常規(guī)篩查。3類(lèi)：可能良性，惡性可能性>0但≤2%。建議短期(6個(gè)月)復(fù)查隨訪或繼續(xù)監(jiān)管4類(lèi)：可疑惡性，惡性>2%但<95%(再分4a：低度可疑惡性>2%但≤10%；4b：中度可疑惡性>10%但≤50%；4c：高度可疑惡性>50%但<95%)。建議組織病理學(xué)診斷。5類(lèi)：高度提示惡性，癌的可能性≥95%。建議組織病理學(xué)診斷。6類(lèi)：已活檢證實(shí)的惡性病變。建議臨床合適時(shí)，手術(shù)切除。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

按BI-RADS 1～5類(lèi)分類(lèi)，門(mén)診及體檢各年齡段1～5類(lèi)人次占同年齡段檢查人次百分比及占總檢查人數(shù)百分比見(jiàn)表1。門(mén)診及體檢超聲乳腺BI-RADS 3類(lèi)、4類(lèi)(包含4a、4b、4c)5類(lèi)，最后病理診斷乳腺癌，分別統(tǒng)計(jì)乳腺癌確診人次占同類(lèi)同年齡段人次及同類(lèi)總數(shù)百分比見(jiàn)表2、表3。

表1 門(mén)診、體檢超聲乳腺BI-RADS 1～5類(lèi)百分比〔n(%)〕

表2 門(mén)診各年齡段乳腺超聲BI-RADS 3類(lèi)、4類(lèi)(包含4a、4b、4c)及5類(lèi)乳腺癌發(fā)病率〔%(n/N)〕

表3 體檢各年齡段乳腺超聲BI-RADS 3類(lèi)、4類(lèi)(包含4a、4b、4c)及5類(lèi)乳腺癌發(fā)病率〔%(n/N)〕

病理組織確診的門(mén)診及體檢各年齡段乳腺癌發(fā)病率見(jiàn)表4。本組(包含門(mén)診及體檢)初次高頻超聲乳腺BI-RADS 3類(lèi)8 694例，有4例6～12月復(fù)查超聲由BI-RADS 3類(lèi)定為BI-RADS 4a類(lèi)及4b類(lèi)，手術(shù)明確乳腺癌，其發(fā)生率占BI-RADS 3類(lèi)0.04%(4/8 694)；初次超聲BI-RADS 4類(lèi)742例，明確乳腺癌54例(不包含4例初次超聲乳腺BI-RADS 3類(lèi)轉(zhuǎn)化4類(lèi)病例)，乳腺癌發(fā)生率為7.82%(54/742)，BI-RADS 4a、4b及4c類(lèi)無(wú)論門(mén)診及體檢乳腺癌發(fā)病率均逐級(jí)增高；超聲診斷BI-RADS 5類(lèi)12例，明確乳腺癌10例，有2例未做病理，無(wú)法證明其惡性結(jié)果，本組BI-RADS 5類(lèi)乳腺癌發(fā)生率83.33%(10/12)。超聲診斷乳腺BI-RADS 0類(lèi)，本文僅10例，主要是乳腺局切術(shù)后無(wú)法定性及患者觸及包塊，超聲檢查未探及，需要進(jìn)一步其他影像檢查。本組3例BI-RADS 6類(lèi)，均為超聲診斷BI-RADS 4a及4b類(lèi)后，穿刺病理診斷乳腺癌，再?gòu)?fù)查予以定為BI-RADS 6類(lèi)。雙乳癌3例。1例61歲女性，超聲乳腺BI-RADS 1類(lèi)，右腋窩實(shí)性腫物，病理顯示原發(fā)于腋窩乳腺癌。

表4 病理組織確診的各年齡段門(mén)診、體檢乳腺內(nèi)乳腺癌發(fā)病率〔%(n/N)〕

3 討 論

乳腺超聲檢查的目的是探測(cè)乳腺內(nèi)有無(wú)病變，并依據(jù)超聲的特性對(duì)乳腺病灶予以描述：形態(tài)規(guī)則圓形/橢圓形、不規(guī)則分葉狀、小分葉；邊界清晰、模糊、毛刺、強(qiáng)回聲暈；周?chē)M織是否完整及浸潤(rùn)；內(nèi)部為實(shí)性、囊性、囊實(shí)性及回聲均勻或不均勻；后方回聲有無(wú)衰減、增強(qiáng)；彩色多普勒顯示病灶周?chē)皟?nèi)部無(wú)血流、少許、豐富血流；血流形態(tài)規(guī)則及雜亂；腫物縱橫比、微小鈣化、導(dǎo)管結(jié)構(gòu)紊亂；腫物質(zhì)軟還是質(zhì)硬等多個(gè)征象進(jìn)行描述，據(jù)此對(duì)病灶定出BI-RADS 類(lèi)別，依據(jù)類(lèi)別決定乳腺病灶下一步處理建議〔5～8〕。

