電子化認(rèn)知行為療法治療失眠效果的系統(tǒng)評價

王月瑩，牟云平，尹又，朱冰倩*

失眠是一種常見的睡眠疾病且會帶來較大的危害[1]。研究顯示20%～40%的成人經(jīng)受失眠困擾[2]，約10%的中國人被診斷為失眠[3]。失眠除了會增加心理精神疾?。ɡ缫钟舭Y、焦慮癥）、酗酒、藥物濫用和自殺的危險外，還與免疫功能下降有關(guān)[4]。目前失眠主要的治療方式有藥物治療、認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）或二者聯(lián)合應(yīng)用。藥物短期內(nèi)作用效果好，但長期應(yīng)用難免有依賴性及不良反應(yīng)[5]。CBT-I治療失眠的療效已得到驗證，其可改善失眠癥狀且不會產(chǎn)生藥物帶來的不良反應(yīng)，該療法已被推薦為失眠的一線治療方案[6]。傳統(tǒng)的CBT-I存在一定局限性，如形式較復(fù)雜、經(jīng)濟(jì)成本高且無法滿足失眠患者日益增長的需求。故電子化CBT-I（digital cognitive behavioral therapy for insomnia，dCBT-I）不斷被開發(fā)和使用，其是通過各種現(xiàn)代電子科技所呈現(xiàn)/實施的CBT-I，媒介可以是計算機(jī)、智能手機(jī)等電子設(shè)備[7]。有學(xué)者對目前12款針對CBT-I的APP 進(jìn)行了回顧分析，發(fā)現(xiàn)其質(zhì)量參差不齊[8]。全球來看，目前僅有英國的Sleepio和美國的SHUTi這兩種dCBT-I相對較成熟。

相較于西方國家，我國的dCBT-I發(fā)展較緩慢[9]，特有的文化背景、醫(yī)療背景和科技發(fā)展水平讓我國的dCBT-I獨(dú)具特色。近年來，我國dCBT-I相關(guān)研究日漸增多，形式各異（如：微信平臺、自主研發(fā)小程序和APP），但干預(yù)方案未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)效果也有待明確?；诖?，本文對目前針對我國人群設(shè)計的dCBT-I及其應(yīng)用效果進(jìn)行系統(tǒng)評價，進(jìn)而為優(yōu)化失眠的疾病管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計 根據(jù)PRISMA系統(tǒng)評價方法進(jìn)行研究[10]。

本研究價值及局限性：

（1）本研究首次聚焦于中國失眠患者，對電子化認(rèn)知行為療法的應(yīng)用情況及效果進(jìn)行了回顧分析，內(nèi)容上具有創(chuàng)新性。（2）本研究的開展遵守了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒▽W(xué)，且僅納入了隨機(jī)對照試驗，有效地減少了偏倚，進(jìn)而保證因果推斷，方法上具有創(chuàng)新性。（3）本研究首次量化了電子化認(rèn)知行為療法與藥物治療對于改善失眠的效果，為今后開展進(jìn)一步研究提供了有力依據(jù)。（4）本研究所納入的研究數(shù)量仍比較有限，有必要開展更多高質(zhì)量研究驗證電子化認(rèn)知行為療法的有效性。

1.2 檢索策略

1.2.1 檢索數(shù)據(jù)庫 中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、SinoMed、PubMed、EMBase、CINAHL、Web of Science、Cochrane、PsyINFO。檢索年限為建庫至2020年12月，檢索語言限定為中文、英文。

1.2.2 檢索詞 中文為（失眠or睡眠障礙or入睡困難or早醒）and（認(rèn)知行為療法or CBT or CBT-I or認(rèn)知行為or行為療法）and（網(wǎng)絡(luò)or計算機(jī)or遠(yuǎn)程or互聯(lián)網(wǎng)or在線or平臺or系統(tǒng)）；英文為（“cognitive behavioral therapy”or“behavioral therapy”or“cognitive therapy” or “CBT” or“CBT-I”）and （“insomnia” or “sleep disorder”or“sleep problem”or“sleep disturbance”or “dyssomnia”） and （Internet or online or mobile or digital or computer*or electronic*or telehealth or web*or “web-based” or “ehealth or mhealth”） and （China or Chinese）。以上述主題詞與自由詞相結(jié)合的方法進(jìn)行系統(tǒng)檢索。

