感染對(duì)高齡急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者死亡率的影響

甘君英 許和平 吳開(kāi)芳 陳蕓妹 葉小娟

(海南省人民醫(yī)院急診科，海南 ?？?570311)

隨著人口老齡化，老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)發(fā)病率逐年上升〔1〕，治療方案也與其他年齡層的患者有差異。然而，老年患者會(huì)有數(shù)個(gè)慢性共病，可能會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建的并發(fā)癥增多。感染是最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，在80歲以上的老年ACS患者中容易被忽視。感染會(huì)引起炎癥介質(zhì)的釋放增多，可能會(huì)增加斑塊易損性，促進(jìn)血栓形成，這些因素都會(huì)引起心肌缺血加重〔2〕。此外，在感染過(guò)程中可發(fā)生的氧氣供需不匹配是心肌損傷的另一種機(jī)制〔3〕。在心臟重癥監(jiān)護(hù)病房，老年患者更容易發(fā)生醫(yī)院獲得性感染〔4〕。目前感染與心肌梗死之間關(guān)系的研究主要集中在普通人群，報(bào)告發(fā)病率為3.5%～5.0%〔5〕。本研究旨在評(píng)估80歲以上ACS患者中感染發(fā)生率及感染對(duì)全因死亡率的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2015年4月至2017年5月因ACS從急診入住海南省人民醫(yī)院的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲；②確診ACS患者；③同意參與研究并能堅(jiān)持隨訪者；ACS的診斷參照中國(guó)“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2015年)〔6〕和非ST段抬高型心肌梗死急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南(2012)〔7〕”指南。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他原因入院的患者和出現(xiàn)心源性休克且在治療期間死亡的患者；②嚴(yán)重的肝腎功能不全；③數(shù)據(jù)丟失或不全的患者；④有惡性腫瘤病史。最終符合條件的研究對(duì)象348例。兩名介入心臟病學(xué)副主任醫(yī)師通過(guò)以下網(wǎng)站：http://www.syntaxscore.com，盲法計(jì)算SYNTAX分?jǐn)?shù)?；€SYNTAX評(píng)分是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)前血管造影進(jìn)行評(píng)估和評(píng)分。殘余SYNTAX 評(píng)分：評(píng)價(jià)PCI 術(shù)前和術(shù)后的SYNTAX 評(píng)分,術(shù)前和術(shù)后 SYNTAX 評(píng)分差值為殘余SYNTAX 評(píng)分。

1.2感染的診斷 根據(jù)2001年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》〔8〕，在入院的前72 h內(nèi)感染的發(fā)展被認(rèn)為是社區(qū)獲得性感染，而在此期間之后感染的發(fā)展被認(rèn)為是醫(yī)院獲得性感染。如果檢測(cè)到感染的任何體征和癥狀，則首先由主治醫(yī)師確定診斷，再由感染科副主任醫(yī)師會(huì)診明確感染的存在，并給予合理的抗生素治療。住院期間，抗生素治療方案的任何變化均由感染科副主任醫(yī)師會(huì)診確定。根據(jù)是否感染，將348例研究對(duì)象分為感染組(106例)和無(wú)感染組(242例)。

1.3臨床結(jié)果 主要終點(diǎn)：全因死亡率，并通過(guò)最終的病歷記錄及電話隨訪獲取，最長(zhǎng)隨訪25個(gè)月。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)、Kaplan-Meier生存曲線、Cox回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組基本情況比較 106例感染患者中50例肺部感染，39例尿路感染，7例皮膚軟組織感染，10例感染源不明。感染的主要病原體：鏈球菌屬38例，金黃色葡萄球菌29例，肺炎克雷伯桿菌21例和銅綠假單胞菌18例。與無(wú)感染組比較，感染組年齡大，既往冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)(CABG)發(fā)生率低，冠狀動(dòng)脈造影檢查比例高，心力衰竭(Killip≥2級(jí))發(fā)生率高，正性肌力藥物支持患者比例高，新型口服抗凝劑患者比例低，急性腎衰竭發(fā)生率高(均P<0.05)。中位隨訪時(shí)間為10(1～25)個(gè)月，感染組院內(nèi)死亡率和院外死亡率均顯著高于非感染組(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線臨床特征比較〔n(%)〕