本文超聲乳腺BI-RADS分類(lèi)，診斷類(lèi)別越高，潛在惡性概率越大，對(duì)于BI-RADS 1類(lèi)陰性及2類(lèi)良性人員，建議每1～2年常規(guī)篩查一次；而3類(lèi)指南建議短期隨訪時(shí)間間隔通常是6個(gè)月，如果在這6個(gè)月的檢查中病灶穩(wěn)定，再次給予3類(lèi)的評(píng)估，再推薦第二次6個(gè)月內(nèi)的短期隨訪；如果6個(gè)月的隨訪探查腫物直徑增加大于20%或出現(xiàn)其他可疑的改變，立刻將評(píng)估升級(jí)為可疑(BI-RADS 4類(lèi))〔6〕，并建議對(duì)病灶進(jìn)行活檢。本組初次超聲乳腺BI-RADS 3類(lèi)隨診復(fù)查，有4例體檢者(其中1例29歲)，第一次發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)均較小，最大的結(jié)節(jié)1.1 cm×0.7 cm，邊界清，平行生長(zhǎng)，縱徑/橫比<1，彩色多普勒顯示病灶內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，診斷為BI-RADS 3類(lèi)，6～12個(gè)月后復(fù)查結(jié)節(jié)均增大，最大的為1.9 cm×1.5 cm，呈形態(tài)不規(guī)則、邊界不清的實(shí)性低回聲腫物，其內(nèi)可見(jiàn)少量血流信號(hào)2例，豐富紊亂血流信號(hào)2例，升級(jí)為BI-RADS4a及4b類(lèi)，手術(shù)明確乳腺癌，初次超聲BI-RADS 3類(lèi)乳腺癌發(fā)生率0.04%，提示超聲乳腺BI-RADS 3類(lèi)按照處理建議短期6個(gè)月的隨訪復(fù)查非常必要，尤其健康體檢者更要重視。本組BI-RADS 4a、4b及4c類(lèi)乳腺癌發(fā)生率門(mén)診4.11%、18.19%、91.67%，體檢2.93%、40.00%、60.00%與2013版超聲BI-RADS 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)相符；但BI-RADS 5類(lèi)乳腺癌發(fā)生率均低于該分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，原因是本組超聲診斷BI-RADS 5類(lèi)例數(shù)少，僅為12例，其中有2例未做病理，無(wú)法證明其惡性結(jié)果。所以初次超聲乳腺BI-RADS 4a、4b、4c類(lèi)及5類(lèi)者要進(jìn)一步檢查，包括鉬靶、核磁、穿刺或手術(shù)等明確病灶是良性還是惡性后采取治療措施。

本組1例體檢雙乳實(shí)性結(jié)節(jié)，初次超聲右乳結(jié)節(jié)大小0.9 cm×0.6 cm，左乳結(jié)節(jié)約1.0 cm×0.6 cm，均診為BI-RADS 4a類(lèi)，3年后右乳結(jié)節(jié)增大為2.5 cm×1.3 cm，內(nèi)部回聲雜亂不規(guī)則，邊界不清，血流豐富，左乳結(jié)節(jié)與三年前無(wú)變化，超聲提示右乳結(jié)節(jié)BI-RADS 4c類(lèi)，左乳結(jié)節(jié)依然為BI-RADS 4a類(lèi)，手術(shù)右乳全切，病理為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)伴中-高級(jí)別導(dǎo)管原位癌；左乳結(jié)節(jié)部分切除，病理為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。這說(shuō)明乳腺病灶病理類(lèi)型不同，生長(zhǎng)速度也不同，BI-RADS 4a類(lèi)病灶應(yīng)即時(shí)進(jìn)一步檢查。

本組雙側(cè)乳腺原發(fā)癌3例，發(fā)生率為0.01%，同時(shí)性2例，異時(shí)性1例，檢查時(shí)BI-RADS 分類(lèi)4b、5類(lèi)，均為門(mén)診病人。有報(bào)道單側(cè)及雙側(cè)乳腺原發(fā)癌者年齡沒(méi)有差別，但年輕是一個(gè)預(yù)后不良的因素；雙側(cè)乳腺原發(fā)癌比一側(cè)乳腺癌患者的預(yù)后差，生存概率?。欢瑫r(shí)性雙側(cè)乳腺原發(fā)癌患者比異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌患者預(yù)后更差〔8〕。因此，當(dāng)捫及某側(cè)乳腺結(jié)節(jié)或腫物，臨床醫(yī)師即使僅開(kāi)患側(cè)乳腺申請(qǐng)單，超聲醫(yī)生也要養(yǎng)成雙側(cè)乳腺同時(shí)對(duì)比檢查的好習(xí)慣。