以PubMed為例：（insomnia[Title/Abstract]OR （（（“Sleep Initiation and Maintenance Disorders”[Mesh]） OR “Sleep Wake Disorders”[Mesh]） OR “Dyssomnias”[Mesh]））and （（（CBT[Title/Abstract]） OR （CBTI[Title/Abstract]））OR （CBT-I[Title/Abstract]） OR （“Cognitive Behavioral Therapy”[Mesh]）） and （（（（（online[Title/Abstract]）OR （digital[Title/Abstract]）） OR （electronic*[Title/Abstract]））OR （web*[Title/Abstract]）） OR （internet[Title/Abstract]）OR （（（（（“Internet”[Mesh]） OR “Mobile Applications”[Mesh]） OR “Computers”[Mesh]）OR “Internet-Based Intervention”[Mesh]） OR“Telemedicine”[Mesh]）） and （（Chinese[Title/Abstract]）AND （China[Title/Abstract]） OR （“China”[Mesh]））

以中國知網(wǎng)為例：（主題=失眠+睡眠障礙+入睡困難+早醒）AND（主題=認(rèn)知行為療法+CBT+CBT-I+認(rèn)知行為+行為療法）AND（主題=網(wǎng)絡(luò)+計算機(jī)+遠(yuǎn)程+互聯(lián)網(wǎng)+在線+平臺+系統(tǒng)）

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對象：中國成人（≥18歲）。（2）干預(yù)方法：試驗組接受dCBT-I，其定義為以現(xiàn)代電子科技所呈現(xiàn)/實施的CBT-I[7]，完整的CBT-I包括睡眠教育、刺激控制、睡眠限制、放松、睡眠衛(wèi)生、認(rèn)知技術(shù)6個板塊。為了更加全面地對dCBT-I的應(yīng)用情況進(jìn)行回顧，本課題組納入了干預(yù)措施至少包含兩個板塊（認(rèn)知板塊和行為板塊各一個）的研究，與既往研究一致[9]。對照組接受其他非dCBT-I干預(yù)，包括空白對照、傳統(tǒng)面對面CBT-I或藥物治療。（3）結(jié)局指標(biāo)：研究至少匯報了一個睡眠相關(guān)指標(biāo)。主要指標(biāo)：睡眠質(zhì)量、失眠嚴(yán)重指數(shù)、睡眠時間、睡眠效率、睡眠潛伏期。次要指標(biāo)：心理社會功能相關(guān)指標(biāo)，包括睡眠信念與態(tài)度、焦慮、抑郁。（4）研究設(shè)計：隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對象近期接受過CBT-I治療或正在進(jìn)行其他心理治療。（2）存在精神失調(diào)及其他重大疾病者，如嚴(yán)重抑郁癥患者。（3）值夜班人群。

1.4 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價由兩名作者獨(dú)立完成；存在意見不一致時，咨詢通信作者的意見，直至達(dá)成一致。使用EndNote X9（Clarivate Analytics）進(jìn)行文獻(xiàn)的收集、整理和管理，根據(jù)PRISMA流程圖對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。首先對標(biāo)題及摘要進(jìn)行篩選，進(jìn)而對潛在的文章進(jìn)一步閱讀全文并篩選。使用小組團(tuán)隊自行設(shè)計的表格整理所提取信息，主要包含第一作者、年份、樣本量及性別、年齡、干預(yù)方法、觀察指標(biāo)及測量工具、測量時間、脫落人數(shù)。

