血清sST2在主動脈壁間血腫和主動脈夾層診斷中的價值*

秦嵩博 由辰飛 張偉佳 馮天策 張保躍 李 青△ 李慶臣

(1濟寧醫(yī)學院口腔醫(yī)學院,濟寧 272013；2濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院，濟寧 272029)

心血管疾病已成為我國居民死因首位，在疾病死亡構成中占40%以上，其患病率及死亡率仍呈上升趨勢[1]。主動脈壁間血腫(Intramural hemorrhage，IMH)和主動脈夾層(Aortic dissection，AD)是兩種心血管疾病。兩者均以急性胸痛為主要表現(xiàn)的危急重癥，其臨床表現(xiàn)復雜多變，病程進展迅速、病死率高。IMH患者常需藥物治療，而AD患者在癥狀出現(xiàn)后每過1h，其死亡率增加1%～2%[2]。因此，主動脈壁間血腫和主動脈夾層患者均需要快速鑒別診斷。血清 sST2 作為一種新型心衰標志物，能夠早期預測心肌纖維化、心室重構，并且其檢測方法簡單、易行，近年來已成為研究的熱點[3]。目前sST2在主動脈疾病診斷中的應用研究卻極為少見。本研究對從濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院和南京市第一醫(yī)院收集的40位主動脈夾層患者和52位主動脈壁間血腫患者的血清sST2濃度進行分析，以期得到sST2在診斷IMH和AD上的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年10月至2021年8月于濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院和南京市第一醫(yī)院住院患者92例，其中主動脈壁間血腫患者52例，男性40例，女性12例，年齡(61.15±11.19)歲；主動脈夾層患者40例，其中男性37例，女性3例，年齡(57.18±11.18)歲。記錄患者一般資料(包括性別，年齡，診斷，肌酐，尿素，堿性磷酸酶等)。分組標準：根據(jù)患者疾病類型分為主動脈壁間血腫組和主動脈夾層組。納入標準:1)主動脈壁間血腫患者：通過主動脈CTA，主動脈圖像可滿足診斷;主動脈壁呈環(huán)形或新月形高密度增厚，厚度通常>7mm，CT值為60～70Hu，無內(nèi)膜破口或真假腔血流交通[4]。主動脈夾層患者：經(jīng)主動脈CTA檢查見內(nèi)膜破口或真假腔相通，診斷為Stanford B型主動脈夾層患者(Stanford A型夾層患者因病情危急，常需急診手術而排除)。排除標準：外傷性主動脈壁增厚的非壁間血腫患者，如慢性血栓閉塞型主動脈夾層、主動脈粥樣硬化附壁血栓形成、主動脈瘤附壁血栓形成、動脈炎及動脈周圍炎等;碘過敏試驗陽性;促甲狀腺激素異常者；合并嚴重肝腎功能不全者。納入的所有患者一般資料詳細完整，均簽署知情同意書，醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 sST2與D-二聚體的檢測

患者入院后立即抽取肘靜脈血3～5ml，選擇無明顯脂血、溶血和黃疸的標本分離血清備檢，臨床疑似病例在CT確診后立即采樣。選擇3000r/min離心10min，分離上清液，取血清分裝于EP離心管中，置于-20℃的冰箱中。后采用雙抗夾心ELISA法測定血清sST2和D-二聚體濃度，試劑盒均由江萊生物公司研制，嚴格按照試劑盒使用說明書進行操作。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患者的基礎資料

兩組在性別、年齡、血脂、血鈣、堿性磷酸酶、肌酐、D-二聚體方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組sST2水平差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組間一般資料和血清指標比較

2.2 sST2和D-二聚體對主動脈壁間血腫和主動脈夾層的診斷意義

以主動脈夾層組為狀態(tài)變量，得到sST2的曲線下最大面積為0.788，95%CI(0.694，0.882)，P<0.05，sST2對主動脈夾層有診斷價值，最佳界值為27.84ng/mL(敏感度為0.80,特異性為0.71)。D-二聚體的曲線下最大面積為0.618，95%CI(0.498，0.738)，最佳界值為1.215ng/mL.；D-二聚體與sST2聯(lián)合診斷主動脈夾層，曲線下面積0.216，無診斷價值。見圖1。

