利益相關(guān)者視角下實(shí)名制診療的有效推進(jìn)路徑

馮 姝，張 靜，馮 滔，王 瑩

(1.武漢市中心醫(yī)院，湖北 武漢 430000；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

近年來，以互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等為主的信息技術(shù)沖擊著醫(yī)療行業(yè)，兩者的相互融合帶來醫(yī)院信息化建設(shè)的新發(fā)展新階段，“智慧醫(yī)療”“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院”“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”逐漸成為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)便民服務(wù)的最佳“窗口”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的上下貫通及醫(yī)療信息的互聯(lián)互通和共享，這是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的必然要求，也是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展的必要路徑[1]。2019年3月5日，國家衛(wèi)生健康委官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)院智慧服務(wù)分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系(試行)的通知》(下稱《通知》)，提出“醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、規(guī)范開展智慧醫(yī)院建設(shè)”的發(fā)展框架，指導(dǎo)醫(yī)院科學(xué)、合理、有序開發(fā)、應(yīng)用智慧服務(wù)信息系統(tǒng)。2020年5月21日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步完善預(yù)約診療制度加強(qiáng)智慧醫(yī)院建設(shè)的通知》中明確指出加強(qiáng)推廣實(shí)名制預(yù)約，推進(jìn)技術(shù)升級(jí)避免出現(xiàn)“網(wǎng)絡(luò)倒號(hào)”情況。

在智慧醫(yī)院建設(shè)的過程中，實(shí)名制診療作為信息化的核心要素衍生出不同的表現(xiàn)形態(tài)。但患者法律意識(shí)的不斷覺醒及“大數(shù)據(jù)”時(shí)代帶來的數(shù)據(jù)安全問題，為實(shí)名制診療的推進(jìn)帶來了巨大的挑戰(zhàn)。本文在系統(tǒng)梳理我國當(dāng)前實(shí)名制診療政策的基礎(chǔ)上，回顧我國實(shí)名制診療運(yùn)行現(xiàn)狀，借助實(shí)名制診療所涉及不同利益相關(guān)者的態(tài)度分析，深入剖析實(shí)名制診療政策推行存在的挑戰(zhàn)，并提出具有可操作性的實(shí)現(xiàn)路徑。

1 實(shí)名制診療相關(guān)政策現(xiàn)狀

隨著“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”建設(shè)的逐步推進(jìn)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息化水平的提高，為進(jìn)一步解決人民群眾看病難的問題，推進(jìn)醫(yī)療行業(yè)有序健康發(fā)展，實(shí)名制診療應(yīng)運(yùn)而生。從我國政策方面溯源，早在2009年10月，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見》，首次提出“預(yù)約掛號(hào)和就診時(shí)應(yīng)要求患者使用本人的身份證等有效證件實(shí)名辦理”。2016年3月，國家衛(wèi)計(jì)委、中央綜治辦、公安部、司法部等4部委聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步做好維護(hù)醫(yī)療秩序工作的通知》，明確要求“嚴(yán)格落實(shí)實(shí)名制預(yù)約掛號(hào)制度”。2017年2月，國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《深入落實(shí)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃重點(diǎn)工作方案》中也指出“推行實(shí)名制預(yù)約診療，加強(qiáng)預(yù)約患者身份識(shí)別”。2018年12月，國家衛(wèi)健委在《關(guān)于加快推進(jìn)電子健康卡普及應(yīng)用工作的意見》中要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“加強(qiáng)居民健康標(biāo)識(shí)統(tǒng)一注冊(cè)和實(shí)名制就醫(yī)管理”。見表1。

