雷火灸聯(lián)合瞼板腺按摩治療瞼板腺功能障礙的臨床療效及對(duì)淚液白介素-6水平的影響

錢麗君　應(yīng)文敏　盛麗蘭　周桂貞　魏偉

[關(guān)鍵詞] 雷火灸;瞼板腺按摩;瞼板腺功能障礙;淚液白介素-6

[中圖分類號(hào)] R276.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）23-0137-05

The clinical effect of Leihuo moxibustion combined with meibomian gland massage in the treatment of meibomian gland dysfunction and its effect on the level of interleukin-6 in tears

QIAN Lijun1，2? ?YING Wenmin3? ?SHENG Lilan4? ?ZHOU Guizhen1? ?WEI Wei2

1.Department of Ophthalmology， Jinhua Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province， Jinhua? ?321017， China; 2.Department of Ophthalmology， Jiangsu Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Nanjing? ?210001， China; 3.Department of No.2 Surgery， Jinhua Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province， Jinhua? ?321017， China; 4.Department of Endocrinology and Metabolism， Jinhua Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province， Jinhua? ?321017， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of Leihuo moxibustion combined with meibomian gland massage in the treatment of meibomian gland dysfunction and its influence on the level of interleukin-6 in tears. Methods A total of 60 patients with meibomian gland dysfunction admitted to our hospital from August 2018 to December 2019 were randomly divided into two groups according to statistical software. The experimental group（n=30） received eye Leihuo moxibustion combined with meibomian gland massage. They received eye Leihuo moxibustion first， followed by Meibomian gland massage， twice a week for 3 months. The control group（n=30） received meibomian gland massage combined with 0.1% fluorometholone eye drops. They received meibomian gland massage twice a week， eye drops 4 times a day for 3 months. The tear film break up time（BUT）， ocular surface disorder index（OSDI）， tear interleukin-6， intraocular pressure and clinical efficacy between two groups were observed. Results After treatment， the tear film rupture time in the experimental group （6.63 [5.00， 8.00]， s） and the control group （5.60 [4.00， 7.00]， s） were longer than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The ocular surface disease index score in the experimental group （3.63 [3.00， 5.00]， points） and the control group （4.00 [3.00，4.25]， points） were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （Z=4.790， P=0.000<0.05; Z=4.786， P=0.000<0.05）. The tear IL-6 level after treatment in the experimental group（38.03±12.59） ng/L and the control group（39.02±12.98）ng/L were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. No increase in intraocular pressure was seen. The total clinical curative effect effective rate in the experimental group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Leihuo moxibustion combined with meibomian gland massage can increase tear film rupture time， reduce ocular surface disease index scores， and lower tear interleukin-6 levels， which is worthy of promotion.

[Key words] Leihuo moxibustion; Meibomian gland massage; Meibomian gland dysfunction; Tear interleukin-6

瞼板腺功能障礙（Meibomian gland dysfunction，MGD）是慢性、彌漫性的瞼板腺病變[1]，我國(guó)40歲以上人群多見(jiàn)[2]，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，是蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼的主要原因[3-4]，干眼患者角膜與結(jié)膜中淚液白介素-6（Inter-leukin-6，IL-6）水平升高[5]，而IL-6會(huì)導(dǎo)致疼痛，降低淚膜穩(wěn)定性，影響淚液生成[6]，在MGD的發(fā)生與惡化中起主要作用[7-8]，因此，在治療上可以通過(guò)檢測(cè)淚液白介素-6水平觀察治療效果，目前文獻(xiàn)多圍繞本病引起淚液炎癥因子的改變進(jìn)行研究，對(duì)于治療后影響較少，我科按照MGD治療要求，采用眼部雷火灸聯(lián)合瞼板腺按摩治療MGD，以探討該治療方案對(duì)MGD的治療效果及對(duì)淚液IL-6水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2019年12月我科收治的60例MGD患者為研究對(duì)象，病程0.5～3年，將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30例。兩組患者性別、病程、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究遵守赫爾辛基宣言，并通過(guò)金華市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者均簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者眼部癥狀：眼部干澀、眼痛、眼部燒灼感、眼癢、異物感、搔抓感、視力波動(dòng)、分泌物增多等;②瞼緣形態(tài)改變：瞼緣肥厚;瞼緣毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血;瞼緣過(guò)度角化;瞼緣形態(tài)不規(guī)則;瞼板腺開口高于瞼緣或是狹窄、閉塞;③瞼板腺分泌異常：瞼板腺分泌物表現(xiàn)為混濁、顆粒狀、牙膏狀;④瞼板腺缺失。第②、③項(xiàng)為必備項(xiàng)，任何一項(xiàng)出現(xiàn)即可診斷為瞼板腺功能障礙[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①眼部存在結(jié)膜炎、角膜炎、葡萄膜炎、鞏膜炎、瞼腺炎、瞼板腺囊腫等眼病正在治療者;②眼外傷所致眼瞼結(jié)構(gòu)不完整、眼瞼瘢痕、眼瞼局部畸形者等;③眼部存在占位等器質(zhì)性病變者;④眼部存在外傷、出血、皮膚感染或是皮膚病者;⑤青光眼急性發(fā)作、眼底出血者等;⑥對(duì)雷火灸成分或表面麻醉劑、氟米龍滴眼液等任一成分過(guò)敏者;⑦合并有發(fā)熱、嚴(yán)重心腦血管疾病、傳染性疾病者及孕婦等;⑧具有糖尿病、關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織病史及精神疾病、認(rèn)知障礙者等;⑨目前正在服用非甾體類抗炎藥或激素類藥物者等[9]。