使用Cochrane的Risk of Bias 2 （ROB2）對RCT進(jìn)行質(zhì)量評價[11]，此工具涵蓋5個領(lǐng)域：隨機(jī)過程中產(chǎn)生的偏倚、偏離既定干預(yù)的偏倚、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)缺失的偏倚、結(jié)局測量的偏倚以及結(jié)果選擇性報告的偏倚。每一個領(lǐng)域評價結(jié)果包括高風(fēng)險、有一定風(fēng)險和低風(fēng)險，各個領(lǐng)域綜合評價后產(chǎn)生一個總評價結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Revman 5.4（Cochrane Collaboration）進(jìn)行統(tǒng)計分析。針對某結(jié)局指標(biāo)，如果至少有兩個研究進(jìn)行了匯報，則對其進(jìn)行Meta分析[12]。采用Q檢驗并結(jié)合I2判斷各研究的異質(zhì)性，I2≥50%（P≤0.1）則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，否則采用固定效應(yīng)模型[13-14]。采用相同量表進(jìn)行測量的結(jié)局指標(biāo)，選用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）及95%CI為效應(yīng)統(tǒng)計量進(jìn)行分析。若研究有多個測量時間點(diǎn)時，則僅將最后一個時間點(diǎn)數(shù)據(jù)納入分析。若需要的數(shù)據(jù)研究中沒有報告，則根據(jù)文中所提供數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)轉(zhuǎn)化。對于無法進(jìn)行Meta分析的數(shù)據(jù)，采用文字描述進(jìn)行歸納。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢文獻(xiàn)505篇，其中中文433篇，英文72篇。經(jīng)EndNote及手工去重后剩余354篇；根據(jù)標(biāo)題及摘要去除與文章內(nèi)容不符的文獻(xiàn)后剩余52篇；7篇文獻(xiàn)被納入最終分析，對其中5篇進(jìn)行Meta分析，其余展開描述性歸納和總結(jié)。文獻(xiàn)納入流程見圖1。

圖1 PRISMA文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 PRISMA flow chart for study selection

2.2 納入研究基本特征 納入研究的基本特征見表1。研究多開展于近5年，6項研究采用了《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第五版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，5 edition，DSM-5）中的標(biāo)準(zhǔn)診斷失眠，即存在入睡困難、睡眠維持困難和/或早醒、伴隨日間功能損害，每周至少出現(xiàn)3次且持續(xù)超過3個月[15]；1項研究[16]采用了匹茲堡睡眠指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）對睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估。7項研究中，1項研究[17]人群為失眠伴高血壓者，1項研究[16]人群為醫(yī)學(xué)生。研究樣本量為60～312例，共957例；多以女性為主；年齡19.4～56.4歲。7項研究中，3項[18-20]包含3個組別，其余4項[16-17，21-22]包含2個組別。

表1 研究基本信息Table 1 Characteristics of included studies

研究均使用了睡眠日記對各睡眠指標(biāo)進(jìn)行測量。5項[16-17，19-20，22]研究使用 PSQI對睡眠質(zhì)量進(jìn)行評價，3項[19-21]研究使用失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表（Insomnia Sleep Index，ISI）對失眠嚴(yán)重程度進(jìn)行評價，另有2項[19-20]研究使用睡眠個人信念與態(tài)度簡化量表評價研究對象睡眠相關(guān)的信念與態(tài)度，其他觀察指標(biāo)及測量工具見表1。各觀察指標(biāo)測量時間點(diǎn)多在4～8周；除了1項研究[16]沒有數(shù)據(jù)脫落，其余均有不同程度的數(shù)據(jù)脫落。

2.3 質(zhì)量評價 7項研究采用隨機(jī)化分組方法，其中6項[16-20，22]明確說明了采取隨機(jī)化的具體方法；觀察指標(biāo)測量工具均為主觀量表或睡眠日記，因此結(jié)局測量的偏倚中均存在“有一定風(fēng)險”或“高風(fēng)險”；約一半的研究中研究對象的脫落率略高，且文中未見對脫落情況進(jìn)行具體分析，故存在一定偏倚風(fēng)險；其他部分存在著不同程度的偏倚風(fēng)險?？傮w來看，1項研究[19]被評為存在一定風(fēng)險，6項研究[16-18，20-22]被評為高風(fēng)險，具體質(zhì)量評價見圖2。

圖2 各研究質(zhì)量評價結(jié)果Figure 2 Quality appraisal of included studies

2.4 dCBT-I特點(diǎn) 各研究干預(yù)平臺差異較大，包括微信平臺、APP、網(wǎng)頁；各研究所包含的干預(yù)板塊不同，干預(yù)時間4～8周，具體見表2。

表2 電子化認(rèn)知行為療法干預(yù)特點(diǎn)Table 2 Characteristics of each dCBT-I intervention in included studies

