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    我國兒童日間手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀及影響因素分析

    2021-11-16 11:57:40江圣潔
    衛(wèi)生軟科學(xué) 2021年11期
    關(guān)鍵詞:兒童醫(yī)院收治醫(yī)療

    江圣潔

    (杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院,浙江 杭州 310008)

    日間手術(shù)是指“病人在一個工作日內(nèi)完成入院、手術(shù)和出院的一種手術(shù)模式”,具體是指具有一定適應(yīng)證的病人入院前完成檢查,入院當(dāng)日手術(shù)且于24小時內(nèi)出院的手術(shù)模式[1]。由于麻醉和外科技術(shù)的進步,日間手術(shù)已成為許多復(fù)雜患者和傳統(tǒng)上通過住院途徑治療程序的標(biāo)準(zhǔn)護理途徑??s短住院時間和盡早下床活動能夠降低患者醫(yī)院獲得性感染和靜脈血栓栓塞的發(fā)生率,使得患者滿意度顯著提高,不僅能夠有效緩解醫(yī)患關(guān)系,同時對推進我國醫(yī)療供給改革有重要意義。當(dāng)前我國日間手術(shù)主要應(yīng)用于成年患者,在兒童患者中總結(jié)報道較少。本文對我國兒童日間手術(shù)的現(xiàn)狀進行分析,并對發(fā)展的影響因素進行分析討論。

    1 日間手術(shù)的起源和發(fā)展

    現(xiàn)代意義的日間手術(shù)的概念可以追溯到20世紀(jì)初格拉斯哥的外科醫(yī)師James Nicoll。 他的工作主要是保證醫(yī)院經(jīng)濟利益,同時控制醫(yī)院感染率及提高床位使用率,通過在《英國醫(yī)學(xué)雜志》上報道了在兒科應(yīng)用日間手術(shù)治療成功案例而得到廣泛關(guān)注[2]。憑借成本效益、安全性、組織性優(yōu)勢,日間手術(shù)在歐美國家得到了快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用,目前許多國家開展日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例已達到60%以上,其中美國超過85%。

    2 國內(nèi)日間手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀

    近年來隨著我國人口老齡化的加快、疾病譜快速改變,慢病負(fù)擔(dān)不斷加重,同時人民群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源需求不斷增加,加大了我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給和需求匹配間的失衡,患者“看病難、看病貴”的矛盾日益凸現(xiàn),如何降低醫(yī)療費用、縮短患者住院等待時間、加快床位周轉(zhuǎn),已成為亟待解決的健康領(lǐng)域的重點難點問題。隨著我國醫(yī)改的深化推進,醫(yī)療管理制度的完善及醫(yī)療技術(shù)水平的更新,日間手術(shù)在北京、上海、天津、成都、武漢和南京等地的多家醫(yī)院開展了試點工作,在國內(nèi)得到了廣泛關(guān)注并得到大力發(fā)展,截至2018年底,我國有1340家醫(yī)院開展了日間手術(shù)[3]。但與起步較早的歐美國家相比,我國日間手術(shù)仍有較大發(fā)展空間,發(fā)展不平衡的問題尤為突出。為此,2015年國家衛(wèi)生健康委員會要求醫(yī)院在具備微創(chuàng)外科和麻醉支持的條件下,逐步推行日間手術(shù)。2018年,再次發(fā)文確定了“全國首批129家三級日間手術(shù)試點醫(yī)院”,明確提出要大力推行日間手術(shù),并制定“到2020年我國三級醫(yī)院應(yīng)普遍開展日間手術(shù),日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例達到20%~30%”的發(fā)展目標(biāo)[4]。

    3 我國兒科日間手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀

    害怕與父母分離,對麻醉常規(guī)及手術(shù)干預(yù)感到陌生甚至恐懼,以及醫(yī)護人員對患兒不切實際的合作期望,這些經(jīng)歷和痛苦通常是兒童不良反應(yīng)的根源。因此,在歐美國家兒科日間手術(shù)成為普遍選擇[5]?!稓W洲兒童權(quán)利憲章》(1996年)指出:“僅當(dāng)在家中或日間不能充分提供所需的護理時,才應(yīng)將兒童送入醫(yī)院”。兒童普遍無基礎(chǔ)疾病,手術(shù)多為一級、二級手術(shù),手術(shù)時間短且過程具有較強的可預(yù)測性,因此,兒科通常被認(rèn)為是最適宜開展日間手術(shù)的??芠6]。與國外醫(yī)療機構(gòu)大多設(shè)置專門的日間手術(shù)中心方式不同,由于受硬件設(shè)施、原有流程、專業(yè)水平等多方面限制,我國兒科日間手術(shù)開展主要概括為“分散收治、分散管理”“ 集中收治、分散管理”“ 集中收治、集中管理”三種模式[7](見表1),具體區(qū)別如下。