1.2方法

對(duì)照組采用瞼板腺按摩聯(lián)合局部0.1%氟米龍滴眼液[參天制藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180068， 5 mL∶5 mg]點(diǎn)眼，瞼板腺按摩每周進(jìn)行2次，滴眼液每日4次點(diǎn)眼，連續(xù)3個(gè)月，為便于統(tǒng)計(jì)，選擇病情嚴(yán)重眼進(jìn)行記錄。

試驗(yàn)組采用眼部雷火灸聯(lián)合瞼板腺按摩，先行雷火灸（重慶市渝中區(qū)趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所，YZB/渝0095-2013）操作，再行瞼板腺按摩，每周2次，連續(xù)3個(gè)月。（1）眼部雷火灸操作：眼部雷火灸操作方法同參考文獻(xiàn)[10]，采用懸灸法。先進(jìn)行雙眼閉目橫行灸，再進(jìn)行雙眼閉目小回旋灸，灸療完畢后休息3 min。具體操作如下：①患者坐在有靠背的椅子上，頭輕靠椅背，幫助固定，頭不必過(guò)于后仰，以免灰塵掉下接觸顏面部或身體，用治療巾覆蓋患者肩部以保護(hù)患者。操作者一手扶持患者前額，輔助固定患者頭位，以免患者頭部突然晃動(dòng)。②雷火灸條點(diǎn)燃后先在耳前區(qū)進(jìn)行試驗(yàn)性治療，觀察皮膚的即刻反應(yīng)，根據(jù)患者的熱耐受能力調(diào)整灸條與人體距離，確定懸灸操作距離。③囑患者雙眼閉合，從眼內(nèi)眥到眼外眥進(jìn)行來(lái)回橫行懸灸。④雙眼閉合，于眼部順時(shí)針勻速旋轉(zhuǎn)懸灸，速度適中，眼球不動(dòng)。（2）瞼板腺按摩：在結(jié)膜囊內(nèi)滴入鹽酸丙美卡因滴眼液[參天制藥（中國(guó)）有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20090082，15 mL∶75 mg]，共2次，每次1滴，以減少按摩時(shí)的不適。用碘伏清潔眼瞼皮膚。先行下瞼瞼板腺按摩，一手用棉簽輔助翻開下瞼，置于下瞼緣下方，另一手以無(wú)菌玻璃棒自下結(jié)膜穹隆沿瞼板腺走形方向，向瞼緣按摩，以完全擠壓出瞼板腺腺管內(nèi)分泌物為度，下瞼完成后用棉簽拭凈分泌物，囑患者向下視物，雙手拇指壓迫上瞼板，雙手食指置于瞼緣，齊同用力翻轉(zhuǎn)上瞼，一手棉簽輔助壓迫上瞼，置于上瞼緣上方，以免上瞼回落，另一手以同樣手法自沿瞼板腺腺管走形向瞼緣方向按摩瞼板腺，并在眼瞼刷的位置加壓以促進(jìn)瞼脂的排出，用棉簽拭凈分泌物。分別對(duì)雙眼上下瞼的每一根腺管進(jìn)行按摩，以瞼板腺內(nèi)瞼脂完全排出為度。若瞼板腺開口處有脂帽形成，則以1 mL針頭予以挑破。在按摩的同時(shí)觀察擠壓出的分泌物的性質(zhì)和量。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者治療前及治療后3個(gè)月淚膜破裂時(shí)間（Tear break up time，BUT）、眼表疾病指數(shù)量表（Ocular surface disorder index，OSDI）、淚液白介素-6水平變化，藥物不良反應(yīng)，臨床療效等。