2.5 dCBT-I的應(yīng)用效果

2.5.1 dCBT-I與藥物治療 有2項研究[18，20]比較了dCBT-I與藥物治療的效果，兩組總治療時間在6～8周，均采用睡眠日記測量了睡眠效率、睡眠潛伏期、入睡后覺醒時間和睡眠時間，對二者進(jìn)行了Meta分析，睡眠效率（P=0.46，I2=0）、睡眠潛伏期（P=0.98，I2=0）、入睡后覺醒時間（P=0.23，I2=30%）、睡眠時間（P=0.58，I2=0）及抑郁情況（P=0.28，I2=13%）采用固定效應(yīng)模型分析，焦慮情況（P=0.009，I2=85%）采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，dCBT-I睡眠效率高于藥物治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔WMD=4.63，95%CI（0.63，8.63），P=0.02〕，見圖3；dCBT-I睡眠潛伏期短于藥物治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔WMD=-12.18，95%CI（-20.48，-3.88），P=0.004〕，見圖4；dCBT-I入睡后覺醒時間短于藥物治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔WMD=-17.18，95%CI（-30.29，-4.08），P=0.01〕，見圖5；dCBT-I與藥物治療改善睡眠時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔WMD=0.16，95%CI（-21.25，21.58），P=0.99〕，見圖6；dCBT-I與藥物治療緩解焦慮和抑郁情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔WMD=-0.52，95%CI（-5.06，4.01），P=0.82；WMD=-0.12，95%CI（-1.65，1.40），P=0.87〕，見圖7、8。

圖3 dCBT-I與藥物治療對睡眠效率影響的Meta分析Figure 3 Meta-analysis of effect on sleep efficiency between dCBT-I and medication treatment

圖4 dCBT-I與藥物治療對睡眠潛伏期影響的Meta分析Figure 4 Meta-analysis of effect on sleep onset latency between dCBT-I and medicationtreatment

圖5 dCBT-I與藥物治療對入睡后覺醒時間影響的Meta分析Figure 5 Meta-analysis of effect on wake after sleep onset between dCBT-I and medicationtreatment

圖6 dCBT-I與藥物治療對睡眠時間影響的Meta分析Figure 6 Meta-analysis of effect on total sleep time between dCBT-I and medicationtreatment

圖7 dCBT-I與藥物治療對焦慮影響的Meta分析Figure 7 Meta-analysis of effect on anxiety between dCBT-I and medicationtreatment

圖8 dCBT-I與藥物治療對抑郁影響的Meta分析Figure 8 Meta-analysis of effect on depression between dCBT-I and medicationtreatment

2.5.2 dCBT-I與空白對照 有 3項研究[17，19，21]比較了dCBT-I與空白對照的干預(yù)效果，3組總治療時間4～8周，均采用睡眠日記測量了睡眠效率、睡眠潛伏期、睡眠時間和失眠嚴(yán)重程度（ISI得分），2項研究[17，19]測量了PSQI得分，分別對其進(jìn)行Meta分析。其中，PSQI得分（P=0.27，I2=16%）采用固定效應(yīng)模型分析；睡眠效率（P=0.003，I2=83%）、睡眠潛伏期（P=0.002，I2=84%）、失眠嚴(yán)重程度（P=0.000 1，I2=89%）及睡眠時間（P=0.009，I2=79%）采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。dCBT-I睡眠效率高于空白對照，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔WMD=8.94，95%CI（1.64，16.24），P=0.02〕，見圖9；dCBT-I睡眠潛伏期短于空白對照，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔WMD=-14.71，95%CI（-27.61，-1.81），P=0.03〕，見圖10；dCBT-I減輕失眠嚴(yán)重程度（ISI得分）優(yōu)于空白對照，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔WMD=-3.73，95%CI（-6.57，-0.88），P=0.01〕，見圖11。dCBT-I與空白對照睡眠總時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔WMD=14.57，95%CI（-14.35，43.49），P=0.32〕，見圖12。dCBT-I改善睡眠質(zhì)量（PSQI得分）優(yōu)于空白對照，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔WMD=-2.21，95%CI（-3.04，1.38），P<0.000 01〕，見圖13。

圖9 dCBT-I與空白對照對睡眠效率影響的Meta分析Figure 9 Meta-analysis of effect on sleep efficiency between dCBT-I and non-active treatment

圖10 dCBT-I與空白對照對睡眠潛伏期影響的Meta分析Figure 10 Meta-analysis of effect on sleep onset latency between dCBT-I and non-active treatment

