陰道超聲(TVS)和經(jīng)腹超聲(TAS)在異位妊娠早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值

李秋平 高征環(huán)

(暨南大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，佛山市順德區(qū)大良醫(yī)院功能科 佛山 528300)

異位妊娠是指胚胎在子宮以外的部位著床，包括輸卵管妊娠、宮角妊娠、腹膜后異位妊娠、輔助生殖技術(shù)造成的異位妊娠等，其中以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，早期診斷有助于盡早干預(yù)，防止出現(xiàn)異位妊娠造成的并發(fā)癥[1]。目前早期診斷的手段較多，臨床癥狀、超聲、血清標(biāo)志物檢查、宮腔鏡、手術(shù)探查等都有助于診斷，但是手術(shù)探查需要開(kāi)腹，對(duì)于誤診患者創(chuàng)傷大且可能影響生育。超聲作為無(wú)創(chuàng)檢查的重要方式，包括陰道超聲(transvaginal ultrasound，TVS)和經(jīng)腹超聲(transabdominal ultrasound，TAS)，其中TAS檢查方便，但是需要患者膀胱充盈，對(duì)部分急診患者難度大；而TVS不需要上述條件，與受檢組織零距離接觸[2～3]，二者聯(lián)合可能會(huì)提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確度。為探究TAS聯(lián)合TVS檢查在異位妊娠中的診斷價(jià)值進(jìn)行本研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年10月～2020年10月于我院住院治療的經(jīng)臨床癥狀、血清人類(lèi)絨毛膜促性腺激素檢查疑似異位妊娠患者80例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡超過(guò)18歲；(2)無(wú)腹部及宮腔手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)下腹部可明顯捫及腫塊者；(2)合并其它嚴(yán)重婦科疾病者；(3)檢查期間出現(xiàn)大出血、死亡者。疑似異位妊娠的患者主要表現(xiàn)為停經(jīng)超過(guò)6周或停經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血、腹痛等臨床癥狀；年齡18～43歲，平均年齡(25.3±2.4)歲；停經(jīng)30～60d，平均停經(jīng)(43.7±5.4)d。本研究嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)論理學(xué)，符合臨床診療規(guī)范。

1.2 方法

所有患者均于手術(shù)探查前行TVS和TAS。

TAS檢查：所有患者檢查前需要飲水或靜脈補(bǔ)液憋尿，保持膀胱充盈。取平臥位，采用飛利浦EPIQ5型號(hào)彩色超聲多普勒診斷儀進(jìn)行檢查，腹部超聲探頭頻率設(shè)置為2.0～3.5MHz，涂抹耦合劑后置于患者的腹部，取縱切面、橫切面、斜切面等多個(gè)切面對(duì)子宮的位置、大小、厚度等進(jìn)行探查，并仔細(xì)觀察是否可見(jiàn)孕囊的存在。若出現(xiàn)孕囊注意觀察孕囊壁的薄厚，若出現(xiàn)孕囊無(wú)回聲以及囊壁較厚，注意觀察是否存在胚芽以及卵黃囊；若出現(xiàn)包塊，注意觀察包塊的性質(zhì)、位置、大小等情況，同時(shí)探查盆腔積液。

TVS檢查：檢查儀器同TAS，排空膀胱后取截石位，采用陰道超聲探頭，頻率設(shè)置為6.0～8.0MHz，取一次性避孕套消毒后套于超聲探頭上，囑患者配合放松，將探頭緩慢插入陰道內(nèi)，與陰道穹窿和宮頸緊貼，進(jìn)行多個(gè)切面的探查，觀察宮腔內(nèi)是否出血、是否存在孕囊，若出現(xiàn)孕囊注意孕囊的大小、位置、壁厚、內(nèi)部回聲、血流參數(shù)等；觀察是否存在包塊，以及包塊的位置、大小、內(nèi)部回聲、周?chē)鞯?。超聲的結(jié)果由兩名超聲科主治醫(yī)師共同判斷，意見(jiàn)不一致時(shí)由超聲科副主任醫(yī)師確定。

手術(shù)探查及病理檢查：對(duì)超聲診斷為異位妊娠的患者進(jìn)行手術(shù)探查，取出異位妊娠孕囊，根據(jù)患者自愿選擇節(jié)育環(huán)或結(jié)扎，對(duì)診斷不明的患者探查子宮及其附件，留取病理送檢，標(biāo)本由10%中性甲醛液固定24h，石蠟包埋后行HE染色并于顯微鏡下觀察。

1.3 觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)

根據(jù)手術(shù)探查或病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),分別計(jì)算單純TVS檢查、單純TAS檢查及二者聯(lián)合診斷異位妊娠的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度。其中靈敏度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%，特異度=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100%，準(zhǔn)確性=(真陽(yáng)性+真陰性)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)探查或病理檢查情況

80例疑似異位妊娠患者中，經(jīng)手術(shù)探查或病理檢查，共64例患者確診為異位妊娠，其中輸卵管妊娠59例，卵巢妊娠1例，宮角妊娠2例，宮頸部妊娠1例，間質(zhì)部妊娠1例。

2.2 TAS對(duì)異位妊娠的診斷價(jià)值

以手術(shù)探查或病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，TAS診斷異位妊娠的靈敏度為92.19%(59/64),特異度為81.25%(13/16)，準(zhǔn)確度為90.00%(72/80)，見(jiàn)表1。