表1 我國實(shí)名制相關(guān)政策一覽表

縱觀2009-2020年我國關(guān)于實(shí)名制診療出臺(tái)的有關(guān)政策及文件，可以發(fā)現(xiàn)，多以鼓勵(lì)實(shí)名制診療、探索實(shí)名制診療、積極推進(jìn)實(shí)名制診療為主要政策導(dǎo)向。未有相關(guān)強(qiáng)制要求就醫(yī)實(shí)名制的依托支撐法律及條例，同時(shí)也缺少政策強(qiáng)制性約束性限制。且制度層面多在強(qiáng)調(diào)實(shí)名制掛號(hào)，即掛號(hào)環(huán)節(jié)要求實(shí)名建檔，對(duì)診療的其他環(huán)節(jié)如就診、檢查等并未明確要求。筆者認(rèn)為“實(shí)名制”診療是指在就醫(yī)的整個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)實(shí)名，從建檔掛號(hào)、診室就診、醫(yī)療檢查、繳費(fèi)、治療等所有涉及到患者身份信息的步驟，患者均應(yīng)提供真實(shí)有效的身份信息。各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政策引導(dǎo)下進(jìn)行“實(shí)名制”的建設(shè)路徑及完成進(jìn)度也不盡相同。江蘇省蘇北人民醫(yī)院于2019年全面落實(shí)實(shí)名制，院內(nèi)設(shè)置人臉識(shí)別自助設(shè)備，通過人像比對(duì)進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證，開設(shè)公安窗口進(jìn)行人工核驗(yàn)，實(shí)名率由47%上升至98.3%[2]。與美國、加拿大、澳大利亞及歐盟等國家對(duì)比，其較早就投入大量經(jīng)費(fèi)開展衛(wèi)生信息化建設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)以電子健康檔案為核心的“實(shí)名制”診療配套信息系統(tǒng)，其相應(yīng)的就診流程等也非常完善，甚至在美國等國家有明確法律規(guī)定，就醫(yī)沒有實(shí)行實(shí)名制是一種違法行為[3，4]。因此，我國目前實(shí)名制診療政策仍然處于初步的探索階段。

2 實(shí)名制診療實(shí)際運(yùn)行情況

盡管國家制度層面持續(xù)推進(jìn)實(shí)名制診療，但各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到利益相關(guān)者間制衡、政策環(huán)境、信息建設(shè)能力影響，呈現(xiàn)出不同的實(shí)名制診療政策表現(xiàn)形式。共性是醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過身份證或者醫(yī)?？ㄟ@一介質(zhì)以實(shí)現(xiàn)實(shí)名建檔掛號(hào)，病人需攜帶身份證或醫(yī)保卡就診，如提前在手機(jī)上進(jìn)行預(yù)約掛號(hào)，則需要先進(jìn)行身份實(shí)名認(rèn)證[5]。這是目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行實(shí)名制診療的基礎(chǔ)舉措，但結(jié)合筆者所在城市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況，實(shí)名制診療只是要求就診信息的“實(shí)名”，并未對(duì)實(shí)名信息的準(zhǔn)確性及真實(shí)性進(jìn)行驗(yàn)證，即并未驗(yàn)證該就診信息是否為就診者本人的實(shí)名信息。不實(shí)的患者信息可能會(huì)對(duì)醫(yī)生治療方案制定、傳染病控制、公共衛(wèi)生安全甚至社會(huì)公平公正等方面造成隱患。

在我國實(shí)行實(shí)名制診療比較早的北上廣蘇等地，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)制度的理解及執(zhí)行落實(shí)程度更深刻，集中體現(xiàn)在“警-醫(yī)聯(lián)動(dòng)”模式更完善、更系統(tǒng)、更有效。例如南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院積極開通“警-醫(yī)實(shí)名制在線核查平臺(tái)”，醫(yī)院設(shè)立“實(shí)名制就診患者信息核查處”，將患者信息和照片采集后上傳至派出所工作平臺(tái)，民警在戶籍系統(tǒng)篩查確認(rèn)后反饋至醫(yī)院，為患者建立就診檔案提供了真實(shí)有效的依據(jù)[6]。對(duì)于用手機(jī)進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證的患者，需要手機(jī)端填寫身份證號(hào)碼同步上傳患者本人手持身份證證件的照片，醫(yī)院實(shí)時(shí)在系統(tǒng)后臺(tái)進(jìn)行審核認(rèn)證。陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院建立覆蓋院內(nèi)就診全流程的患者身份驗(yàn)證體系，院內(nèi)建立臨時(shí)身份證明自助辦理系統(tǒng)，接入公安“云搜索”系統(tǒng)，同時(shí)實(shí)施就診各環(huán)節(jié)的頭像比對(duì)[7，8]。蘇北人民醫(yī)院引入公安人工窗口及實(shí)名認(rèn)證自助機(jī)，依托公安部人口庫，通過智能人臉識(shí)別技術(shù)確認(rèn)患者身份，醫(yī)院也與當(dāng)?shù)匦畔⒅行木用裆矸蒡?yàn)證系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)通過輸入姓名、身份證號(hào)進(jìn)行實(shí)名制認(rèn)證[9]。

