臨床護(hù)理路徑在腹部S型皮瓣治療手部撕脫傷患者中的應(yīng)用

張瑛 楊新明

手部解剖組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能精細(xì)靈活性高，多數(shù)時(shí)間又處于暴露狀態(tài)或僅著簡(jiǎn)單防護(hù)，在日常工作中最易受傷，而且受創(chuàng)傷時(shí)基本沒(méi)有緩沖，極易出現(xiàn)大面積皮膚缺損或伴肌腱、骨骼損傷外露。即使得到及時(shí)救治，如圍手術(shù)期護(hù)理不當(dāng)，很可能造成術(shù)后手功能障礙導(dǎo)致手術(shù)失敗。臨床護(hù)理路徑(clinical nursing path，CNP)是一種新的護(hù)理模式，其針對(duì)特殊患者以時(shí)間為導(dǎo)線，以護(hù)理、治療、健康宣教等護(hù)理手段為依據(jù)，制定個(gè)性化的護(hù)理日程計(jì)劃表，提高護(hù)理工作的主動(dòng)和積極性，進(jìn)而最大程度的提高護(hù)理質(zhì)量，幫助患者早日康復(fù)[1,2]。我們于2008年1～12月在臨床護(hù)理工作中對(duì)手部脫套傷行腹部S型瓦合真皮下血管網(wǎng)皮瓣(S型皮瓣)手術(shù)治療的患者實(shí)施了CNP干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取收治的符合手部脫套傷診斷標(biāo)準(zhǔn)并且隨訪病歷資料完整的患者32例，其中男24例，女8例；年齡23～52歲，平均年齡(37.0±2.1)歲。致傷原因：機(jī)器性撕脫傷20例，交通事故12例。手部脫套傷部位：手掌背部脫套傷14例，手指脫套傷18例(20個(gè)指)；其中食指5例，拇指8例，無(wú)名指 3例，食指合并中指1例，中指合并無(wú)名指1例。排除手部脫套傷隨訪病歷資料不完整者，6個(gè)月內(nèi)曾接受過(guò)受傷部位斷指或斷掌再植者，精神障礙者無(wú)法正常溝通或無(wú)法配合者。32例手部脫套傷患者依據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組(對(duì)照組)和CNP干預(yù)護(hù)理組(觀察組)，每組16例。2組患者性別比、年齡、致傷原因、手部脫套傷部位等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組臨床資料比較 n=16,例