圖1 sST2和D-二聚體診斷主動脈夾層的ROC曲線

以主動脈血腫組為狀態(tài)變量，可以看到sST2和D-二聚體曲線下面積分別為0.212、0.382，說明兩者對血腫均無診斷意義，D-二聚體與sST2聯(lián)合檢測曲線下面積0.784，95%CI(0.689，0.879)最佳界值敏感度0.692，特異性為0.80，兩項聯(lián)合對主動脈壁間血腫有一定診斷價值。見圖2。

圖2 sST2和D-二聚體診斷主動脈壁間血腫的ROC曲線

3 討論

IMH由Krukenberg在1920年首次提出，是由主動脈中層滋養(yǎng)血管破裂后動脈斑塊位移所致[5]。IMH是一個潛在的致死性疾病，血腫可以完全吸收，也可以進展為動脈瘤、AD、破裂等，危及患者生命[6]；AD指主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)[7]。

IMH與AD臨床癥狀高度相似，但治療方案差異較大，因此早期鑒別診斷并進行適當?shù)闹委?對改善患者預后,促進早期康復起到極其重要的作用[8]。CT血管造影是區(qū)別、診斷該類疾病的金標準，也是監(jiān)測IMH和AD病情演變的必要條件[9]。但CT血管造影存在諸多客觀條件限制其應用范圍，如檢查費用昂貴、檢查時間長、轉運及檢查風險高、很多基層醫(yī)院尚不能實現(xiàn)24h增強CT等。另外CT血管造影中造影劑的高壓輸入有導致夾層剝離范圍加大甚至是破裂的風險，對IMH和AD患者同樣是一危險因素。部分碘過敏、嚴重腎衰患者同樣難以接受CT血管造影。因此，臨床上急需一種診斷效能較高的檢驗指標，以幫助醫(yī)生對IMH、AD患者進行快速準確的診斷。

D-二聚體在臨床上多用于深靜脈血栓、肺栓塞等血栓性疾病的診斷、療效評估、預后判斷，它是纖維蛋白經(jīng)纖溶酶水解產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，反映機體的纖維蛋白水解功能。Shimony等[10]研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體也可用于AD的診斷、鑒別診斷、預后評估。ST2是IL-1受體家族成員，主要有兩種亞型，分別為跨膜型ST2(ST2L)和可溶性ST2(sST2)[11]。其中sST2可以作為一種與心血管損傷相關的生物標志物，主要由心肌細胞和心肌成纖維細胞、冠脈及大血管內(nèi)皮細胞在損傷和應激反應下產(chǎn)生，在心衰的診斷、預后評估等方面發(fā)揮作用[12]。近年研究發(fā)現(xiàn) sST2在血液中的含量水平可反映心臟的負荷狀況[13]。2017年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會/美國心力衰竭協(xié)會(ACC/AHA/HFSA)更新了HF指南，推薦sST2作為心力衰竭監(jiān)測和預后評估的生物標志物[14]。研究發(fā)現(xiàn)，AD患者sST2蛋白濃度顯著高于肺栓塞及心?；颊遊15]。

本文結果顯示，AD患者血清sST2濃度顯著高于IMH患者，對AD診斷得到sST2的曲線下最大面積為0.772，最佳界值為27.84ng/mL，D-二聚體的曲線下最大面積為0.603，最佳界值為1.215mg/L，兩者聯(lián)合診斷曲線位于下方，不具有診斷意義。sST2對AD具有診斷意義，且對于AD的診斷意義強于D-二聚體；對IMH不具有診斷意義 。D-二聚體對于AD具有診斷意義，但診斷意義不如sST2；對IMH不具有診斷意義。sST2和D-二聚體的聯(lián)合應用對AD無診斷意義，但對IMH具有診斷意義。

本研究具有的一定的局限性：缺乏正常人群的對照；樣本數(shù)量相對較少；樣本采自患者入院24h內(nèi)，缺乏對患者多時間點的連續(xù)檢測，以便尋找最佳的診斷時機和最佳界值；AD患者納入Stanford B型，未包含Stanford A型。

總之，根據(jù)我們的研究結果，可以將sST2在臨床上用于AD的輔助診斷以及AD與IMH的鑒別診斷；可以將sST2和D-二聚體聯(lián)合在臨床上用于IMH的輔助診斷以及IMH與AD的鑒別診斷。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。