3 實(shí)名制診療相關(guān)利益者分析

通過對(duì)官方網(wǎng)站、CNKI等實(shí)名制診療的相關(guān)研究及典型案例回顧發(fā)現(xiàn)其主要利益相關(guān)者包括患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)單位、衛(wèi)生行政部門。如表2所示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)單位及行政部門三方利益集團(tuán)對(duì)實(shí)名制政策持強(qiáng)支持態(tài)度，僅有患者一方是弱支持意愿。三方強(qiáng)支持利益集團(tuán)的施行優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在提高有效醫(yī)療服務(wù)效率、優(yōu)化流程管理、維持醫(yī)療秩序，提供法律追責(zé)依據(jù)等方面，弱勢(shì)則為身份信息的有效核驗(yàn)及身份信息的安全管理。制約患方實(shí)行實(shí)名制診療的主要因素為身份信息及健康信息的泄漏風(fēng)險(xiǎn)，其對(duì)隱私保護(hù)持有高度感知狀態(tài)。

表2 實(shí)名制診療政策落實(shí)利益相關(guān)主體分析

4 實(shí)名制政策實(shí)施阻礙原因分析

4.1 頂層設(shè)計(jì)缺少路徑及法律支持

盡管推行實(shí)名制診療是近年來國家改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要方針政策，也是各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化管理的重點(diǎn)舉措，但從頂層設(shè)計(jì)上溯源不難發(fā)現(xiàn)，國家政策僅提出實(shí)名制診療推行要求，并未對(duì)實(shí)名制診療進(jìn)行概念界定，對(duì)實(shí)名制的深度及診療的全過程并未提出明確要求，也無相關(guān)具體指導(dǎo)指南或?qū)嵤┓桨?，未從政策層面?qiáng)調(diào)衛(wèi)生系統(tǒng)與公安系統(tǒng)的具體對(duì)接，更無政策落實(shí)督查標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也缺少落實(shí)措施的強(qiáng)制性法律支持或政策支持。各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少明確的建設(shè)路徑，因此在探索落實(shí)政策中呈現(xiàn)參差不齊的表現(xiàn)形式。

4.2 醫(yī)患雙方安全文化缺失

大眾安全意識(shí)的增強(qiáng)與社會(huì)信用體系的完善是社會(huì)進(jìn)步的體現(xiàn)，但醫(yī)療行業(yè)涉及生命健康，醫(yī)患雙方更需坦誠相待。患者對(duì)安全文化的缺失主要體現(xiàn)在對(duì)真實(shí)身份信息及健康信息的隱瞞，有不少患者會(huì)因擔(dān)心隱私泄露盜用其他人身份信息就診，特別是患有性病、傳染病或有生殖相關(guān)疾病的病人。也有患者購買商業(yè)保險(xiǎn)前為避免產(chǎn)生相關(guān)疾病就診記錄偽造個(gè)人信息就診或?yàn)楂@取商業(yè)保險(xiǎn)理賠金額冒名頂替就診，這類因金錢利益關(guān)系而產(chǎn)生的信息失實(shí)也同樣存在于居民醫(yī)保、職工醫(yī)保中。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)安全文化的缺失主要體現(xiàn)在機(jī)構(gòu)對(duì)病人身份信息、健康信息保護(hù)不力，醫(yī)生保護(hù)患者隱私意識(shí)薄弱、醫(yī)院信息系統(tǒng)安全性能低、信息安全管理制度不完善等造成患者隱私信息泄露，最終失信于患者。