2.2兩組實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較 感染組血糖、白細(xì)胞、肌酐、肌鈣蛋白I、三酰甘油、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血小板計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平均顯著高于無(wú)感染組(均P<0.05)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)顯著低于無(wú)感染組(P=0.002)，見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較〔M(Q25～Q75)〕

2.3兩組冠狀動(dòng)脈造影和介入治療結(jié)果比較 兩組共計(jì)218例行冠脈造影檢查，其中164例行植入支架治療。感染組藥物洗脫支架(DES)植入患者比例顯著低于非感染組(P=0.014)。見(jiàn)表3。

表3 兩組冠狀動(dòng)脈造影和介入治療結(jié)果比較〔M(Q25～Q75〕

2.4ACS患者長(zhǎng)期死亡率的單因素和多因素Cox回歸分析 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量均納入單因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示：冠狀動(dòng)脈造影檢查、感染、CRP可能是高齡ACS患者長(zhǎng)期死亡率的影響因素，見(jiàn)表4。多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示：感染是高齡ACS患者長(zhǎng)期死亡率的獨(dú)立影響因素，見(jiàn)表5。

表4 單因素Cox回歸分析

表5 多因素Cox回歸分析

2.5Kaplan-Meier生存分析 感染組累積生存率低，全因死亡率更高。見(jiàn)圖1。

圖1 Kaplan-Meier生存曲線

LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，高齡ACS患者感染發(fā)生率為30.5%，高于一般ACS感染發(fā)生率〔5〕。ACS合并感染顯著增加了院內(nèi)和長(zhǎng)期死亡率。高齡ACS患者由于冠狀動(dòng)脈病變程度重，并伴隨嚴(yán)重的鈣化和扭曲，因此PCI治療后感染并發(fā)癥發(fā)生率較高〔8〕。出血問(wèn)題和雙抗血小板治療的依從性也在老年ACS患者中較突出〔9〕。Keskin等〔5〕報(bào)告ACS患者醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率為3.5%～5.0%。

本研究發(fā)現(xiàn)老年ACS患者最常見(jiàn)的感染部位是下呼吸道，與Mitsis等〔10〕研究結(jié)果相近。

感染可能會(huì)引起心血管事件加重或再發(fā)，具體原因可能與下列因素有關(guān)：凝血活性增加、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性增加、自主神經(jīng)功能障礙、肺動(dòng)脈壓升高、心律失常和液體潴留等〔11〕。尤其是，促凝血活性的增加在ACS中具有重要作用〔12〕。Ghadban等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)老年ACS患者中的感染性并發(fā)癥導(dǎo)致更明顯的血小板聚集。此外，阿司匹林抵抗在嚴(yán)重感染時(shí)發(fā)生率更高〔14〕。有研究提示ACS患者使用替格瑞洛可能對(duì)炎癥的控制更有效，因?yàn)樗梢詼p輕內(nèi)毒素血癥引起的纖維蛋白凝塊結(jié)構(gòu)的變化〔15〕。研究發(fā)現(xiàn)老年ST段抬高型心肌梗死患者PCI成功率與社區(qū)獲得性感染的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)〔16〕。本研究發(fā)現(xiàn)就感染的PCI成功率而言，兩組比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡苁怯捎诟啐gACS患者多病共存，或是部分由于對(duì)冠狀動(dòng)脈造影的心理恐懼而拒絕行此檢查。也可能由于研究人群及干預(yù)時(shí)間的不同產(chǎn)生了結(jié)果的差異。