1.3.1 淚膜破裂時(shí)間測(cè)定? 將熒光素試紙條用生理鹽水浸潤(rùn)后置于下瞼結(jié)膜穹隆，囑患者眨眼后用秒表計(jì)時(shí)，觀察淚膜破裂時(shí)間，測(cè)量3次，取病情較重眼記錄。

1.3.2 眼表疾病指數(shù)量表? OSDI評(píng)分表包括眼部癥狀、視覺(jué)功能、環(huán)境觸發(fā)因素等三大方面，每個(gè)癥狀按照程度分為5個(gè)等級(jí)：沒(méi)有（0分）、少部分時(shí)間（1分）、一半時(shí)間（2分）、大部分時(shí)間（3分）、全部時(shí)間（4分）。見(jiàn)表2。據(jù)公式計(jì)算 OSDI 得分：OSDI=所有項(xiàng)目總分之和與所回答項(xiàng)目數(shù)的比值乘以25，最后評(píng)分為0～100分[11]。

1.3.3 淚液白介素-6收集與檢測(cè)? 患者取坐位，裂隙燈顯微鏡下用事先滅菌毛細(xì)玻璃管在下眼瞼淚河處，利用虹吸作用收集淚液，用移液槍將毛細(xì)玻璃管中的淚液吹打在200 μL的無(wú)菌EP管里，標(biāo)上記號(hào)，立即保存在-80℃的冰箱里，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)淚液白介素-6水平[12]。

1.3.4藥物不良反應(yīng)? 眼壓異常升高，采用非接觸式眼壓計(jì)（NIDEK NT-510，日本，尼德克）測(cè)量眼壓，測(cè)量3次，取平均值，10～21 mmHg為正常眼壓范圍。

1.3.5療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)定：治愈：治療后臨床癥狀消失，BUT>10 s;好轉(zhuǎn)：治療后臨床癥狀減輕，BUT 較前延長(zhǎng)>2 s;無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善[13]?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者BUT、OSDI比較

兩組治療前BUT、治療前OSDI、治療后OSDI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者BUT較治療前均延長(zhǎng)，試驗(yàn)組BUT較對(duì)照組延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.2兩組患者淚液IL-6水平比較

兩組治療前淚液白介素-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組患者淚液白介素-6水平均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后試驗(yàn)組與對(duì)照組淚液白介素-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.3兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對(duì)照組治療后眼壓為（14.29±2.11）mmHg，試驗(yàn)組治療后眼壓為（14.41±2.17）mmHg，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.298，P=0.768>0.05），未見(jiàn)激素性眼壓升高。

2.4 兩組患者治療后療效比較

試驗(yàn)組總有效率為96.67%，高于對(duì)照組的90.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

MGD可導(dǎo)致患者角膜神經(jīng)密度下降，并與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，出現(xiàn)異物感、疼痛、眼疲勞、畏光等癥狀[14]，而IL-6是眼表炎癥的標(biāo)志性指標(biāo)，能調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，并與疼痛、淚液的穩(wěn)定性及淚液生成等有關(guān)，可以用于反映疾病的嚴(yán)重程度[15]。本研究結(jié)果顯示，瞼板腺功能障礙患者淚液IL-6水平均高于正常水平，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[16]。

