論醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的風險和防范

蔡宇 王碩

（錦州市醫(yī)療保障服務中心，遼寧 錦州 121000）

隨著國家醫(yī)保制度的貫徹落實，醫(yī)療保險區(qū)域不斷擴大，對醫(yī)?；鸬墓芾硪蟛粩嗵岣?，但影響我國醫(yī)?；鸬娘L險因素很多，在管理中，必須對影響醫(yī)療保險基金風險的相關因素進行全面研究和分析，以便實現有效的醫(yī)療保險基金風險管理控制。

醫(yī)保統(tǒng)籌基金是指統(tǒng)籌地區(qū)所有用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費。統(tǒng)籌基金屬于全體參保人員，由醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一管理、使用。主要用于支付參保職工發(fā)生的醫(yī)藥費、手術費、護理費等。醫(yī)保統(tǒng)籌基金實行專項儲存、專款專用，任何單位和個人都不得挪用。醫(yī)保統(tǒng)籌基金是保證基本醫(yī)療保險制度正常運轉的首要條件，一旦出現嚴重超支，醫(yī)療保險制度的保障功能就會隨之削弱甚至崩潰，從而影響社會的穩(wěn)定性。統(tǒng)籌基金在運行的過程中面臨著種種風險，是客觀存在、不容回避的事實，因此，認真研究與探討醫(yī)保基金運行當中存在的各種風險以及規(guī)避和預防這些風險，具有十分重要的意義。

一、風險的形成

醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金風險的形成大致可分為整體社會因素和局部社會因素。

整體社會因素主要包括：一是我國醫(yī)療保險制度自身特點所致。我國現有的醫(yī)療保險制度是由以前的公費醫(yī)療逐步轉變而來?，F階段，醫(yī)療保險的支付是由參保人、醫(yī)療機構和醫(yī)保經辦機構三個方面來完成的，這就為統(tǒng)籌基金正常、準確地支付醫(yī)藥費用造成了很大困難。二是定點醫(yī)療機構把獲取經濟利益作為一個重要的追求目標，甚至有的為了獲取最大經濟利益而采取種種手段進行騙保。三是隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的加強，人口老齡化問題突出，這部分人群的醫(yī)療消費需要勢必會造成醫(yī)療費用的大幅增長。

局部社會因素包括，一是基金的收繳受經濟形勢的影響較大。在現有市場經濟條件及社會環(huán)境下，在經濟基礎相對比較落后的地區(qū)，部分單位在規(guī)定的時期內不能按時足額地繳納醫(yī)療保險，這就會造成統(tǒng)籌基金的大幅減少。二是隨著醫(yī)療科技水平的發(fā)展，新醫(yī)藥設備不斷投入臨床應用，就診人員的心理使然，都希望能使用最新最好的醫(yī)藥設備，從而造成人均醫(yī)療費用的大幅增加，這相應地也會增加統(tǒng)籌基金的開支。

二、基金的籌集與支出

籌集與支出是保證基金安全正常運行的兩個關鍵，籌集是醫(yī)療保障系統(tǒng)運行的基礎，只有按時足額的籌措到資金，才能保障系統(tǒng)正常運營，而資金籌集的比例是以當地的生活與醫(yī)療消費水平為基礎的，還要考慮以后的發(fā)展趨勢，因此，在確定統(tǒng)籌水平時，必須經過縝密的調查分析，做到準確適度，如不能正確地預測未來的醫(yī)療費走勢，籌資水平低于預定的醫(yī)療消費水平，基金運行就有可能出現風險?；鸬闹Ц斗绞酱篌w分為三種：一是患者看病時直接付費與醫(yī)院，然后由患者與醫(yī)保機構結算；二是患者看病時不直接付費，由醫(yī)院與醫(yī)保機構相互結算；三是醫(yī)保機構與醫(yī)院采用定額預算管理，醫(yī)保機構逐月撥付醫(yī)療費用，年終總結算。

三、風險的防范

一是要加大收繳力度、確?；鹗绽U率。要保證統(tǒng)籌基金的正常運行，就必須要保證較高的基金收繳率，特別要注意防范惡意拖欠的問題。二是建立完善基本醫(yī)療保險預算制度和基金預警系統(tǒng)。在統(tǒng)籌年度開始之前，必須對該統(tǒng)籌年度的醫(yī)保金收支總額特別是統(tǒng)籌基金部分的收支情況進行總體預算。基金預警系統(tǒng)是指通過管理信息系統(tǒng)，為各種基金設置相應的警戒線，從而預先警示基金系統(tǒng)在運行當中可能存在的風險。三是要結合實際，確定合適的支付比例。因各地的收入水平、醫(yī)療消費水平等差異較大，在支付比例以及支付方式上必須堅持實事求是，因地制宜，具體問題具體分析的原則，決不能完全照搬大中城市、改革試點已有的套路。四是要建立統(tǒng)籌基金支付調節(jié)與平衡機制。從目前各地的實踐情況來看，統(tǒng)籌基金支付主要是用于醫(yī)保病人住院費用和特殊門診的費用。通常住院費用都是按一定比例分段支付，而特殊門診如何支付各地做法不盡相同，這也正是建立調節(jié)機制的重要部位。

四、化解風險

對統(tǒng)籌基金的風險要做到未雨綢繆、防患未然，認真研究和探索化解風險的措施和辦法，才能保證醫(yī)保制度的正常運行?；怙L險的措施通常有以下幾點：一要搶占先機，爭取將風險化解在萌芽狀態(tài)。統(tǒng)籌基金的風險，通常是指統(tǒng)籌基金的支付額超過了籌資額，這種超支現象往往是逐漸產生的，可以通過月統(tǒng)計報表反映出來。二要適時適當調整有關比例標準。當超支數額巨大，超支費用又在正常合理的開支范圍內，并非違規(guī)或過度醫(yī)療消費所致，在這種情況下，可以考慮適當提高收繳比例，以此增加統(tǒng)籌基金的總量，提高基金的支付能力。如果前述措施仍不能化解風險，則需要提高基金支付的起付標準或降低基金的支付比例，適度降低總體醫(yī)療消費水平，從而化解統(tǒng)籌基金超支的風險。三是要建立資金預留制度及爭取更多的政府資金投入，以達到分擔風險的目的。資金預留制度就是從各定點醫(yī)療機構的結算額中提留出一定比例的資金，用以約束醫(yī)療機構的違規(guī)行為。在經濟水平較發(fā)達，財力較充足的地區(qū)，可以申請政府加大對社會保障的投入，為各參保人員提供更完善的社會保障服務。