微創(chuàng)與常規(guī)技術(shù)用于經(jīng)側(cè)壁開窗上頜竇底提升術(shù)同期種植體植入的臨床研究

許輝 劉磊 靳昕欣 張亞宏 劉遠(yuǎn)航 胡永權(quán)

患者上頜后牙缺失后，常伴有垂直性骨缺損，因而造成上頜竇底牙槽嵴垂直骨量<5 mm，導(dǎo)致無法植入理想長(zhǎng)度的種植體，因此增加上頜后牙區(qū)的垂直骨量一直是種植外科討論的熱點(diǎn)。經(jīng)牙槽嵴頂入路上頜竇提升術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，但是對(duì)于上頜后牙區(qū)垂直骨高度<5 mm的患者來說，植入理想長(zhǎng)度的種植體會(huì)明顯增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。目前采用上頜竇外側(cè)壁開窗路徑的上頜竇底提升術(shù)是常用解決上頜后牙區(qū)垂直骨量嚴(yán)重不足的有效方法[1]。Essam等[2]認(rèn)為經(jīng)側(cè)壁開窗路徑上頜竇底提升術(shù)具有操作安全、提升空間大、可直視、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，然而也存在出血多，手術(shù)難度大，術(shù)后疼痛反應(yīng)重，頜面部腫脹嚴(yán)重等缺點(diǎn)。微創(chuàng)醫(yī)療通過先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備與技能將手術(shù)等治療的創(chuàng)傷最小化，在達(dá)到治療目的的同時(shí)，減少治療并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者術(shù)后反應(yīng)[3]。本研究對(duì)比應(yīng)用微創(chuàng)與常規(guī)兩種技術(shù)經(jīng)側(cè)壁開窗路徑上頜竇底提升同期種植體植入術(shù)后反應(yīng)及臨床療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4月至2018年4月就診于石家莊市第二醫(yī)院上頜第一磨牙缺失并要求種植牙的患者，篩選出符合條件的106例納入本研究，隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組53例。試驗(yàn)組：男27例，年齡51～67歲，平均(56.1±1.3)歲；女26 例，年齡45～68歲，平均年齡(54.2±1.5)歲。對(duì)照組：男27例，年齡50～69歲，平均(56.2±1.7)歲；女26 例，年齡46～65歲，平均年齡(52.3±1.2)歲。均為單顆種植體植入，均選用意大利B&B直徑為4.5 mm，長(zhǎng)度為10 mm的種植體。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①種植手術(shù)常規(guī)適應(yīng)證；②術(shù)前拍攝CBCT并測(cè)量竇嵴距為3～5 mm；③牙槽嵴頂骨寬度>7.5 mm；④上頜第一磨牙缺失>3個(gè)月；⑤非吸煙者；⑥非潛水運(yùn)動(dòng)員，飛行員等特殊職業(yè)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①種植手術(shù)常規(guī)禁忌證；②上頜竇底凹凸不平或存在上頜竇間隔；③上頜竇明顯急慢性炎癥；④上頜竇黏膜嚴(yán)重增厚，竇腔明顯縮??；⑤幽閉恐懼癥患者；⑥咬合明顯錯(cuò)亂者。

1.3 種植體及特殊器械 意大利B&B種植系統(tǒng)及工具(B&B Inc，意大利)，外提升器械套裝(Dentium Inc，韓國)，超聲骨刀(EMS Inc，瑞士)，骨替代材料：Bio-oss 骨粉(Geistli-ch Inc，瑞士)，引導(dǎo)骨組織再生膜：Bio-gide骨膜(Geistli-ch Inc，瑞士)，ISQ測(cè)量?jī)x(奧齒鈦公司，韓國)。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前CBCT測(cè)量種植區(qū)牙槽嵴矢狀位和冠狀位可用骨量，使用0.12%氯己定溶液含漱3 min，0.5%碘伏頜面部常規(guī)消毒鋪巾，鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤(rùn)麻醉。見圖1、2。