    表1 各地醫(yī)療機構(gòu)兒科日間手術(shù)開展情況比較

    3.1 “分散收治、分散管理”模式

    以臨床科室病房為基地,建立分散管理的日間手術(shù)病房,有醫(yī)護人員專職/兼職管理日間手術(shù)病人,手術(shù)室、蘇醒室等與住院病人共用。這種模式比較靈活,組織和遣散方便,前期投入資源較少,但由于缺乏統(tǒng)一的管理調(diào)度,運行效率較低。目前國內(nèi)大部分醫(yī)院都在嘗試開展日間手術(shù)的階段,根據(jù)醫(yī)院的??铺亻L,各科室挑選適宜開展日間手術(shù)的病種。

    3.2 “集中收治、集中管理”模式

    建立院內(nèi)獨立日間手術(shù)中心,具備單獨的入院接待室、病房、手術(shù)室和恢復(fù)區(qū),配備專門的護理人員和管理人員。不隸屬于醫(yī)院任何臨床科室,獨立運作。獨立日間手術(shù)中心在前期硬件改造和人員培訓(xùn)需投入較大的人力、物力、財力,但管理相對規(guī)范,流程較為統(tǒng)一,統(tǒng)一收治,統(tǒng)一管理,運行效率較高。一些醫(yī)院已經(jīng)由最初開展幾個日間手術(shù)病種的分散模式,過渡到建立院內(nèi)獨立的日間手術(shù)中心,逐漸完善工作流程和管理制度,建立起日間手術(shù)的醫(yī)技護麻協(xié)作團隊。

    3.3 “集中收治、分散管理”模式

    在建立院內(nèi)日間手術(shù)中心同時,在部分科室又分散開展日間手術(shù)。主要是因為隨著日間手術(shù)的發(fā)展,院內(nèi)獨立的日間手術(shù)中心已不能滿足患者的需求,受限于日間手術(shù)中心擴建的空間限制,或因為某些??剖中g(shù)對手術(shù)室有特殊要求,又在各科室分散開展,從而形成了這種院內(nèi)集中和分散的混合管理模式。

    在我國,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院、上海市兒童醫(yī)院和上海兒童醫(yī)學(xué)中心率先開展兒童日間手術(shù)運行模式探索研究。近年來,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心、浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、湖南省兒童醫(yī)院及天津兒童醫(yī)院等也加入兒童日間手術(shù)行列。從開展的模式看,我國兒童醫(yī)院以“集中收治、集中管理”的日間手術(shù)運行模式為主。

    4 影響我國兒科日間手術(shù)發(fā)展的因素分析

    4.1 政策層面

    國際實踐已經(jīng)證明經(jīng)濟政策對日間手術(shù)開展發(fā)揮較大的激勵作用。以法國為例,大多數(shù)普通手術(shù)的日間住院費與非復(fù)雜的過夜住院費是一致的,以鼓勵醫(yī)院投資日間手術(shù),支付超過生產(chǎn)成本的日間手術(shù)費用是促進日間手術(shù)快速發(fā)展的強大動力[8]。從2010年到2014年,法國日間手術(shù)的比例以年均1.8個百分點的速度增長,約占所有擇期手術(shù)的50%。

    在我國,日間手術(shù)的可持續(xù)、規(guī)范化發(fā)展較大程度受到醫(yī)保政策制約。我國日間手術(shù)常見醫(yī)保支付方式有以下三種[9]:一是視作門診手術(shù),即按門診項目收費和支付;二是視作住院手術(shù),即以住院費用標(biāo)準(zhǔn)支付手術(shù)當(dāng)天費用;三是將手術(shù)日之前的門診檢查一并按住院費用給予支付。研究發(fā)現(xiàn),部分地區(qū)擔(dān)心日間手術(shù)釋放手術(shù)需求、或誘導(dǎo)門診手術(shù)轉(zhuǎn)為日間手術(shù)以此增加醫(yī)??傤~,從而按門診報銷標(biāo)準(zhǔn)支付日間手術(shù),增加了患者費用負(fù)擔(dān),導(dǎo)致本可以通過日間手術(shù)治療的患者選擇自付費用較少的普通住院治療,影響日間手術(shù)開展量與床位周轉(zhuǎn)率。

    4.2 需方層面

    日間手術(shù)供給側(cè)快速發(fā)展,然而在需求側(cè),存在對日間手術(shù)認(rèn)知度偏低、對手術(shù)安全性的擔(dān)憂等問題??旖?、安全是患兒家長接受日間手術(shù)的主要考量,這從需方角度證明了日間手術(shù)流程高效便捷的優(yōu)勢,并且住院時間的縮短可節(jié)約醫(yī)療資源成本,從而減少治療費用,減輕患者負(fù)擔(dān),提高患者滿意度[10]。然而,已有研究調(diào)查顯示患兒家長對日間手術(shù)認(rèn)知情況仍較差,主要通過醫(yī)務(wù)人員介紹了解日間手術(shù),這提示日間手術(shù)的宣傳方式單調(diào),有效宣傳缺乏[11]。對此,在通過醫(yī)師開入院證時介紹和院內(nèi)宣傳欄展示進行宣傳外,還應(yīng)通過微信公眾號、新聞報道、醫(yī)護人員進社區(qū)宣教等各級各類方式擴大宣傳范圍,加大宣傳普及力度,以提高院外患兒家長的知曉率,提高社會對兒童日間手術(shù)的認(rèn)知水平。

