李思思,靳穎,段雅,張翠,田美玲,馬旭媛,王莉*
低出生體重兒(low birth weight,LBW)是指足月胎兒出生時(shí)的體質(zhì)量小于2 500 g[1]。低出生體重兒多存在慢性宮內(nèi)缺氧現(xiàn)象,容易發(fā)生新生兒紅細(xì)胞增多癥、低血糖、代謝性酸中毒、低血鎂、低血鈣等病征,其圍生期病死率高,且遠(yuǎn)期體格發(fā)育落后、神經(jīng)發(fā)育異常風(fēng)險(xiǎn)高。目前我國缺乏針對(duì)該方向的多中心大樣本的調(diào)查研究。本研究根據(jù)河北省婦幼保健中心危重孕產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù),分析了2013—2017年河北省7個(gè)省市級(jí)醫(yī)院和15個(gè)縣級(jí)醫(yī)院,共22個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)的250 304例住院分娩孕產(chǎn)婦,以了解低出生體重兒的流行病學(xué)特點(diǎn)和高危因素,旨在為采取針對(duì)性防控措施提供科學(xué)依據(jù),有效減少低出生體重兒的發(fā)生。
1.1 研究對(duì)象 資料來源于河北省婦幼保健中心危重孕產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)(網(wǎng)絡(luò)直報(bào))中2013—2017年記錄的孕產(chǎn)婦住院分娩信息。監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)中監(jiān)測(cè)點(diǎn)共計(jì)22所醫(yī)院,每所醫(yī)院年分娩量均達(dá)到1 000例以上,分布在河北省15個(gè)縣(市、區(qū)),其中省、市級(jí)醫(yī)院7所,縣區(qū)級(jí)醫(yī)院15所。本研究采用中國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)辦公室設(shè)計(jì)的中國危重孕產(chǎn)婦醫(yī)院監(jiān)測(cè)《孕產(chǎn)婦個(gè)案調(diào)查表》,進(jìn)行資料收集。在每所監(jiān)測(cè)醫(yī)院選派專人負(fù)責(zé)表卡的填寫和上報(bào)工作,對(duì)報(bào)表填寫人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),并于年底通過省、市、縣三級(jí)婦幼保健網(wǎng)絡(luò)對(duì)上報(bào)資料進(jìn)行質(zhì)量控制,保證住院孕產(chǎn)婦信息填報(bào)正確,本研究通過倫理委員會(huì)審批(倫理審查編號(hào)20171029-1)。
本研究?jī)r(jià)值:
本研究為連續(xù)5年的多中心橫斷面調(diào)查,22個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)具有地區(qū)分布、城鄉(xiāng)醫(yī)院、醫(yī)院等級(jí)的代表性,相對(duì)更能夠反映河北省人群低出生體重兒的發(fā)生情況。
本研究局限性:
由于本研究為回顧性研究,所以研究范圍受到了一定的限制,對(duì)其他一些有研究意義的因素?zé)o法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,如孕期居住環(huán)境、職業(yè)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)水平、營養(yǎng)情況、增重水平、有無吸煙等不良嗜好等。且出院后低出生體重兒的發(fā)育情況亦需隨訪關(guān)注??傮w來說,關(guān)于低出生體重兒的流行病學(xué)觀察及危險(xiǎn)因素研究還需要更多、更深入、范圍更廣的研究去證實(shí)。
1.2 方法 納入監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)中22所醫(yī)院出院的37周及以上孕周的分娩孕產(chǎn)婦,按出院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì),排除資料缺失、重復(fù)報(bào)告和未分娩的病例。低出生體重兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國本科統(tǒng)編教材第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]。