圖1 術(shù)前CBCT冠狀位圖2 術(shù)前CBCT矢狀位

1.4.1 試驗(yàn)組設(shè)計(jì)梯形切口，翻開粘骨膜瓣，僅暴露缺牙區(qū)牙槽嵴頂及其頰側(cè)上方約10 mm骨壁，應(yīng)用超聲骨刀于竇底上方3 mm以上的位置開3～5 mm的橢圓形骨窗，上頜竇黏膜剝離器械沿上頜竇內(nèi)壁輕輕剝離上頜竇黏膜，近遠(yuǎn)中致臨牙上方，頰舌側(cè)約致牙槽嵴頂上方10 mm，按種植體的理想三維位置制備種植窩洞。將骨移植材料和患者自體血液混合后，填于上頜竇內(nèi)部深層，植入種植體，旋緊覆蓋螺絲，再將上頜竇黏膜下的空間填滿骨移植材料，松緊適宜，骨窗表面覆蓋Bio-ide膠原膜，軟組織瓣在無張力下嚴(yán)密縫合，初期穩(wěn)定性均在15～35 N·cm。術(shù)后應(yīng)用抗生素7 d、漱口水2周，術(shù)后10 d拆線。植體均于術(shù)后6個(gè)月行二期手術(shù)、7個(gè)月測(cè)量ISQ值>60后進(jìn)行冠修復(fù)，CBCT測(cè)量種植體周圍骨量并確定無陰影。

1.4.2 對(duì)照組設(shè)計(jì)梯形切口，翻開粘骨膜瓣，暴露缺牙區(qū)牙槽嵴頂及其頰側(cè)上方約15 mm骨壁，應(yīng)用超聲骨刀于竇底上方3 mm以上的位置開8～10 mm的方圓形骨窗，以便能直接看到上頜竇內(nèi)黏膜及竇底情況，上頜竇黏膜剝離及后續(xù)操作同試驗(yàn)組。

1.5 臨床觀察 記錄2組患者從手術(shù)切開翻瓣開始，到縫合結(jié)束的時(shí)間，術(shù)后測(cè)量所有患者吸引器中液體量減去所用0.9%氯化鈉溶液量計(jì)算術(shù)中出血量，術(shù)后患者疼痛的時(shí)間及醫(yī)生對(duì)患者術(shù)前術(shù)后觀察面部軟組織腫脹消失的時(shí)間，術(shù)中發(fā)生黏膜穿孔的例數(shù)，及修復(fù)前測(cè)量ISQ值。

1.6 X線觀察 所有種植體術(shù)后、冠修復(fù)后及修復(fù)后2年拍攝CBCT，測(cè)量種植體矢狀位和冠狀位骨量及頸部骨吸收。測(cè)量方法：(1)種植體頰舌側(cè)骨移植材料是否均勻，無空腔；(2)種植體根端上有>3 mm骨充填材料；(3)種植體頸部骨吸收量。見圖3、4。

圖3 修復(fù)后矢狀位圖4 修復(fù)后冠狀位

1.7 種植成功的判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)種植體無松動(dòng)；(2)X 線檢查種植體周圍無透射影；(3)修復(fù)前ISQ值>60；(4)種植體無持續(xù)的或不能緩解的癥狀及體征，如疼痛、感染、神經(jīng)疾患、感覺異常等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，試驗(yàn)組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，試驗(yàn)組術(shù)后疼痛反應(yīng)時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，試驗(yàn)組術(shù)后腫脹時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2 2組患者上頜竇黏膜穿孔率比較 2組上頜竇黏膜穿孔率分別為11.32%和7.54%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者種植成功率均為100%。見表2。

表2 2組患者上頜竇黏膜穿孔率比較 n=53，例(%)

2.3 2組患者ISQ值比較 Ⅱ期手術(shù)時(shí)，檢查所有種植體無松動(dòng)及脫落，未探及種植體周圍螺紋暴露；修復(fù)前2組種植體ISQ值分別為(79.28±3.81)和(75.37±5.13)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.318,P>0.05)。