1.2 方法 2組患者均進(jìn)行整體護(hù)理，告知患者及家屬術(shù)后需注意的事項(xiàng)，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密觀察腹部S型皮瓣的外形、顏色、彈性、柔軟度、指壓充血反應(yīng)等進(jìn)行判定血液循環(huán)情況。觀察組在常規(guī)整體護(hù)理基礎(chǔ)上關(guān)注患者體驗(yàn)的10個(gè)維度，包括：可及性、尊重患者的價(jià)值和喜好、護(hù)理合作、信息、溝通和教育、身體舒適(日常生活和協(xié)助活動(dòng))、情感支持、家屬和朋友的參與、出院或轉(zhuǎn)診的護(hù)理、安全、護(hù)理技術(shù)等[3]；結(jié)合國(guó)內(nèi)專家制定的指南實(shí)施CNP干預(yù)護(hù)理[4]。CNP干預(yù)護(hù)理方法：(1)急診入院當(dāng)天：評(píng)估患者傷情及心理狀態(tài)，以時(shí)間為橫軸，以臨床診療計(jì)劃相匹配的各種護(hù)理手段為縱軸制成日程計(jì)劃表，把每日護(hù)理計(jì)劃表發(fā)放給患者,給患者講解術(shù)前各項(xiàng)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備的目的、意義、注意事項(xiàng)；向患者及家屬講解本科室對(duì)此類手外傷治療技術(shù)的先進(jìn)性及可靠性，在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上對(duì)患者創(chuàng)傷心理進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理及疏導(dǎo)，同情、關(guān)心體貼患者，使患者對(duì)治療建立信心。(2)術(shù)后1～7 d：術(shù)后協(xié)助患者取舒適半臥位，講解麻醉藥物使用后的不良反應(yīng)，術(shù)后體位的目的,各項(xiàng)指標(biāo)的觀察,常規(guī)應(yīng)用抗生素及抗痙攣藥物，保持傷口周圍環(huán)境溫度，幫助抬高患肢促進(jìn)血液循環(huán)，避免上肢下垂減輕皮瓣的牽張力，防止皮瓣蒂部折疊影響血運(yùn)，密切觀察皮瓣溫度、顏色、張力及手部末梢循環(huán)情況，對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行VAS評(píng)分，實(shí)施超前鎮(zhèn)痛。(3)術(shù)后8～20 d：觀察患肢恢復(fù)情況，疏導(dǎo)患者不良心理，對(duì)皮瓣血運(yùn)良好者指導(dǎo)其進(jìn)行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、碗關(guān)節(jié)被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，每日漸進(jìn)式間斷訓(xùn)練皮瓣蒂部折疊刺激受區(qū)與供區(qū)血運(yùn)重建；開展皮瓣成活后斷蒂前宣教，避免患者產(chǎn)生焦慮及心理壓力。(4)皮瓣斷蒂術(shù)后及術(shù)后出院：術(shù)后當(dāng)天麻醉作用消失后即可開始功能訓(xùn)練，輔助患者對(duì)手指各關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)實(shí)施活動(dòng)及肌肉收縮訓(xùn)練，逐步從輕微運(yùn)動(dòng)加大到正常收縮力度，20次/d，直至患者手部能完成日常生活需求；與功能訓(xùn)練同步化要加強(qiáng)飲食護(hù)理干預(yù)，合理搭配維生素、蛋白質(zhì)、果蔬攝入，避免腹部脹氣，減少腹部供區(qū)皮膚傷口張力。術(shù)后出院制定延遲護(hù)理計(jì)劃即家庭手部日常功能恢復(fù)訓(xùn)練方案，告知患者定期復(fù)查，講解皮瓣患者術(shù)后日常生活注意事項(xiàng)及手部護(hù)理，加強(qiáng)患手功能訓(xùn)練，建立良好的護(hù)患關(guān)系，通過(guò)CNP達(dá)到最佳臨床治愈效果[5]。

1.3 CNP評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)與抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)評(píng)價(jià)2組護(hù)理模式對(duì)手術(shù)前及手術(shù)1周后焦慮及抑郁影響情況，SAS與SDS采用4級(jí)評(píng)分，共有20個(gè)項(xiàng)目，1分為沒(méi)有或很少時(shí)間有，2分為部分時(shí)間有，3分為大部分時(shí)間有，4分為絕大部分或全部時(shí)間都有；其中SAS有 15 項(xiàng)是1～4分正向評(píng)分，5項(xiàng)是 4～1分負(fù)向評(píng)分，SDS 有10 項(xiàng)是1～4分正向評(píng)分，5項(xiàng)是 4～1分負(fù)向評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)分是20個(gè)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)相加得到粗分后再×1.25；SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮，SDS評(píng)分結(jié)果：50～63分為輕度抑郁，64～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁[6]。

1.3.2 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)來(lái)評(píng)價(jià)術(shù)后1周內(nèi)2組護(hù)理模式對(duì)傷口疼痛的緩解情況:范圍為0～10分，其中0分表示無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分表示嚴(yán)重疼痛。

1.3.3 通過(guò)腹部S型瓦合真皮下血管網(wǎng)皮瓣斷蒂時(shí)間及患者臨床治愈出院時(shí)間來(lái)評(píng)價(jià)2組術(shù)后非干預(yù)與干預(yù)護(hù)理對(duì)臨床治療的影響。

1.3.4 出院后通過(guò)隨訪使用“住院患者護(hù)理滿意度測(cè)評(píng)量表”評(píng)價(jià)對(duì)護(hù)理的滿意度，分為非常滿意、滿意、較滿意和不滿意[7]。