從《孕產(chǎn)婦個(gè)案調(diào)查》中提取所有納入指標(biāo),包括孕產(chǎn)婦年齡、出生年份、出生季節(jié)、出生醫(yī)院城鄉(xiāng)及等級(jí)分布、產(chǎn)檢次數(shù)、孕次、產(chǎn)次、胎兒性別、孕產(chǎn)婦合并癥情況(妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、合并心臟病、合并腎病)、胎盤早剝、前置胎盤、過期妊娠等相關(guān)因素。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示,計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);低出生體重兒的影響因素采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05(雙側(cè))為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 基本信息 2013—2017年河北省22所監(jiān)測(cè)醫(yī)院住院分娩新生兒共289 895例,排除孕周<37周、死胎及資料不全者29 591例,最終納入統(tǒng)計(jì)分析的新生兒共計(jì)250 304例,其中3 482例被診斷為低出生體重兒,發(fā)生率為1.39%,納入低出生體重兒組;其余246 822例新生兒納入非低出生體重兒組。
2.2 流行病學(xué)特征
2.2.1 出生年份分布 2013—2017年每年的低出生體重兒發(fā)生率分別為 1.39%(662/47 724)、1.41%(814/57 672)、1.56%(559/35 765)、1.36%(788/57 875)、1.29%(659/51 268),不同年份低出生體重兒發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.425,P=0.014);其中2015年低出生體重兒發(fā)生率最高,2017年最低。
2.2.2 出生季節(jié)分布 各季節(jié)分娩的低出生體重兒發(fā)生率分別為春季(3~5月)1.47%(896/61 134)、夏季(6~8月)1.43%(898/62 585)、秋季(9~11月)1.29%(855/66 059)、冬季(12~次年2月)1.38%(833/60 526),不同季節(jié)低出生體重兒發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.959,P=0.047);其中春季低出生體重兒發(fā)生率最高,秋季最低。
2.2.3 出生地區(qū)分布 省內(nèi)不同地區(qū)低出生體重兒發(fā)生率各不相同,其中滄州發(fā)生率最高,為1.82%(147/8 059),其次依次為石家莊發(fā)生率1.62%(1 590/97 994),衡水發(fā)生率1.59%(208/13 089)、保定發(fā)生率1.40%(632/45 083)、承德發(fā)生率1.23%(93/7 565)、邯鄲發(fā)生率1.23%(250/20 315)、唐山發(fā)生率1.21%(138/11 445)、張家口發(fā)生率1.04%(109/10 511)、秦皇島發(fā)生率0.91%(182/20 085)、邢臺(tái)發(fā)生率0.82%(133/16 158),省內(nèi)不同地區(qū)低出生體重兒發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=143.223,P<0.001)。
2.2.4 出生醫(yī)院城鄉(xiāng)及等級(jí)分布 250 304例住院出生的新生兒中,省市級(jí)醫(yī)院出生112 873例,低出生體重兒檢出1 928例(1.71%);縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院出生137 431例,低出生體重兒檢出1 554例(1.13%);省市級(jí)醫(yī)院低出生體重兒發(fā)生率高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=150.602,P<0.001)。一級(jí)醫(yī)院出生16 436例,低出生體重兒檢出161例(0.98%);二級(jí)醫(yī)院出生178 741例,檢出2 253例(1.26%);三級(jí)醫(yī)院出生55 127例,檢出1 068例(1.94%);不同等級(jí)醫(yī)院低出生體重兒發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=162.435,P<0.001)。