圖11 dCBT-I與空白對照對失眠嚴(yán)重程度影響的Meta分析Figure 11 Meta-analysis of effect on insomnia severity between dCBT-I and non-active treatment

圖12 dCBT-I與空白對照對睡眠時間影響的Meta分析Figure 12 Meta-analysis of effect on total sleep time between dCBT-I and non-active treatment

圖13 dCBT-I與空白對照對睡眠質(zhì)量影響的Meta分析Figure 13 Meta-analysis of effect on sleep quality between dCBT-I and non-active treatment

2.5.3 dCBT-I與傳統(tǒng) CBT-I 有 2 項研究[18，22]對 dCBT-I與CBT-I進(jìn)行了對比。因這2項研究的結(jié)局指標(biāo)并不相同，無法進(jìn)行Meta分析，故對其進(jìn)行描述性分析。葉圓圓等[18]與毛洪京等[22]研究均顯示，經(jīng)過8周的治療后，dCBT-I和傳統(tǒng)CBT-I均可有效改善睡眠，且二者在效果上無顯著差異。

2.5.4 其他研究結(jié)果 根據(jù)一項研究對象為醫(yī)學(xué)生的研究[16]，dCBT-I在改善整體睡眠質(zhì)量（PSQI得分）方面優(yōu)于常規(guī)睡眠相關(guān)健康教育（t=3.231，P=0.002）。此外，一項研究[20]發(fā)現(xiàn)，dCBT-I和藥物治療均能顯著改善患者的焦慮、抑郁情況（治療后數(shù)據(jù)與基線相比：P<0.05），dCBT-I還可改善研究對象的睡眠信念和態(tài)度（治療后數(shù)據(jù)與基線相比：P<0.05）。另一項研究[19]也發(fā)現(xiàn)，dCBT-I較空白對照也能改善睡眠信念和態(tài)度（P<0.01）。

3 討論

本文對針對我國人群設(shè)計的dCBT-I及其應(yīng)用效果進(jìn)行了總結(jié)和分析發(fā)現(xiàn)，目前的dCBT-I應(yīng)用形式較多樣，其可有效改善睡眠，且效果與傳統(tǒng)面對面dCBT-I具有可比性。

3.1 我國dCBT-I的應(yīng)用 通過對既往文獻(xiàn)進(jìn)行回顧發(fā)現(xiàn)，各研究所使用的平臺比較零散，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究納入的文獻(xiàn)中，應(yīng)用平臺更是從自主研發(fā)的APP、第三方小程序到僅通過網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)送學(xué)習(xí)音頻、視頻不等，研究對象參與平臺不一致，這可能會對治療效果產(chǎn)生一定的影響。目前，國內(nèi)比較成熟的網(wǎng)絡(luò)化平臺有“30天心理自助平臺”，是由中國CBT專業(yè)組織出品的首個CBT網(wǎng)絡(luò)平臺，于2016年正式上線。李金陽等[23]在2017年對CBT網(wǎng)絡(luò)平臺上線1年的應(yīng)用情況進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)其在老年失眠患者中的應(yīng)用不足且使用者大多為病程較短、首次發(fā)病的患者。相對而言，國外成熟的dCBT-I應(yīng)用平臺較多，包括SHUTi、Sleepio、CBT-I Coach[24]，這些項目可為我國dCBT-I的研發(fā)和優(yōu)化提供參考。

本文中各研究的dCBT-I組脫落率為0～42.1%，這與國外一項Meta分析[25]的結(jié)果基本一致，提示在今后的實踐中要進(jìn)一步優(yōu)化dCBT-I的使用，降低使用人群的脫落率。目前，我國dCBT-I的應(yīng)用人群主要是中老年人，僅有一項研究涉及大學(xué)生人群。我國的近期研究中還出現(xiàn)了骨科焦慮并失眠患者應(yīng)用dCBT-I（非RCT）[26]，同時也有將電子化形式的認(rèn)知行為療法結(jié)合藥物治療共同進(jìn)行的研究[27]。相比而言，國外dCBT-I應(yīng)用人群較廣，包括抑郁癥患者[28]、軍人[29]、工人[30]、乳腺癌存活者[31]等，其應(yīng)用較成熟且取得了較好療效。在今后的實踐中，也可在其他人群中驗證dCBT-I的效果。