2.4 2組患者術(shù)后上頜竇內(nèi)骨移植材料高度比較 所有上頜后牙區(qū)骨量較術(shù)前明顯增加，種植體周圍無低密度影像，種植體上方存有>3 mm骨移植材料。2組上頜竇內(nèi)骨移植材料高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。并且骨移植材料體積相對(duì)穩(wěn)定，患者上頜竇腔內(nèi)均未見明顯液性滲出物。見表3。

表3 2組患者術(shù)后上頜竇內(nèi)骨移植材料高度比較

3 討論

隨著對(duì)微創(chuàng)醫(yī)療的研究，口腔微創(chuàng)醫(yī)療現(xiàn)已發(fā)展成口腔醫(yī)學(xué)的新興學(xué)科之一[3]，因而微創(chuàng)技術(shù)在種植牙方面也得到大量研究，也有研究微創(chuàng)骨劈開技術(shù)應(yīng)用于上前牙區(qū)窄牙槽嵴的種植手術(shù)，發(fā)現(xiàn)臨床療效好，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[4]。

研究發(fā)現(xiàn)上頜竇外側(cè)壁開窗時(shí)因?yàn)榉昝娣e較大，去除骨組織較多，上頜竇黏膜剝離范圍大等，造成患者術(shù)后反應(yīng)較重，另外手術(shù)難度大，使得臨床應(yīng)用受到限制[5]，但Jinhee等[6]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)側(cè)壁開窗上頜竇底提升術(shù)同期種植體植入手術(shù)是一種可靠的方法，此外,上頜竇底到牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x是種植體長(zhǎng)期生存的重要預(yù)測(cè)因素。本研究上頜竇外側(cè)壁開窗時(shí)，開窗形狀為直徑3～5 mm的橢圓形，微創(chuàng)技術(shù)主要表現(xiàn)在以下方面：(1)開窗范圍小，去除骨組織少，創(chuàng)傷小。(2)開窗范圍小有利于保護(hù)骨移植材料，維持其在上頜竇內(nèi)的的形態(tài)，促進(jìn)成骨并且減少纖維結(jié)締組織長(zhǎng)入上頜竇腔的風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)avero等[7]的研究也得到一致結(jié)論。本研究開窗大小3～5 mm為竇內(nèi)骨移植材料成型及骨再生提供穩(wěn)定的成骨空間。(3)開窗范圍小，所需要的翻開牙齦軟組織范圍亦小，對(duì)軟硬組織創(chuàng)傷和小血管及微循環(huán)影響小，降低了損傷知名動(dòng)脈造成大量出血的風(fēng)險(xiǎn)，Elton等[8]研究發(fā)現(xiàn)少量出血有利于血凝塊的穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)及骨移植材料的穩(wěn)定和成骨。

術(shù)后組織腫脹和疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、血液循環(huán)系統(tǒng)的破壞及竇底黏膜的剝離范圍有關(guān)，這也是經(jīng)側(cè)壁開窗上頜竇底提升術(shù)后的常見術(shù)后反應(yīng)。上頜竇區(qū)域的血液供應(yīng)主要是上牙槽后動(dòng)脈及眶下動(dòng)脈在上頜竇前外側(cè)壁吻合形成骨內(nèi)外血管網(wǎng)，Mohd Yusmiaidil等[9]研究發(fā)現(xiàn)在上頜第一二磨牙區(qū)，距上頜竇底<1.0 cm，常有上牙槽后動(dòng)脈的分支于上頜竇側(cè)壁內(nèi)外穿行，術(shù)中上頜竇骨壁開窗范圍越大，離此動(dòng)脈越近，風(fēng)險(xiǎn)越高，出血越多。微創(chuàng)技術(shù)骨壁開窗范圍小可最大程度上降低損傷骨壁內(nèi)外較大動(dòng)脈的概率，減少出血；另外，上頜竇側(cè)壁開窗范圍小，對(duì)竇底黏膜的剝離范圍有所限制，相對(duì)剝離范圍小，亦減少出血和創(chuàng)傷，手術(shù)周圍組織出血或滲出少，機(jī)體釋放炎性因子少，對(duì)感覺神經(jīng)末梢的物理壓迫和化學(xué)刺激相對(duì)較輕。