2.2.5 孕產(chǎn)婦年齡分布 250 304例新生兒中,母親平均生育年齡為(28.0±4.6)歲。其中低出生體重兒母親平均生育年齡(27.7±5.0)歲,非低出生體重兒母親平均生育年齡(28.0±4.6)歲。生育年齡≤24歲、25~29歲、30~34歲、35~39歲及≥40歲的孕產(chǎn)婦中低出生體重兒的發(fā)生率分別為1.62%(878/54 284)、1.32%(1 539/116 906)、1.29%(728/56 489)、1.46%(279/19 113)、1.65%(58/3 512),不同生育年齡孕產(chǎn)婦生產(chǎn)低出生體重兒發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.726,P<0.001),其中生育年齡≥40歲孕產(chǎn)婦的低出生體重兒發(fā)生率最高,30~34歲最低。
2.3 低出生體重兒與非低出生體重兒相關(guān)因素比較 低出生體重兒組孕產(chǎn)婦年齡分布、產(chǎn)檢次數(shù)、孕次、產(chǎn)次、胎兒性別、合并妊娠期高血壓比例、合并心臟病比例、合并腎病比例、胎盤早剝比例、前置胎盤比例、過期妊娠比例與非低出生體重兒比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);兩組文化程度、合并妊娠期糖尿病比例比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 2013—2017年低出生體重兒與非低出生體重兒相關(guān)因素比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of related factors between low birth weight infants and non-low birth weight infants from 2013 to 2017
2.4 低出生體重兒影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否為低出生體重兒(賦值:否=0,是=1)為因變量,以孕產(chǎn)婦年齡(賦值:≤24歲=1,25~29歲=2,30~34歲=3,35~39歲=4,≥40歲=5)、文化程度(賦值:大學(xué)及以上=1,高中或中專=2,初中及以下=3)、產(chǎn)檢次數(shù)(賦值:>8次=0,≤8次=1)、孕次(賦值:1次=1,2次=2,≥3次=3)、產(chǎn)次(賦值:0次=1,1次=2,≥2次=3)、性別(賦值:男=0,女=1)、城鄉(xiāng)(賦值:縣鄉(xiāng)級(jí)=0,省市級(jí)=1)、醫(yī)院級(jí)別(賦值:一級(jí)=1,二級(jí)=2,三級(jí)=3)、分娩季節(jié)(賦值:春季=1,夏季=2,秋季=3,冬季=4)、妊娠期高血壓(賦值:否=0,是=1)、妊娠期糖尿?。ㄙx值:否=0,是=1)、合并心臟病(賦值:否=0,是=1)、合并腎?。ㄙx值:否=0,是=1)、胎盤早剝(賦值:否=0,是=1)、前置胎盤(賦值:否=0,是=1)、過期妊娠(賦值:否=0,是=1)為自變量。經(jīng)多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,孕產(chǎn)婦文化程度低、產(chǎn)檢次數(shù)少、胎兒為女性、省市級(jí)醫(yī)院、妊娠期高血壓、合并心臟病、胎盤早剝、前置胎盤是低出生體重兒的危險(xiǎn)因素(P<0.05),多孕次、妊娠期糖尿病、過期妊娠是低出生體重兒的保護(hù)因素(P<0.05),見表2。
表2 低出生體重兒影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of low birth weight infants
新生兒的體質(zhì)量反映了新生兒的成熟程度和營養(yǎng)狀況,足月新生兒的正常體質(zhì)量為2 500 g~<4 000 g。低出生體重兒容易出現(xiàn)代謝性酸中毒、低血鈣等并發(fā)癥,新生兒死亡率升高[2],且智力障礙發(fā)生率增加[3-4],甚至影響新生兒遠(yuǎn)期兒童期和青春期的體能和智能發(fā)育,在成年后可能誘發(fā)高血壓、冠心病、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖等[5-7]。2013—2017年河北省住院分娩的低出生體重兒的總體發(fā)生率為1.39%,SHANG等[8]研究發(fā)現(xiàn)西安市2015—2018年低出生體重兒的總體發(fā)生率為1.36%,本研究結(jié)果與之相近。而FALC?O等[9]對(duì)巴西2001—2015年的8 768 930例孕產(chǎn)婦進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),其低出生體重兒的發(fā)生率為3.7%,高于本研究,可能與其研究對(duì)象為低收入人群有關(guān)。