表1 TAS對(duì)異位妊娠的診斷價(jià)值

2.3 TVS對(duì)異位妊娠的診斷價(jià)值

以手術(shù)探查或病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，TVS診斷異位妊娠的靈敏度為96.87%(62/64),特異度為87.50%(14/16)，準(zhǔn)確度為95.00%(76/80)，見(jiàn)表2。

表2 TVS對(duì)異位妊娠的診斷價(jià)值

2.4 TAS聯(lián)合TVS對(duì)異位妊娠的診斷價(jià)值

以手術(shù)探查或病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，TAS聯(lián)合TVS診斷異位妊娠的靈敏度為100.00%(64/64),特異度為93.75%(15/16)，準(zhǔn)確度為98.75%(79/80)，見(jiàn)表3。

3 討論

異位妊娠初期常無(wú)嚴(yán)重臨床癥狀，一般以停經(jīng)為主，門(mén)診患者主因停經(jīng)超過(guò)6周就診，但是一部分異位妊娠患者常因異位妊娠孕囊破裂出現(xiàn)劇烈腹痛，甚至大出血造成休克和死亡[4～5]。隨著盆腔慢性炎癥的增加，異位妊娠的發(fā)生率由1970年的0.5%升高至1.0%～2.0%，是早孕期患者死亡的首要原因[6]。手術(shù)探查或病理檢查是金標(biāo)準(zhǔn)，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，需要術(shù)前明確診斷，因此術(shù)前檢查手段需要很高的準(zhǔn)確度，降低誤診風(fēng)險(xiǎn)。

超聲檢查在婦產(chǎn)科疾病診斷的應(yīng)用程度高，其中陰道超聲(TVS)和經(jīng)腹超聲(TAS)有各自的優(yōu)勢(shì)。其中TAS操作簡(jiǎn)便，患者接受率高，能夠了解患者子宮及其附件的異?；芈?，但是肥胖患者容易因腹部脂肪影響造成圖像不清晰[7]，降低了診斷的特異度。TVS不會(huì)受腹部脂肪的影響，同時(shí)能夠獲得子宮及其附件內(nèi)的血流信號(hào)，但是操作需要患者排空膀胱，超聲探頭由陰道插入，操作較TAS更麻煩。二者聯(lián)合可能會(huì)提高異位妊娠的診斷效能。

輸卵管妊娠是異位妊娠中最常見(jiàn)的類(lèi)型。在本研究中，80例疑似異位妊娠患者中，經(jīng)手術(shù)探查或病理檢查，共64例患者確診為異位妊娠，其中輸卵管妊娠59例，占整體異位妊娠的92.19%，與文獻(xiàn)所報(bào)道的95%較為接近[8]。輸卵管妊娠的原因主要與輸卵管的慢性炎癥、受精卵游走、節(jié)育器避孕失敗、避孕藥物未抑制排卵導(dǎo)致輸卵管蠕動(dòng)等因素有關(guān)，其急癥表現(xiàn)需要與腹部、婦科疾病相鑒別，如早期流產(chǎn)、急性輸卵管炎、巧克力囊腫破裂、卵巢黃體破裂等[9]，超聲檢查能夠初步對(duì)上述疾病進(jìn)行區(qū)分，結(jié)合血清人類(lèi)絨毛膜促性腺激素有助于進(jìn)一步鑒別診斷。黃清梅等[10]研究顯示，異位妊娠主要表現(xiàn)為點(diǎn)狀或條狀血流，其血流頻譜呈現(xiàn)超低阻力型或者無(wú)張力期型，而阻力指數(shù)顯著高于卵巢黃體破裂等，因此超聲可以提高鑒別診斷能力。

本研究結(jié)果顯示，以手術(shù)探查或病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，TAS診斷異位妊娠的靈敏度為92.19%(59/64),特異度為81.25%(13/16)，準(zhǔn)確度為90.00%(72/80)；TVS診斷異位妊娠的靈敏度為96.87%(62/64),特異度為87.50%(14/16)，準(zhǔn)確度為95.00%(76/80)；二者聯(lián)合診斷異位妊娠的靈敏度為100.00%(64/64),特異度為93.75%(15/16)，準(zhǔn)確度為98.75%(79/80)。以上結(jié)果說(shuō)明了TAS聯(lián)合TVS提高了對(duì)異位妊娠診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度，異位妊娠檢出率為100%，減少了漏診。TVS與靶器官臨近，減少了患者憋尿的痛苦，且TVS超聲探頭頻率高，獲得圖像更加清晰，彩色血流信號(hào)更加敏感，針對(duì)TAS圖像質(zhì)量不佳可以進(jìn)行彌補(bǔ)。但是在本研究中，TAS聯(lián)合TVS檢查的情況下仍有一部分患者出現(xiàn)誤診，其主要原因可能與超聲設(shè)備、檢查醫(yī)師的技術(shù)、肥胖、宮腔內(nèi)液性暗區(qū)等有關(guān)[11～12]。韓培辰等[13]研究發(fā)現(xiàn)，陰腹聯(lián)合超聲檢查能夠提高陰道超聲或經(jīng)腹超聲在少見(jiàn)部位的異位妊娠，聯(lián)合診斷對(duì)盆腔積液、宮內(nèi)假孕囊、附件包塊等檢出率更高，有效降低了少見(jiàn)部位異位妊娠的漏診率。

綜上所述，TAS聯(lián)合TVS提高了異位妊娠患者的診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率，采用二者聯(lián)合診斷，能夠降低臨床漏診率，降低因此導(dǎo)致的異位妊娠不良事件。