1.3.5 采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQOLI-74)對(duì)2組患者術(shù)后3個(gè)月患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分方法包括物質(zhì)生活狀態(tài)(條目F1～F10)、軀體功能(條目F11～F30)、心理功能(條目F31～F50)、社會(huì)功能(條目F51～F70)74個(gè)條目，4個(gè)維度20個(gè)因子：物質(zhì)生活維度4個(gè)因子，后3個(gè)維度各有5個(gè)因子，還有1個(gè)總體生活質(zhì)量因子，74個(gè)條目每條評(píng)分均為1～5分，一些條目為1～5正向評(píng)分；一些條目為5～1分負(fù)向評(píng)分，總分為0～100分，評(píng)分越高，表明生活質(zhì)量越好[8]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 2組術(shù)前SAS、SDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d SAS、SDS評(píng)分較術(shù)前明顯下降(P<0.05)；觀察組術(shù)后SAS、SDS評(píng)分較對(duì)照組改善顯著(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 n=16,分,

2.2 2組患者VAS評(píng)分比較 術(shù)前2組VAS評(píng)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P>0.05)；2組術(shù)后2組每一個(gè)時(shí)間點(diǎn)與前一個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后同一個(gè)時(shí)間點(diǎn)2組VAS評(píng)分對(duì)比，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組VAS評(píng)分比較 n=16,分,

2.3 2組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意度為87.50%，對(duì)照組護(hù)理滿意度為43.75%；觀察組護(hù)理滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者護(hù)理滿意度比較 n=16,例(%)

2.4 2組患者出院后3個(gè)月時(shí)GQOLI-74 評(píng)分比較 2組出院后3個(gè)月時(shí)心理功能、軀體功能、社會(huì)功能評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；物質(zhì)生活狀態(tài)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者出院后3個(gè)月時(shí)GQOLI-74 評(píng)分比較 n=16,分,

2.5 2組患者皮瓣斷蒂時(shí)間及住院時(shí)間比較 觀察組患者術(shù)后皮瓣斷蒂時(shí)間早于對(duì)照組3～4 d，且住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組7～8 d，2組患者術(shù)后皮瓣斷蒂時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者皮瓣斷蒂時(shí)間及住院時(shí)間比較

3 討論

3.1 建立CNP對(duì)手部撕脫傷保障術(shù)后皮瓣成活的意義 隨著手外科整形技術(shù)和?？谱o(hù)理水平以及人們對(duì)生活質(zhì)量需求的提高,筆者應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的腹部“S”型瓦合真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)手部掌背側(cè)撕脫傷及手指脫套傷[9]。此皮瓣外形薄而美觀、血運(yùn)好被手外傷患者所接受,既解決了手部皮膚嚴(yán)重缺損，又保留了手指的長(zhǎng)度且全面覆蓋外露組織，增強(qiáng)患者視覺(jué)和感官上效應(yīng)，減少精神壓力。雖然早期徹底清創(chuàng),正確判定皮膚撕脫傷的面積和挫傷程度范圍是保障手術(shù)成功的基礎(chǔ)，但是實(shí)施術(shù)前、術(shù)后以患者為中心的心理護(hù)理和優(yōu)質(zhì)服務(wù)?？谱o(hù)理路徑亦是保障皮瓣成活的關(guān)鍵因素，可直接影響患者依從性、手術(shù)成功與否及術(shù)后手部功能恢復(fù)的程度。

3.2 建立CNP及實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理模式的目的 CNP是由科室醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)，針對(duì)某種疾病或手術(shù)量身制定的一個(gè)有嚴(yán)格工作順序、準(zhǔn)確時(shí)間要求的標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理模式，護(hù)理人員按照此模式使患者從住院到出院接受有序高效的治療護(hù)理且獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，避免延遲康復(fù)及資源浪費(fèi)。其目的是為患者實(shí)施最佳的護(hù)理方案，縮短患者住院日、限制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、規(guī)范診療護(hù)理手段、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患合作、提高患者滿意度等，收到很好的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益[2]。