本組超聲1例腋窩腫物，疑診惡性淋巴瘤，實(shí)際手術(shù)為原發(fā)于腋窩的乳腺癌。超聲檢查乳腺BI-RADS1類(lèi)即乳腺本身并未發(fā)現(xiàn)任何異常，僅在腋窩處探及低回聲腫物2.0 cm×1.4 cm，邊界清晰，回聲較均勻，彩色多普勒超聲顯示其內(nèi)血流豐富；經(jīng)鉬靶、核磁及PETCT等多種影像學(xué)檢查，乳腺均未探及結(jié)節(jié)及腫物，予以保留雙側(cè)乳腺，僅手術(shù)切除腋窩腫物，病理證實(shí)為罕見(jiàn)原發(fā)腋窩乳腺癌。手術(shù)后半年內(nèi)乳腺三次超聲檢查，復(fù)查核磁共振及鉬靶等乳腺內(nèi)始終未找到任何病灶。所以，無(wú)論門(mén)診還是體檢腋窩檢查非常必要，不僅能發(fā)現(xiàn)少見(jiàn)乳腺癌，還因發(fā)現(xiàn)腋窩異常淋巴結(jié)腫大，提示乳腺癌伴發(fā)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，超聲BI-RADS分類(lèi)升級(jí)到5類(lèi)。

本組門(mén)診就診患者5434例，乳腺癌(含腋窩原發(fā)乳腺癌)發(fā)生率明顯高于體檢者可能原因是門(mén)診就診者常常自己捫及乳腺或腋窩有結(jié)節(jié)、包塊，或者感覺(jué)乳腺不適及體檢乳腺有異常者，到門(mén)診就診或復(fù)查；而體檢者多為無(wú)任何癥狀的健康體，所以體檢乳腺癌的發(fā)生率較門(mén)診低。

本研究顯示女性乳腺癌與年齡關(guān)系密切，體檢從20～29歲、門(mén)診從30～39歲年齡段開(kāi)始發(fā)生乳腺癌，隨著年齡增長(zhǎng)，無(wú)論門(mén)診還是體檢乳腺癌發(fā)病率都是越來(lái)越高，體檢在70～79歲、門(mén)診在80～89歲年齡段達(dá)到高峰。也有研究報(bào)道乳腺癌發(fā)病率自20歲起出現(xiàn)上升趨勢(shì)，到60～69歲為發(fā)病高峰〔4〕，年齡因素對(duì)乳腺結(jié)節(jié)超聲BI-RADS分類(lèi)準(zhǔn)確度有明顯影響，絕經(jīng)后患者乳腺結(jié)節(jié)惡性率最高〔9～11〕。所以，建議超聲醫(yī)師對(duì)乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行BI-RADS分類(lèi)時(shí)要考慮年齡因素，尤其是絕經(jīng)后被檢者首次發(fā)現(xiàn)的乳腺實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，即使結(jié)節(jié)無(wú)惡性超聲征象，也不要將其定為BI-RADS 3類(lèi)，而是定為BI-RADS 4a類(lèi)。由于乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率都很高〔3,4〕，有專(zhuān)家提出癌癥早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療策略，篩查與早診早治被公認(rèn)為乳腺癌防控最有效的途徑〔12〕。

需要注意的是超聲BI-RADS分類(lèi)方法屬于乳腺內(nèi)疾病的評(píng)估方法，不適用于腺體層外的病變范圍；而對(duì)于來(lái)源不明確的乳腺病灶即無(wú)法分清乳腺內(nèi)還是乳腺外疾病，則建議用BI-RADS 進(jìn)行分類(lèi)〔7〕。所以，對(duì)于單純皮膚及皮下脂肪層的異?；芈?，如皮脂腺囊腫、皮下脂肪層脂膜炎及脂肪瘤等，按照淺表組織內(nèi)的病變，超聲直接診斷，無(wú)須分類(lèi)。對(duì)于單純?nèi)橄賹?dǎo)管擴(kuò)張及乳腺囊腫，超聲診斷BI-RADS 2類(lèi)，按照指南建議每年檢查一次即可。如果在擴(kuò)張的乳腺導(dǎo)管內(nèi)或者在乳腺囊性病變內(nèi)見(jiàn)實(shí)性回聲，多見(jiàn)于乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，超聲至少定為BI-RADS 4a類(lèi)，由于乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤被認(rèn)為是癌前病變，10%～30%可發(fā)展為惡性〔13〕，所以一經(jīng)確診，需要進(jìn)一步檢查及積極治療。

高頻超聲BI-RADS分類(lèi)在門(mén)診檢查及體檢篩查乳腺結(jié)節(jié)中有較高的實(shí)用價(jià)值，尤其對(duì)乳腺癌預(yù)檢有很高的篩選價(jià)值。建議20歲以上女性每1～2年檢查一次乳腺超聲，對(duì)首次超聲BI-RADS 3類(lèi)結(jié)節(jié)，每半年復(fù)查1次，對(duì)絕經(jīng)后被檢者首次發(fā)現(xiàn)的實(shí)性低回聲的乳腺結(jié)節(jié)，即使結(jié)節(jié)無(wú)惡性超聲征象，也不要將其定為BI-RADS 3類(lèi)，而是定為BI-RADS 4a類(lèi)。