針對失眠的完整CBT-I多包括6個內(nèi)容、5個板塊。本文中6項研究包含了所有5個板塊，1項研究未納入認(rèn)知干預(yù)模塊。目前，關(guān)于哪些板塊對于治療失眠起著決定性作用的研究尚有限。2019年的一項RCT[32]將一整套CBT-I的模塊與單獨(dú)使用其中的睡眠限制模塊進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩種方法的治療效果基本一致，沒有明顯差異；但是，接受了完整CBT-I的研究對象對治療的滿意度更高。今后可開展相關(guān)研究，對其進(jìn)行驗證。另外，7項研究中的睡眠限制板塊均進(jìn)行了個體化調(diào)整，僅有毛洪京等[22]將研究對象的失眠癥狀進(jìn)行亞型分類（3類）：入睡困難、睡眠效率低、主觀睡眠質(zhì)量差，睡眠障礙（夜間反復(fù)易醒），睡眠時間過短、日間睡眠障礙；其他研究中未進(jìn)行分類。不同亞型的失眠可能對于dCBT-I治療反應(yīng)有所不同；正如毛洪京等[22]所提出的，以入睡困難為特點(diǎn)的失眠患者效果好于其他亞型失眠患者。這提示在今后的研究中，應(yīng)針對不同亞型的失眠患者制訂更加個性化的干預(yù)方案，以便取得更好的治療效果。

本綜述中，超過一半的研究在干預(yù)過程中通過干預(yù)平臺與患者進(jìn)行1次/周的溝通，但鮮有進(jìn)行長期隨訪的研究。HO等[19]研究中干預(yù)組中采取了dCBT-I與電話支持相結(jié)合的方法，發(fā)現(xiàn)在干預(yù)后第12周后的隨訪中，dCBT-I與傳統(tǒng)CBT-I在睡眠質(zhì)量上有顯著差異，有電話支持隨訪的dCBT-I有更大的改善，且dCBT-I的數(shù)據(jù)脫落率相比CBT-I 更低一些。目前，我國對dCBT-I的長期隨訪數(shù)據(jù)尚不足；國外相對較多[33]。2020年發(fā)表的一項研究[34]發(fā)現(xiàn)，dCBT-I對于提高患者幸福感、生活質(zhì)量均隨著時間的增長而持續(xù)。此外，2019年的一項研究[35]也發(fā)現(xiàn)dCBT-I在干預(yù)后18個月對改善失眠、日間功能及睡眠信念仍有效?；谝陨辖Y(jié)果，有必要對我國dCBT-I的應(yīng)用效果開展長期隨訪研究。

3.2 dCBT-I的應(yīng)用效果 目前，較少有研究對dCBT-I與藥物治療進(jìn)行比較。本研究發(fā)現(xiàn)與藥物治療相比，dCBT-I在改善睡眠方面效果更優(yōu)，其可緩解焦慮、抑郁，且效果與藥物治療具有可比性。既往的文獻(xiàn)綜述中，尚缺乏相關(guān)系統(tǒng)評價直接將dCBT-I與藥物治療進(jìn)行比較。根據(jù)國外的1項實證研究[36]，經(jīng)過藥物治療仍有失眠癥狀的患者接受6周的dCBT-I治療后，其失眠癥狀得到緩解。既往國內(nèi)外研究中，有學(xué)者將dCBT-I與藥物聯(lián)合，發(fā)現(xiàn)在治療結(jié)束后，聯(lián)合組的睡眠改善效果顯著高于單純藥物組[20，37]。基于目前的研究現(xiàn)況，有必要開展更多的研究對dCBT-I與藥物治療失眠的效果進(jìn)行比較。

通過對3項研究進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)與空白對照組相比，dCBT-I可明顯改善睡眠質(zhì)量（例如睡眠效率、睡眠潛伏期、ISI得分、PSQI得分）。這一結(jié)果與既往Meta分析結(jié)果基本一致[12，25，33，38]，然而，在延長睡眠時間方面，本研究未發(fā)現(xiàn)顯著差異。這一結(jié)果與既往開展于西方人群中的eta分析[9]有所不同：與對照組相比，dCBT-I可以增加睡眠時間約15 min。分析造成此種差異主要原因為本Meta分析綜述所納入的文獻(xiàn)數(shù)量比較少，樣本量不足以檢驗睡眠時間方面的統(tǒng)計學(xué)差異。