3.3 實(shí)施 CNP的護(hù)理療效分析 手部掌背側(cè)撕脫傷或手指脫套傷屬嚴(yán)重創(chuàng)傷，患者傷后疼痛劇烈，受傷過(guò)程恐怖的回憶，加之對(duì)腹部S型皮瓣治療效果的不確定性、制作腹部皮瓣再次受到創(chuàng)傷、術(shù)后皮瓣斷蒂又一次創(chuàng)傷及術(shù)后患手功能恢復(fù)的擔(dān)憂，多數(shù)患者在傷后精神壓力大，存在焦慮、抑郁心理，患者不能進(jìn)入良好的休息狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體釋放大量?jī)翰璺影?，引起血管收縮影響真皮下血管網(wǎng)皮瓣血供，不利于皮瓣的成活或早期斷蒂[10]。術(shù)后對(duì)患者不良情緒進(jìn)行有效疏導(dǎo)及心理護(hù)理，實(shí)施超前鎮(zhèn)痛對(duì)提高皮瓣成活及早期斷蒂具有積極意義。

觀察組術(shù)后SAS、SDS評(píng)分較對(duì)照組改善顯著(P<0.05)，說(shuō)明觀察組實(shí)施CNP能夠較好改善患者焦慮與抑郁情緒，有效疏導(dǎo)患者心理壓力。疼痛作為第五大生命體征，在手術(shù)后1～3 d，機(jī)體對(duì)痛覺(jué)處于高敏狀態(tài)，疼痛劇烈，任何的創(chuàng)面移動(dòng)、體位不當(dāng)?shù)染墒固弁疵黠@加重，患者表現(xiàn)為焦慮不安，嚴(yán)重者伴有休克、高熱等全身癥狀[11]。本文中2組VAS評(píng)分對(duì)比，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明觀察組采用CNP實(shí)施超前鎮(zhèn)痛能夠較好緩解患者疼痛，穩(wěn)定患者生命體征及不良情緒。觀察組開展超前鎮(zhèn)痛及皮瓣成活后斷蒂前宣教，每日漸進(jìn)式間斷訓(xùn)練皮瓣蒂部折疊動(dòng)作，刺激且加速受區(qū)與供區(qū)血運(yùn)重建，避免患者產(chǎn)生焦慮及心理壓力，為提前斷蒂打下基礎(chǔ)。本研究中，2組術(shù)后皮瓣斷蒂時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明觀察組實(shí)施CNP能夠有效的盡早促進(jìn)皮瓣與受區(qū)血液循環(huán)重建，可以比對(duì)照組提前3～4 d斷蒂并且減少平均住院時(shí)間。

應(yīng)用CNP能更有效的提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,既能指導(dǎo)護(hù)士預(yù)見性的、主動(dòng)的工作,也能指引患者自覺(jué)參與到護(hù)理過(guò)程中,特別是護(hù)理人員不再是盲目執(zhí)行醫(yī)囑，有更多的時(shí)間進(jìn)行健康教育，同時(shí)讓患者主動(dòng)參與治療護(hù)理，使主動(dòng)護(hù)理和主動(dòng)參與相結(jié)合，增加了護(hù)患之間交流，理順護(hù)理程序、規(guī)范護(hù)理行為、減少重復(fù)勞動(dòng)、提高護(hù)理質(zhì)量、工作效率和安全性，減少了護(hù)理后不良反應(yīng)和護(hù)理投訴的發(fā)生率[12，13]；出院后繼續(xù)實(shí)施延遲護(hù)理及健康教育是完成CNP的最終目標(biāo)的，有利于患者快速康復(fù)，對(duì)護(hù)理服務(wù)感知質(zhì)量和生活質(zhì)量的提高，使患者及其家屬更加滿意使[12-14]。觀察組護(hù)理滿意度和GQOLI-74評(píng)分中心理功能、軀體功能、社會(huì)功能因子明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明觀察組實(shí)施CNP能夠顯著提高患者對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的滿意度，且出院后繼續(xù)延遲護(hù)理對(duì)于提高患者快速康復(fù)和生活質(zhì)量具有重要作用。

綜上所述，CNP干預(yù)可有效緩解腹部S型皮瓣修復(fù)手部掌背側(cè)撕脫傷及手指脫套傷患者焦慮、抑郁狀態(tài)，可以較傳統(tǒng)皮瓣提前斷蒂，減少平均住院日，加速快速康復(fù)，提高護(hù)理滿意度及患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。