本研究中患者經(jīng)過7個(gè)月的愈合期，2組種植體修復(fù)前ISQ值分別為(79.28±3.81)和(75.37±5.13)，均為高穩(wěn)定性，試驗(yàn)組略高于對(duì)照組，但無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，顯示2組均獲得良好的骨結(jié)合，這和Jinhee等[6]的研究結(jié)果相似。另外2組術(shù)后和修復(fù)后拍攝CBCT，結(jié)果顯示種植區(qū)骨量較術(shù)前明顯增加，與Kuo等[10]的研究得到了一致結(jié)論,但是與Zhang等[11]的研究結(jié)果相反，其研究發(fā)現(xiàn)寬闊的鼻竇、大的側(cè)內(nèi)角、以及多顆上頜竇下牙齒的丟失，預(yù)示著大量的移植物將會(huì)吸收。這區(qū)別可能與本研究中患者是上頜第一磨牙單顆缺失，手術(shù)創(chuàng)傷小，骨移植材料少有關(guān)。術(shù)后無明顯骨量變化，骨移植材料穩(wěn)定，種植體周圍密度均勻，上方存有約3 mm骨量，為種植體長(zhǎng)期穩(wěn)定奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但是對(duì)照組個(gè)別患者出現(xiàn)骨移植材料吸收缺失，可能與頰側(cè)開窗范圍大，骨移植材料穩(wěn)定欠佳隨著呼吸壓迫移位所造成。也有研究發(fā)現(xiàn)骨移植材料會(huì)有一定程度降低，這和上頜竇形態(tài)、材料、術(shù)者骨移植材料充填松緊及患者呼吸情況有關(guān)[11]。2組植體均獲得100%成功，同時(shí)種植體與其周圍骨形成了較好的骨結(jié)合。

微創(chuàng)上頜竇側(cè)壁開窗提升技術(shù)對(duì)術(shù)者要求更高，需要術(shù)前對(duì)上頜竇底形貌特征掌握十分清晰，手術(shù)操作更加?jì)故?，手感控制極佳，這也反映出微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)。研究表明上頜竇底提升術(shù)中黏膜穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生受多方面因素影響[12]，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)上頜竇黏膜過薄會(huì)增加黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[13]。上頜竇黏膜穿孔是上頜竇提升手術(shù)常見的并發(fā)癥，受多種因素影響，Amine等[14]研究發(fā)現(xiàn)上頜竇在個(gè)體間有很大的解剖變異，術(shù)前CBCT測(cè)量和精確的分析可有效避免黏膜穿孔。本研究術(shù)中發(fā)生黏膜穿孔均為2～3 mm小穿孔，多因局部炎癥造成的輕微骨黏連，或術(shù)中意外及操作不當(dāng)所造成，上頜竇黏膜充分剝離后黏膜收縮，穿孔縮小，未做特殊處理，但是Yazad等[15]認(rèn)為如發(fā)生較大穿孔時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大側(cè)壁開窗，在直視條件下修補(bǔ)穿孔或表面覆蓋引導(dǎo)骨組織再生膜，有利于骨移植材料的穩(wěn)定和骨組織再生。另外，Shunsuke等[16]主張術(shù)前應(yīng)精確分析上頜竇解剖和患者特性等因素，預(yù)防或降低各種并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，微創(chuàng)前外側(cè)壁開窗上頜竇底提升技術(shù)手術(shù)時(shí)間短，出血少，創(chuàng)傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，并且黏膜穿孔率及臨床療效與常規(guī)技術(shù)無明顯差異，值得推廣。