低出生體重兒的孕產(chǎn)婦年齡呈“U”型分布,年齡≤24歲及≥40歲的孕產(chǎn)婦的低出生體重兒發(fā)生率最高,分別為1.62%和1.65%,25~34歲孕產(chǎn)婦的低出生體重兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低。提示年齡過小或過大均可能是分娩低出生體重兒的高危因素。孕產(chǎn)婦的妊娠年齡對(duì)胎兒發(fā)育有明顯影響,妊娠年齡過小將會(huì)導(dǎo)致孕期增重水平降低,增加低出生體重兒的發(fā)生率[10]。高齡孕產(chǎn)婦也會(huì)增加低出生體重兒的發(fā)生率,女性年齡超過35歲,會(huì)受到越來越多的生理及心理因素影響,其生育功能明顯減退,且易引起各種妊娠期并發(fā)癥,如妊娠期高血壓、慢性肝炎、腎病等,這些均被認(rèn)為與低出生體重兒的發(fā)生有關(guān)[1]。據(jù)報(bào)道,在妊娠年齡<20歲和>35歲的孕產(chǎn)婦中,妊娠期高血壓發(fā)生率增加[11],其各種并發(fā)癥可造成胎兒出生體重降低。
本研究發(fā)現(xiàn),河北省低出生體重兒在春季的發(fā)生率高,春季出生的新生兒,妊娠中晚期為冬季,妊娠中晚期是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育較快時(shí)期,冬季食物種類較其他季節(jié)少,營養(yǎng)較單一,胎兒所需要的能量、蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足,胎兒生長(zhǎng)發(fā)育會(huì)落后,故春季出生的新生兒低出生體重兒的發(fā)生率高。
本研究顯示,省市級(jí)醫(yī)院為低出生體重兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院低出生體重兒的發(fā)生率逐漸升高,省市級(jí)的發(fā)生率較縣鄉(xiāng)級(jí)高,原因可能為省市級(jí)醫(yī)院較縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院級(jí)別高,高級(jí)別醫(yī)院承擔(dān)著危重孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診和救治工作,收治的孕產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥多,可能是低出生體重兒發(fā)生率高的原因。
本研究結(jié)果顯示,孕產(chǎn)婦文化程度低、產(chǎn)檢次數(shù)少、胎兒為女性、省市級(jí)醫(yī)院、妊娠期高血壓、合并心臟病、胎盤早剝、前置胎盤均是低出生體重兒的危險(xiǎn)因素,多孕次、妊娠期糖尿病、過期妊娠是低出生體重兒的保護(hù)因素。有研究結(jié)果也顯示孕產(chǎn)婦的文化程度低是低出生體重兒的危險(xiǎn)因素[12],原因可能為文化程度與家庭的生活水平、孕產(chǎn)婦職業(yè)環(huán)境及孕期保健意識(shí)等均有密切聯(lián)系。文化水平高的孕產(chǎn)婦平均月收入高、經(jīng)濟(jì)狀況好,有條件在孕期獲得更好的營養(yǎng)和照顧,故其發(fā)生低出生體重兒的風(fēng)險(xiǎn)降低[13-14]。文化水平較低的孕產(chǎn)婦,孕期保健意識(shí)差,產(chǎn)檢次數(shù)少,導(dǎo)致一些有著高危體征的孕產(chǎn)婦不能得到及時(shí)救治,使得低出生體重兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,且文化水平相對(duì)較低的孕產(chǎn)婦經(jīng)濟(jì)狀況普遍較差、職業(yè)不穩(wěn)定,使得孕期精神壓力大,容易引起孕產(chǎn)婦代謝失調(diào)、胎兒缺氧等,不利于胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育[9]。劉軍防等[15]研究表明孕期產(chǎn)檢次數(shù)5次以上者發(fā)生低出生體重兒的風(fēng)險(xiǎn)比產(chǎn)檢次數(shù)少于5次者降低0.258 倍,本研究結(jié)果與之相似,由于產(chǎn)前檢查少,妊娠期合并癥經(jīng)常得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。