4.3 實(shí)名制診療實(shí)施方缺乏有效校驗(yàn)身份技術(shù)路徑

醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)是為真實(shí)患者提供醫(yī)療服務(wù)，施行實(shí)名制診療政策更有利于保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。但從患者建檔掛號(hào)、診室就診兩個(gè)涉及信息真實(shí)性的重要環(huán)節(jié)來看，大多醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚缺乏有效檢驗(yàn)患者身份信息的技術(shù)路徑。不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者建檔掛號(hào)只需提供身份證甚至身份證號(hào)碼即可，醫(yī)院人員無有效渠道去驗(yàn)證該身份信息是否屬實(shí)，是否和就診人準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)。診室就診中醫(yī)生僅口頭詢問患者進(jìn)行身份確認(rèn)，也無有效的方式來驗(yàn)證患者所述信息是否屬實(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在任意就診環(huán)節(jié)中均沒有有效的手段及方式去校驗(yàn)患者身份信息真實(shí)性、準(zhǔn)確性。

5 實(shí)名制診療有效推行的建議

醫(yī)療行為中，患者身份信息及健康信息不實(shí)不僅不利于醫(yī)院提供安全有效的治療方案，造成醫(yī)療糾紛隱患，也不利于疾控部門準(zhǔn)確及時(shí)地開展病歷監(jiān)測(cè)和流行病學(xué)調(diào)查，極易造成傳染病擴(kuò)散，危害公共衛(wèi)生安全。因利益關(guān)聯(lián)產(chǎn)生的信息不實(shí)就診行為屬于騙保詐保，也不利于社會(huì)公平及社會(huì)信用體系的建設(shè)。因此，有力有效推行實(shí)名制診療措施勢(shì)在必行。

5.1 加強(qiáng)制度建設(shè)，完善頂層設(shè)計(jì)

衛(wèi)生行政主管部門進(jìn)一步加強(qiáng)實(shí)名制診療制度建設(shè)，明晰政策界定，細(xì)化實(shí)施方案，具體推行標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)政策執(zhí)行原則性。借鑒新冠肺炎疫情結(jié)束后發(fā)熱患者實(shí)名就診模式，提高全民身份信息意識(shí)，強(qiáng)調(diào)政策執(zhí)行的強(qiáng)制性，并配套完善醫(yī)院實(shí)名認(rèn)證系統(tǒng)。發(fā)熱患者來院就診必須完成刷卡身份識(shí)別過程，院內(nèi)就診信息實(shí)時(shí)上傳疫情防控指揮部系統(tǒng)，這一舉措對(duì)我國疫情防控做出巨大貢獻(xiàn)[10]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極推進(jìn)并加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)與公安系統(tǒng)的對(duì)接工作，擴(kuò)大深化“警-醫(yī)”聯(lián)動(dòng)模式的職責(zé)范圍，發(fā)揮公安系統(tǒng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的身份識(shí)別與校驗(yàn)功能，擴(kuò)大駐院警職責(zé)范圍，配合做好院內(nèi)患者身份實(shí)名工作，可探索實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)自助臨時(shí)身份證辦理、建檔掛號(hào)診室就診人臉識(shí)別。

5.2 加強(qiáng)安全文化教育，完善誠信體系

加強(qiáng)醫(yī)患雙方安全文化及誠信教育，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可聯(lián)合司法部門、公安部門多渠道、多方式進(jìn)行宣教，強(qiáng)化病人實(shí)名就診意識(shí)。醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)生職業(yè)道德建設(shè)及院內(nèi)醫(yī)療信息系統(tǒng)安全建設(shè)，把保護(hù)患者信息安全宗旨細(xì)化到醫(yī)療服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的診療行為，建立健全誠信工作規(guī)范，提高醫(yī)患雙方互信度，為實(shí)名制診療營造誠信環(huán)境[11]。

5.3 加大系統(tǒng)投入，促進(jìn)有效校驗(yàn)

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中搭建身份校驗(yàn)系統(tǒng)，安排專人協(xié)助開展相關(guān)工作，尤其是在患者建檔環(huán)節(jié)及診室就診環(huán)節(jié)，采用醫(yī)院公安、線上線下雙檢驗(yàn)的方式，通過人臉識(shí)別或其他輔助驗(yàn)證方式[12，13]，嚴(yán)格控制患者建檔信息的真實(shí)、有效。醫(yī)生診室內(nèi)設(shè)置人臉識(shí)別系統(tǒng)，核驗(yàn)患者身份，確保就診信息的真實(shí)有效。甚至建立全信息化實(shí)名驗(yàn)證體系，除預(yù)約掛號(hào)環(huán)節(jié)以外的其他診療環(huán)節(jié)均進(jìn)行實(shí)名驗(yàn)證。