    4.3 宏觀環(huán)境機遇

    新冠肺炎疫情常態(tài)化防控背景下,日間手術(shù)模式在院停留時間短、院內(nèi)交叉感染風(fēng)險大大降低,這些特點使得日間手術(shù)成為提高醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)效率,確保醫(yī)療資源使用效益的最佳選擇[12]。日間手術(shù)是當(dāng)前以病人為中心、協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的重要抓手,符合現(xiàn)行分級診療等深化醫(yī)改要求,大型高級別醫(yī)院提供給患者精細(xì)復(fù)雜的日間手術(shù)服務(wù),小型醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等在上級醫(yī)院指導(dǎo)下負(fù)責(zé)開展術(shù)后宣教與康復(fù)治療,定位清楚、分工明確,不僅可以保證區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源配置的均衡性,而且可以滿足患者擇優(yōu)心理的同時,用最少的醫(yī)療資源發(fā)揮最充分的使用效益來最大限度地解決群眾看病難的問題,提高醫(yī)療資源利用率。

    5 建議

    日間手術(shù)具有較高的經(jīng)濟效益和優(yōu)質(zhì)的治療效果,歐美國家經(jīng)過上百年的發(fā)展,已將其廣泛應(yīng)于兒童??剖中g(shù)。國內(nèi)經(jīng)過不斷探索,日間手術(shù)發(fā)展已初具規(guī)模,但仍有較大發(fā)展空間。日間手術(shù)便捷、安全、高效、價廉等優(yōu)點,成為我國推進價值醫(yī)療及落實分級診療制度的重要抓手,對降低醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)及緩解患者及家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和其他間接損失具有重要現(xiàn)實意義。

    5.1 政府有力引導(dǎo),加強監(jiān)管

    “分散收治、分散管理”“ 集中收治、分散管理”和“ 集中收治、集中管理”三種模式各有適用條件和利弊?!胺稚⑹罩?、分散管理”和“ 集中收治、分散管理”投入資源較少,組織自由,但缺乏統(tǒng)一管理,運行效率低?!?集中收治、集中管理”是目前我國兒童醫(yī)院日間手術(shù)運行的主要模式,前期投入大,但管理規(guī)范,運行效率高。建議在政府的有力引導(dǎo)下,積極推廣“ 集中收治、集中管理”的模式,在國家層面對日間手術(shù)進行統(tǒng)一管理和評估,進一步改善醫(yī)療服務(wù)能力,注重醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管,強化醫(yī)療安全和風(fēng)險防范。

    5.2 積極推動醫(yī)保配套政策支持

    為推動日間手術(shù)的發(fā)展,調(diào)動日間手術(shù)患兒家屬的積極性,下一步應(yīng)聚焦阻礙日間手術(shù)發(fā)展的政策限制,進一步改善日間手術(shù)發(fā)展條件和環(huán)境,尤其是在日間手術(shù)價格制定和醫(yī)保報銷政策方面,為日間手術(shù)制定更多的經(jīng)濟激勵措施,鼓勵更多的日間手術(shù)開展。目前不同地區(qū)日間手術(shù)采用不同的支付方式,遇到的問題也不同。隨著日間手術(shù)醫(yī)療需求增加,對日間手術(shù)支付方式的革新勢在必行。在目前國內(nèi)日間手術(shù)實施DRGs付費尚未成熟的情況下,可在單病種管理的基礎(chǔ)上探索日間手術(shù)+臨床路徑DRGs償付模式。DRGs付費是一種預(yù)付制支付方式,是目前公認(rèn)的較為合理的醫(yī)療資金補償模式。同時,DRGs償付模式需要統(tǒng)一規(guī)范的疾病診斷與手術(shù)編碼、基礎(chǔ)病案資料和成熟的成本測算體系,需要強有力的信息系統(tǒng)支持,這是一項大工程[13]。所以如何更好的完善和發(fā)展日間手術(shù)+臨床路徑DRGs償付模式,是有關(guān)部門努力探索的問題。

    5.3 醫(yī)院做好日間手術(shù)制度化探索

    作為推進主體,針對兒童日間手術(shù),有條件的醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格制定日間手術(shù)病種及術(shù)式準(zhǔn)入、患者準(zhǔn)入和日間手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),切實做到“能門診手術(shù)的堅決不入院,能日間手術(shù)的堅決不延長住院時間”。由于日間手術(shù)效率高,院內(nèi)留觀時間短,使得醫(yī)務(wù)人員單位時間內(nèi)工作強度大,所承擔(dān)的風(fēng)險也更大。在績效考核時,調(diào)動醫(yī)護人員對開展日間手術(shù)的積極性,并樹立正確的觀念與認(rèn)知。多措并舉,提高日間手開展比例和手術(shù)質(zhì)量,推動兒童日間手術(shù)健康發(fā)展。

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