本研究還發(fā)現(xiàn)，dCBT-I與傳統(tǒng)面對面CBT-I在改善睡眠方面效果相當(dāng)。這一結(jié)果與既往Meta分析結(jié)果基本一致[12]：該Meta分析發(fā)現(xiàn)以上兩種干預(yù)在ISI評分、睡眠效率、睡眠時間上無顯著性差異。值得一提的是，葉圓圓等[18]研究中，治療第4周時，與CBT-I相比，dCBT-I各項睡眠參數(shù)均差一些，而第8周時，二者便沒有顯著差異，提示dCBT-I治療起效較慢。毛洪京等[22]發(fā)現(xiàn)dCBT-I與傳統(tǒng)CBT-I的總體療效差異不大，但不同因子對治療的響應(yīng)有差異。例如，傳統(tǒng)CBT-I的整體睡眠質(zhì)量有明顯改善，這可能與面對面時醫(yī)生給予患者更多的鼓勵和支持有關(guān)。在今后的研究中，需考慮在實施dCBT-I時應(yīng)注意人文關(guān)懷以提高患者的主觀感受。

3.3 局限性 本研究的最大特色是僅納入了RCT，有效地減少了偏倚并保證了因果推斷。本研究還首次量化了dCBT-I與藥物治療對于改善失眠的效果。本研究存在以下主要局限性：雖然進(jìn)行了全面的檢索，但符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的研究數(shù)量仍十分有限。這一方面體現(xiàn)了目前關(guān)于此領(lǐng)域的研究現(xiàn)況，另一方面也導(dǎo)致沒有足夠多的數(shù)據(jù)對dCBT-I與面對面CBT-I的效果進(jìn)行Meta分析。此外，為了對目前我國dCBT-I的使用情況進(jìn)行全面、完整的回顧，未對dCBT-I的開展平臺和形式進(jìn)行限定。因此，各研究所使用平臺較零散、開展形式及內(nèi)容不夠統(tǒng)一，這也提示今后有必要開展更多的研究驗證dCBT-I的使用效果。與既往研究類似[9，38]，本研究納入的研究均采用了問卷對睡眠進(jìn)行測量，易造成主觀偏倚。雖然失眠的評估主要基于主觀自我報告，但客觀方法也具有一定價值。此外，約有一半研究脫落率略高[17-18，20]且脫落原因未知。這兩點(diǎn)主要導(dǎo)致了所納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果呈現(xiàn)出較高的偏倚風(fēng)險。另外，本研究所納入的研究多為中老年人群，研究結(jié)果可能不適用于年輕的失眠患者?；谝陨希窈笥斜匾_展更多的高質(zhì)量研究對本研究的結(jié)果進(jìn)行驗證。

目前，我國dCBT-I形式和內(nèi)容多樣，尚未有統(tǒng)一的實施模式。今后的實踐中，應(yīng)結(jié)合我國的醫(yī)療環(huán)境、文化環(huán)境、人群特點(diǎn)，進(jìn)一步優(yōu)化已有的dCBT-I平臺，以便特異性地對我國失眠人群實施遠(yuǎn)程干預(yù)。此種平臺的構(gòu)建，不僅可以緩解醫(yī)療壓力，還能推動睡眠醫(yī)學(xué)的發(fā)展?；诂F(xiàn)階段證據(jù)，dCBT-I是改善失眠的一種有效方法。今后的研究中，可采用主、客觀結(jié)合的方法（例如，睡眠日記和體動記錄儀）對不同年齡段失眠患者的睡眠進(jìn)行測量，同時可對比dCBT-I和傳統(tǒng)面對面CBT-I或藥物治療的效果。此外，還應(yīng)增加隨訪時間，以觀察dCBT-I的長期應(yīng)用效果。

作者貢獻(xiàn)：王月瑩進(jìn)行研究設(shè)計與實施、資料收集整理、評估、撰寫論文；牟云平進(jìn)行研究實施、資料收集、評估；尹又對文章的知識性內(nèi)容作批判性評閱、指導(dǎo)；朱冰倩進(jìn)行研究設(shè)計，對文章的知識性內(nèi)容作批判性評閱、指導(dǎo)，獲取研究經(jīng)費(fèi)，進(jìn)行質(zhì)量控制及審校、對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。