在瞼板腺功能障礙患者中，淚膜破裂時(shí)間的縮短比淚液滲透壓的增加更為突出，因此淚膜穩(wěn)定性的檢查更為簡(jiǎn)單而有意義[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后患者淚膜破裂時(shí)間較治療前延長(zhǎng)，且試驗(yàn)組比對(duì)照組淚膜穩(wěn)定性改善更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。眼周存在許多穴位，如睛明、攢竹、太陽(yáng)、球后、承泣穴，睛明穴屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，是多經(jīng)交會(huì)穴，可以梳理手足陽(yáng)經(jīng)多個(gè)經(jīng)脈氣血，幫助以上經(jīng)脈精氣上達(dá)眼內(nèi)，同時(shí)睛明屬于足太陽(yáng)之標(biāo)，為膀胱臟腑之氣匯聚在經(jīng)脈上端之處，經(jīng)氣所出部位，可以散火熱邪氣。太陽(yáng)穴在外眼角和眉梢連線中點(diǎn)向后約一橫指部位，在顳筋膜及顳肌中，有顳淺動(dòng)、靜及上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)和面神經(jīng)分布;球后穴在面部，位于眼輪匝肌中，深部為眼肌，淺層具有眶下神經(jīng)和面神經(jīng)分支等，通過(guò)針刺兩穴可以影響眼部血液微循環(huán)，對(duì)改善患者視網(wǎng)膜血液供應(yīng)、促進(jìn)視網(wǎng)膜細(xì)胞神經(jīng)恢復(fù)具有重要作用。攢竹為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之穴，可以化膀胱經(jīng)濕冷水氣以滋陰清熱，能夠調(diào)節(jié)局部氣血運(yùn)行，通經(jīng)絡(luò)明目，對(duì)眼周穴位的雷火灸治療可以改善淚膜的穩(wěn)定性，從而促進(jìn)淚液分泌[18]。

MGD患者腺體分泌速率增加，腺管內(nèi)壓力增高，因此需要通過(guò)施加外力加速分泌物的排出[19]，通過(guò)對(duì)瞼板腺腺管的疏通可以改善瞼板腺的分泌功能，改善癥狀[20-21]，祖國(guó)醫(yī)學(xué)按摩療法通過(guò)動(dòng)作“摸、接、端、提、按、摩、拿”八大法以治療疾病，能夠促進(jìn)循環(huán)，而瞼板腺按摩是用棉簽或玻璃棒、鑷子等夾持內(nèi)外瞼緣，向上擠壓使瞼板腺堵塞物排出的一種手法，兩者具有相似手法，通過(guò)按摩能夠疏通瞼板腺開口，促進(jìn)瞼脂的排出[22-23]，瞼板腺按摩在眼部具有擠、推的作用，能夠?qū)⑸畈坎€板腺管內(nèi)的瞼脂通過(guò)機(jī)械力使其排出[24]。

MGD患者常有眼部蠕形螨感染[25]，治療蠕形螨推薦眼局部熱療及瞼板腺按摩[26]，雷火灸是臨床常用的技術(shù)[27]，眼局部雷火灸治療不僅能夠在短時(shí)間內(nèi)提高眼瞼周圍溫度，且熱度持久，促進(jìn)淚液分泌，提高淚膜穩(wěn)定性[28]。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)每周2次的雷火灸聯(lián)合瞼板腺按摩，對(duì)于瞼板腺功能障礙患者能夠改善淚膜穩(wěn)定性和眼部癥狀，降低眼表疾病指數(shù)，并與使用激素組聯(lián)合瞼板腺按摩效果相當(dāng)，同時(shí)，在改善眼表疾病指數(shù)評(píng)分方面，分值改善幅度更大，考慮與中醫(yī)治療帶給患者的情志治療有關(guān)。情志致病是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的特色之一，MGD患者的眼部疼痛、異物感、視覺(jué)紊亂等癥狀，常常引起患者的抑郁[29]，而這一負(fù)面情緒會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫炎癥因子增加[30]。有研究發(fā)現(xiàn)，雷火灸能夠降低患者焦慮、抑郁水平[31]，專家建議將干眼作為慢性病進(jìn)行管理[32]，因此在對(duì)這類引起眼表慢性疾病的治療過(guò)程中，需要告知患者中本病治療特點(diǎn)，需要時(shí)刻關(guān)注患者的心理，做好溝通，及時(shí)疏導(dǎo)情緒。

綜上所述，對(duì)MGD患者的治療中，采用雷火灸聯(lián)合瞼板腺按摩能夠增加淚膜穩(wěn)定性，改善眼部癥狀，下調(diào)淚液白介素-6水平，并能發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)在干眼治療中的作用。

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（收稿日期：2020-12-01）