本研究結(jié)果顯示,孕次≥2次是低出生體重兒的保護(hù)因素,分析原因可能為曾經(jīng)有過生育史的孕產(chǎn)婦的保健意識(shí)較強(qiáng),降低了低出生體重兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而國外調(diào)查表明,孕產(chǎn)婦多次不良孕產(chǎn)史也可能是低出生體重兒發(fā)生的高危因素[16]。靳穎等[17]研究發(fā)現(xiàn),女嬰的平均出生體質(zhì)量低于男嬰,其低出生體重兒發(fā)生率也高于同等環(huán)境下的男嬰,可能是由于不同性別的胎兒與其母之間產(chǎn)生的抗原或雄激素存在差異,致男胎在內(nèi)分泌代謝方面不同于女胎[18],在本研究中,性別為女嬰也是低出生體重兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與吳含等[19]研究結(jié)論一致。本研究結(jié)果顯示,妊娠期高血壓的孕產(chǎn)婦分娩低出生體重兒的風(fēng)險(xiǎn)是未合并者的5.255倍,與吳含等[19]、DAHLUI等[10]研究結(jié)果相同,可見妊娠期高血壓是導(dǎo)致低出生體重兒發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。何玥等[20]研究表明妊娠期高血壓使胎盤血流灌注不良,引起絨毛缺血缺氧、胎盤梗死甚至胎盤早剝,使胎兒在宮內(nèi)長(zhǎng)期、慢性缺乏營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣供應(yīng)而不能正常生長(zhǎng)發(fā)育,最終導(dǎo)致發(fā)生低出生體重兒。低出生體重兒的病因之一是過期妊娠,但過期妊娠亦是巨大兒的高危因素[1],本研究結(jié)果與后者一致,即過期妊娠是低出生體重兒的保護(hù)因素。因此,全面普及孕期保健知識(shí)、努力提高全民的文化教育水平是降低低出生體重兒發(fā)生率的重要一環(huán)。此外,研究表明環(huán)境因素[21-26]、孕期抑郁或焦慮[27]、孕期吸煙飲酒[28-29]、孕期胎盤感染[30]均是低出生體重兒的危險(xiǎn)因素。因此規(guī)范產(chǎn)檢,及時(shí)發(fā)現(xiàn)母胎異常情況,盡早發(fā)現(xiàn)潛在的高危因素,做到及時(shí)預(yù)防和治療可減少低出生體重兒的發(fā)生。
目前,國內(nèi)外已對(duì)低出生體重兒的相關(guān)因素進(jìn)行了多項(xiàng)研究,但大多數(shù)研究規(guī)模較小,且對(duì)各個(gè)因素的流行病學(xué)研究尚不全面,對(duì)其相關(guān)因素的研究仍處于初步階段。本研究根據(jù)河北省婦幼監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù),分析2013—2017年河北省的7個(gè)省市級(jí)醫(yī)院和15個(gè)縣級(jí)醫(yī)院,共22個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)的250 304例住院分娩孕產(chǎn)婦,以了解低出生體重兒的流行病學(xué)特點(diǎn)和高危因素,結(jié)果表明,低出生體重兒發(fā)生率有明顯的時(shí)間、地區(qū)、人群差異,對(duì)不同地區(qū)及人群需采取個(gè)性化預(yù)防措施,適時(shí)孕育、規(guī)范產(chǎn)檢,盡早發(fā)現(xiàn)潛在的高危因素,及時(shí)預(yù)防和治療,有針對(duì)性的控制和降低低出生體重兒的發(fā)生率、改善新生兒預(yù)后、為制訂合適的產(chǎn)科干預(yù)措施提出合理可行的指導(dǎo)意見。
作者貢獻(xiàn):李思思進(jìn)行文章的構(gòu)思設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,撰寫論文;靳穎、段雅、張翠、田美玲進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋;馬旭媛進(jìn)行數(shù)據(jù)整理;王莉進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析,負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校,對(duì)文章整體負(fù)責(zé),監(jiān)督管理。
本文無利益沖突。